Última actualización web: 02/04/2020

Estadios y procesos de cambio en drogodependientes

Artículo | Adicciones | 26/02/2001

  • Autor(es): P. Santos Díez*, R. Forcada Chapa**, M. R. Fons Brines***, G. González Martínez**** y C. Zamorano García*****.
RESUMEN

Introducción

En la práctica clínica con drogodependientes, se observa cómo la motivación al cambio es un importante factor previo al tratamiento que va a influir en los resultados del mismo. En un alto porcentaje de casos, los pacientes acuden a tratamiento presionados por aspectos externos (familia, trabajo, problemas judiciales...) y con escasa concienciación sobre su trastorno. Si bien es una variable dependiente del sujeto, la intervención psicológica puede favorecer la ambivalencia en primer lugar, para en un segundo paso resolverla hacia la actuación.

El modelo transteórico de cambio se está consolidando en la actualidad como el más adecuado y comprensible para explicar el proceso de cambio de una conducta adictiva.

Prochaska y DiClemente1 proponen un modelo descriptivo que delimita los elementos básicos que se suceden en el proceso de cambio intencional de una conducta adictiva. Se trata de un modelo transteórico desarrollado a partir de un análisis sistemático de las teorías e investigaciones en psicoterapia y de trabajos exploratorios de sus autores en relación con dicho proceso de cambio.

El resultado es un modelo tridimensional que proporciona una concepción global, y al mismo tiempo diferenciada, del cambio en el campo de las conductas adictivas, integrando estadios, procesos y niveles de cambio2.

Los estadios de cambio representan la dimensión temporal o evolutiva; es decir, permiten identificar cuándo ocurren determinados cambios. Los <B>estadios de cambio</B> son los siguientes:

Precontemplación. En este estadio los individuos no piensan seriamente en cambiar; no creen tener problemas en relación con el consumo y no consideran la posibilidad de acudir a tratamiento.

Contemplación. En este estadio los sujetos tienen un mayor grado de conciencia del problema, han considerado la posibilidad de cambiar, y de hecho piensan seriamente en el cambio a lo largo de los próximos seis meses. Es un periodo de ambivalencia en el que coexisten sentimientos contradictorios sobre continuar con la adicción o dejarla.

Preparación. Esta situación representa tanto la determinación de iniciar un tratamiento como la preparación para llevarla a cabo, por lo que se presupone que el individuo realizará un intento responsable por cambiar en un futuro inmediato. Es la etapa en la que el sujeto toma la decisión y se compromete a abandonar su conducta adictiva.

Actuación. En este momento se produce una modificación de la conducta problema que se va a manifestar principalmente por la abstinencia.

Mantenimiento. Este estadio se caracteriza por la permanencia de la abstinencia así como por su generalización a otras drogas y la consolidación de un nuevo estilo de vida.

Recaída. Viene determinada por la ineficacia de las estrategias de cambio utilizadas por el individuo para mantener la estabilidad de los estadios de actuación o mantenimiento. Consiste en volver a ubicarse en estadios previos, frecuentemente en el de contemplación o en el de preparación, aunque en el peor de los casos el individuo puede estar de nuevo en el estadio de precontemplación.

Finalización. Cuando se consigue estabilizar los cambios conductuales más allá de la fase de mantenimiento se especula sobre un posible estadio de finalización, definido como la no-existencia de tentaciones a través de todas las situaciones riesgo. Es decir, la extinción absoluta de la conducta adictiva sin la necesidad de la utilización de procesos de cambio para el mantenimiento de los nuevos patrones de comportamiento.

Los diez procesos de cambio que identifican los autores permiten comprender cómo sucede el cambio intencional, dado que se corresponden con actividades que, bien encubiertas, bien manifiestas, lleva a cabo el individuo para modificar intencionalmente su hábito adictivo3 (ver cuadro I). Son los siguientes:

1.- Aumento de la concienciación. Consiste en un incremento del procesamiento de información sobre la problemática asociada al consumo.

2.- Autorreevaluación. Es la valoración afectiva y cognitiva del impacto de la conducta adictiva sobre los valores y manera de ser de uno mismo, así como el reconocimiento de la mejoría significativa que representaría para su vida el abandono de la conducta adictiva.

3.- Reevaluación ambiental. Consiste en una valoración del estado actual de las relaciones interpersonales y en un reconocimiento de las consecuencias positivas que produciría el cese de la conducta adictiva respecto a dichas relaciones interpersonales, familiares y de amistad.

4.- Relieve dramático. Es la experimentación y expresión de reacciones emocionales elicitadas por la observación y/o advertencias respecto a los aspectos negativos asociados a la conducta adictiva.

5.- Autoliberación. Representa un compromiso personal; un aumento de la capacidad del sujeto para decidir y elegir. Requiere la creencia de que uno puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta adictiva, ya que se poseen o se pueden desarrollar las habilidades necesarias para efectuar un cambio exitoso.

6.- Liberación social. Representa un aumento en la capacidad del sujeto para decidir y escoger, propiciado por una toma de conciencia tanto de la representación social de la conducta adictiva como de la voluntad social de combatirla mediante el incremento del repertorio personal de alternativas adaptativas.

7.- Manejo de contingencias. Es una estrategia conductual que incrementa la probabilidad de que determinada conducta relativa al cambio ocurra. Consiste en el auto y/o hetero-refuerzo de dicha conducta.

8.- Relaciones de ayuda. Representa la existencia y utilización del apoyo social (familia, amistades, etc.) que pueda facilitar el proceso de cambio de la conducta adictiva.

9.- Contracondicionamiento. Estrategia cognitivo-conductual cuyo objetivo es modificar la respuesta (cognitiva, fisiológica y/o motora) elicitada por estímulos condicionados a la conducta adictiva u otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarrollando para ello conductas alternativas.

10.- Control de estímulos. Consiste básicamente en evitar la exposición a situaciones de alto riesgo para el consumo.

Determinados procesos de cambio son enfatizados durante determinados estadios de cambio.

Foto parrafo

En el estadio de precontemplación los sujetos utilizan menos procesos de cambio que en los otros estadios. En el estadio de contemplación los procesos de cambio que más se enfatizan son: aumento de la concienciación, relieve dramático y reevaluación ambiental. La autoreevaluación se muestra como el puente entre la contemplación y la preparación; y la autoliberación es el enlace entre este último estadio y el de acción. Finalmente, las relaciones de ayuda, manejo de contingencias, control de estímulos y contracondicionamiento forman el vínculo entre el estadio de acción y el de mantenimiento al ser enfatizados en ambos; lo cual es compatible con la concepción de que este último estadio es un estadio de cambio activo.

Los cinco niveles de cambio se presentan como una organización jerárquica en la que se interrelacionan los procesos psicológicos susceptibles de ser tratados. Es decir, se refieren a qué es necesario cambiar para abandonar la conducta adictiva. Estos niveles son:

- Síntoma/situación
- Cogniciones desadaptativas
- Conflictos actuales interpersonales
- Conflictos de familia/sitemas
- Conflictos intrapersonales


Bajo una concepción tridimensional, los estadios, procesos y niveles de cambio permiten identificar el cuándo, el cómo y el qué del proceso de cambio de las conductas adictivas.

Tal como describen Prochaska y DiClemente, el individuo que entra en el estadio de actuación no suele avanzar de modo lineal, pues la mayoría de sujetos que empiezan a modificar la adicción no mantienen sus logros en el primer intento. Sin embargo tampoco regresan completamente al lugar donde comenzaron, sino que la recaída y el reciclaje a través de los estadios es bastante frecuente. Gran parte de los sujetos se reciclan a partir de los primeros estadios y se preparan para una actuación posterior.

En la práctica clínica observamos cómo un porcentaje de sujetos acuden a tratamiento presionados por aspectos externos (familia, trabajo, problemas judiciales...) y con escasa concienciación sobre su trastorno. Sin embargo, la mayoría de programas que se ofertan están orientados a la acción. Según Prochaska y col.4 las terapias orientadas a la acción pueden ser bastante efectivas con individuos que se encuentran en el estadio de preparación o actuación pero estos mismos programas pueden ser ineficaces o insuficientes con sujetos en el estadio de precontemplación y contemplación.

Un estudio realizado en España con adictos a opiáceos señala que alrededor del 60% de los sujetos que acuden en demanda de tratamiento se ubican en el estadio de contemplación5. Otros estudios, también en nuestro medio, encuentran alrededor del 50% de la muestra estudiada en contemplación, tanto en alcohólicos6 como en cocainómanos7; también el 54.4% de los jugadores patológicos que demandaban tratamiento en centros ambulatorios se ubicaban en el estadio de contemplación8. Por último, Otros trabajos llevados a cabo con fumadores indican que entre el 10 % y el 15 % de los fumadores están preparados para la acción (preparación), entre el 30 % y el 40 % están en el estadio de contemplación y entre el 15 % y el 60 % en el de precontemplación4.

La finalidad del presente estudio radica en aportar conocimientos relativos a los estadios de cambio en población drogodependiente española al inicio de tratamiento, así como ofrecer información de valor heurístico para futuras investigaciones.

De forma tal que se proponen como objetivos:

1º) Estudiar los estadios de cambio en una muestra de sujetos que presenta dependencia de diferentes sustancias.
2º) Estudiar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre cada una de las adicciones y el estadio de cambio que presentan los sujetos al inicio de tratamiento.
3º) Estudiar los procesos de cambio en aquellos sujetos de la muestra dependientes a opiáceos (submuestra de dependientes a opiáceos).

Material y método

La muestra está compuesta por 163 sujetos (23 mujeres y 140 varones): 42 presentan dependencia de opiáceos, 75 de alcohol y 46 de cocaína (DSM-IV), que demandaron tratamiento desde Enero de 1999 hasta Octubre de 2000 en la Unidad de Conductas Adictivas (U.C.A.) del Área de Salud nº 13 de Xàtiva (Valencia) y que cumplimentaron voluntariamente los instrumentos de evaluación. La Unidad de Conductas Adictivas es un recurso ambulatorio para el tratamiento de los trastornos adictivos incluido dentro del Sistema Público de Salud como una Unidad de Apoyo de la Atención Primaria de Salud.

El estadio de cambio fue evaluado por el psicólogo de la U.C.A. al inicio de tratamiento. Los procesos de cambio fueron medidos, en los sujetos adictos a opiáceos, mediante la administración del Inventario de Procesos de Cambio (IPC-AH) en las dos primeras semanas de tratamiento. Este cuestionario ha sido validado en una muestra española de adictos a opiáceos9 y presenta un coeficiente de fiabilidad alfa 0.87.

Figura 1: Estadios de cambio.

A partir del análisis de las variables socio-demográficas y toxicológicas de los sujetos que componen la muestra se puede configurar un "perfil de paciente" varón (85.9%), de 32 años de edad, soltero (50.9%) y viviendo con su familia de origen (50.6%); con un nivel de formación de enseñanza básica y cultura general (56.1%); trabaja como obrero no cualificado (42.6%) y se encuentra en situación activa (58%). No presenta problemas judiciales (48.1%).

Cuando acude por primera vez a solicitar tratamiento lo hace solo (29.6%), por iniciativa propia (40.5%), sin haber realizado tratamientos previos (55.9%) y sin abstinencia superior a un mes (38.1%). El 46% demanda tratamiento por su dependencia a alcohol, seguido de cocaína (28.2%) y heroína (25.8%). El consumo de la sustancia principal va acompañado por consumo de otras sustancias (56.2%). No tiene antecedentes personales (64.9%) ni familiares (71.6%) de otras conductas adictivas, ni de trastornos psicopatológicos personales (68.9%) o familiares (75.5%).

En relación con el primer objetivo del presente estudio, los resultados muestran la predominancia (40.5%) del estadio de preparación al cambio (ver figura 1).

En relación con el segundo objetivo, el cruce de la variable "estadios" con tipo de "sustancia" (heroína, alcohol, cocaína) ofrece diferencias estadísticamente significativas (p=0.00096), de modo que los sujetos adictos a alcohol tienen mayor probabilidad de ubicarse en el estadio de actuación (al inicio de tratamiento), mientras que los sujetos con adicción a heroína o cocaína tienen mayor probabilidad de ubicarse en preparación al cambio (ver figura 2).

Estadio de cambio vs. conducta adictiva.

En relación con los procesos de cambio evaluados en la submuestra de dependientes a opiáceos y que configura el tercero de los objetivos de estudio, la mayor puntuación la obtiene la "reevaluación ambiental" (9.28), seguida de "autoreevaluación" (8.35) y "autoliberación" (8.27). La puntuación máxima que se puede obtener en cada escala es 12. El proceso de cambio que obtiene puntuación más baja es "control de estímulos".

Figura 3: Procesos de cambio.

Conclusiones

Una primera aproximación a los resultados obtenidos permite considerar el estadio de preparación como el característico de las personas que inician tratamiento ambulatorio por su dependencia (ver figura 1).

Frecuentemente, encontramos casos en los que un drogodependiente inicia tratamiento, pero todavía no ha abandonado el consumo. Podría pensarse que el hecho de acudir a la Unidad de Conductas Adictivas le sitúa sistemáticamente en el estadio de actuación, ya que efectivamente está "actuando" en relación con su conducta problema. Sin embargo, el estadio de actuación conlleva necesariamente la abstinencia, lo cual explica que gran parte de la muestra objeto de estudio (40.5%) se ubique en el estadio de preparación. En estos sujetos, el objetivo psicoterapéutico debería centrarse en ayudarles a progresar hacia el estadio de actuación mediante intervenciones dirigidas a fortalecer el compromiso con el cambio, a practicar estrategias de solución de problemas anticipando las barreras o dificultades ante dicho cambio y a establecer el plan de acción.

A diferencia de otros estudios4,5,6,7,8 que ubican el porcentaje más alto de sujetos en el estadio de contemplación, en el presente trabajo, la mayor parte de la submuestra de sujetos con dependencia de opiáceos se encuentra en el estadio de preparación. Consideramos que estas diferencias pueden ser debidas al diferente tamaño de la muestra y a variables sociodemográficas y toxicológicas. Nuevas investigaciones son necesarias para delimitar de forma más clara esta cuestión.

Con relación al segundo objetivo, los resultados muestran cómo los sujetos dependientes de alcohol se ubican principalmente en el estadio de actuación, con una diferencia estadísticamente significativa de los sujetos dependientes de heroína y cocaína, quienes se ubican mayormente en preparación. Estos resultados indican que un alto porcentaje de alcohólicos acude en demanda de tratamiento abstinentes, lo cual no sucede con los adictos a heroína y cocaína.

En cuanto al tercer objetivo planteado en la presente investigación, a saber, conocer los procesos de cambio en la submuestra de sujetos dependientes a opiáceos, el análisis de los resultados indica que la mayor parte de los pacientes valoran el estado actual de sus relaciones interpersonales y reconocen las consecuencias positivas que produciría el cese de la conducta adictiva respecto a dichas relaciones interpersonales, familiares y de amistad (reevalución ambiental). Además, presenta una alta valoración afectiva y cognitiva del impacto de la conducta adictiva sobre sus valores y su manera de ser, así como reconocimiento de la mejoría significativa que representaría para su vida el abandono de la conducta adictiva (Autorreevalución). En tercer lugar, la mayoría de ellos presenta un alto compromiso personal, un aumento de su capacidad para decidir y elegir y la creencia de que uno mismo puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta adictiva ya que se poseen o se pueden adquirir o desarrollar las habilidades necesarias para cambiar (autoliberación). Por el contrario, los sujetos obtienen la puntuación media más baja en el proceso Control de estímulos, puesto que no evitan la exposición a situaciones de alto riesgo para el consumo.

Estos resultados parecen ratificar la hipótesis de Prochaska y DiClemente de que determinados procesos de cambio son enfatizados en determinados estadios de cambio, puesto que tanto autoreevaluación (puente entre la contemplación y la preparación) como autoliberación (enlace entre este último estadio y el de acción) son dos de los tres procesos más enfatizados. No obstante, en el presente estudio el proceso más enfatizado es reevaluación ambiental que según el modelo transteórico debería situarse en el estadio de contemplación, por lo que sugerimos futuras investigaciones aumentando la muestra objeto de estudio. Una hipótesis explicativa podría ser que aunque los sujetos se ubiquen en el estadio de preparación o actuación continúen enfatizando procesos de estadios previos.

Aconsejamos la idoneidad de una intervención psicológica diferenciada al inicio de tratamiento, empleando como criterio de dicha diferenciación el estadio de cambio en el que se ubica el sujeto: técnicas motivacionales10 para sujetos en precontemplación, contemplación y preparación; y técnicas de orientación cognitivo-comportamental en los sujetos ubicados en los estadios de actuación o mantenimiento.

Agradecimientos

Este trabajo ha sido realizado gracias a la beca concedida por el Instituto de Investigación de Drogodependencias (INID). Universidad Miguel Hernández.

Referencias bibliográficas

1. Prochaska, J.O. y DiClemente, C.C. (1982): Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276-288.

2. Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. y Norcross, J.C. (1992): In search of how people change. Applications to addictive behaviors. American Psychologist, 47, 1102-1114.

3. Tejero, A. y Trujols, J. (1994): El modelo transteórico de Prochaska y DiClemente: Un modelo dinámico de cambio en el ámbito de las conductas adictivas. En Graña, J.L. Conductas adictivas. Teoría, evaluación y tratamiento. Ed. Debate.

4. Prochaska, J.O.; Velicer, W.F.; DiClemente, C.; Guadagnoli, E y Rossi, J.S. (1991): Patterns of change: Dynamic Typology applied to the smoking cessation. Multivariate Behavioral Research, 26, 83-107.

5. Albiach, C.; Llinares, M.C.; Palau, C. y Santos, P. (2000): Adherencia en heroinómanos: la potencia predictiva de los estadios de cambio evaluados durante la admisión al tratamiento. Adicciones, vol. 12, nº 2, pags. 225-234.

6. Llinares, C.; Santos, P.; Albiach, C; Palau, C. (1999): La adherencia al tratamiento en una muestra de 172 alcohólicos: seguimiento durante un año y variables predictoras. Libro de Comunicaciones del VI Encuentro Nacional sobre drogodependencias y su enfoque comunitario. Pag. 193 - 206. Ed. Centro Provincial de Drogodependencias de Cádiz; D.P.C.; J.A.; P.N.D.; F.A.D. y F.A.A.D.

7. Santos, P.; Llinares, C; Palau, C.; Albiach, C. (1998): Adherencia al tratamiento en una muestra de adictos a cocaína: Posibles variables predictoras. Libro de Comunicaciones del V Encuentro Nacional sobre drogodependencias y su enfoque comunitario. Pag. 171 - 172. Ed. Centro Provincial de Drogodependencias de Cádiz; D.P.C.; J.A.; P.N.D. y F.A.D.

8. Camacho, I.; Llinares, M.C.; Santos, P. y Palau, C. (1999): Perfil psicosocial del jugador patológico que demanda tratamiento en UCAs de la Comunidad Valenciana: estudio muticéntrico. Poster VII Congreso Nacional de la Sopciedad Española de Toxicomanías. Resumen en la revista Trastornos Adictivos. Vol 1, nº 3-4.

9. Trujols, J.; Tejero, A. y Casas, M. (1997): Estructura factorial, consistencia interna y eficacia discriminativa del inventario de procesos de cambio para adictos a la heroína. Adicciones, v. 9; n. 3; p. 331-345.

10. Miller, W.R. y Rollnick, S. (1999): La entrevista motivacional. Ed. Paidós.



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Etiquetas: Modelo Transteórico, estadios de cambio, procesos de cambio, drogodependencias.

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