Abordaje desde una perspectiva analítico funcional a un caso de encopresis retentiva secundaria.

Abordaje desde una perspectiva analítico funcional a un caso de encopresis retentiva secundaria.

Diego Padilla Torres.

Hospital Universitario Vall de Hebrón. Barcelona.

Resumen

Este estudio versa sobre el estudio de un caso (1) de encopresis retentiva secundaria (2) en un niño de 9 años. Se realiza entrevistas individuales con los padres y con el niño de forma aislada, en la que se administran entrevistas semiestructuradas y autorregistros de la conducta problema. El tratamiento se lleva fuera del contexto clínico y se realizan 5 sesiones clínicas en las que se evalúa y se va ajustando las premisas del abordaje terapéutico. Los objetivos terapéuticos consisten en eliminar la ocurrencia de episodios de encopresis en contextos inadecuados así como reducir la ansiedad provocada por dichos episodios así como informar sobre este tipo de cuadro y corregir las creencias inadecuadas que el niño se va formando sobre sí mismo. Tras la quinta sesión existe una reducción de la frecuencia de los episodios encopréticos así como una disminución de los niveles de ansiedad producidos por el bajo control de los esfínteres.

Identificación del paciente

Se trata de un varón de 9 años de edad, hijo único de padres separados. Reside en la ciudad de Barcelona en un barrio de nivel económico y cultural medio alto. Los padres están separados desde el nacimiento de J. A (nombre a partir del cual se identificará en adelante) no viviendo en ningún momento con los padres juntos. Ahora vive con la madre que comparte la tutela con el padre que cumple su régimen de visitas adecuadamente. Los dos padres están preocupados por los comportamientos desadaptativos de J. A ya que hace un año que presenta este tipo de conductas.

Análisis del motivo de consulta

La primera entrevista se lleva a cabo con el padre. En ésta se recoge que J. A lleva un año manchando los calzoncillos y que no puede aguantarse las ganas de hacer caca en clase. En la hora del recreo no le da casi tiempo de ir al servicio y siempre se mancha la ropa mientras juega con los compañeros. Esto le ha provocado la repulsa y crítica por parte de los compañeros, aspecto que han intentado solucionar llevando al colegio una muda de ropa y toallitas higiénicas para la limpieza del J. A en el caso de que ocurra el accidente temido. J. A lleva un año repitiendo casi todos los días el episodio encoprético en el colegio. Los padres están preocupados por que tras hablar con el problema con su hijo no han conseguido nada, y ahora están comenzado agravarse sus temores ya que en casa del padre se han repetido alguna vez estos accidentes. Debido a las características del caso en un función de las normas establecidas por Buela-Casal y Sierra (3) se hace necesaria un análisis de la demanda llevada a cabo y para ello se van a seguir las directrices establecidas por Martin y Pear (4).

Puesto que los padres están separados una de las preguntas que lleva implícito el proceso de evaluación es la necesidad que los padres tienen sobre el control de la conducta de su hijo ya que la intervención psicológica puede ser muchas veces utilizada como argumento legal para conseguir la custodia total por alguno de los padres. Ya que la relación de los padres es bidireccional, fluida y sin obstáculos se descarta este motivo como causa del abordaje psicológico del comportamiento inadaptado de control esfinteriano de J. A.  

El abordaje de la problemática que presenta J. A es muy relevante para su ajuste social, académico y emocional. El curso de la conducta problema lleva presentándose un año y aunque el rendimiento académico no se ha visto alterado hasta ahora, en las entrevistas con J. A describe que se siente raro y preocupado por no poder controlar sus heces, cree que puede estar volviéndose extraño y que no es como los demás niños. Desde este prisma se cree adecuada la intervención ya que traería consecuencias positivas tanto para J. A como para sus padres. Del mismo modo el control de este tipo de problemática traería consigo, también la mejora de otras conductas.  

Se han excluido la posibilidad de otros factores médicos que puedan estar explicando el cuadro por lo que el abordaje puede ser completamente psicológico así como la persona que lo aplica puede llevarlo a cabo ya que se encuentra en periodo de formación de psicología clínica y debido a su formación teórica y práctica se encuentra con las estrategias necesarias para llevarlo a cabo y cuenta con supervisión clínica.  

La conducta problema es observable y puede ser medida y registrada tanto por la persona que presenta el problema, como por el contexto familiar que está motivado por el cambio de dicho comportamiento alterado.  

Con respecto al tratamiento existe apoyo tanto por parte de J. A como por parte de la familia así que existe posibilidad de llevar a cabo un entrenamiento conductual a los dos padres así como explicar y llevar a cabo la aplicación de la intervención a J. A. Los padres afirman que el colegio en caso de necesidad también puede colaborar ya que están muy sensibilizados con la el bienestar de sus alumnos.  

Esta motivación de los padres y de J. A va a posibilitar el éxito terapéutico así como poder establecer las contingencias necesarias para que el comportamiento infantil sea reforzado y mantenido de forma natural una vez concluida la terapia.

La encopresis retentiva comenzó hace un año y sólo se producía en el contexto escolar. Se produce de forma discontinua ya que los fines de semana suele remitir. El primer accidente coincidió con varios episodios de acoso escolar por parte de los compañeros. Varios alumnos de cursos escolares posteriores acudían a los baños a agredir a compañeros de menor edad. En varias ocasiones J. A se encontraba en el baño respondiendo a las sensaciones de llenado del esfínter rectal, mientras que estos compañeros abrían y cerraban la puerta, chillaban y los levantaban del w. c para que se hicieran “caca” encima. Los baños no tenían cerrojos en las puertas así como la parte inferior de la puerta estaba ausente por motivos de control de la escuela. Los padres de J. A y de los demás niños ponen en aviso de esta problemática al colegio, lo que hace que el colegio aumente la vigilancia en los baños a la hora del recreo. Desde este momento no han existido más situaciones como ésta.  

Justo en ese momento en el que comienza la conducta problemática la madre de J. A está poniendo en venta el piso tras la decisión meditada de cambiar de domicilio a otro, de una población cercana para reducir gastos económicos. Todo esto se suma a la preocupación que presenta J. A de cambiar de amigos y de barrio, no obstante se muestra alegra por esta circunstancia ya que así podrá cambiar de colegio en el que no haya agresores y los baños estén acondicionados para poder ir al servicio de forma adecuada.  

También en este momento J. A ha cambiado de cuidadora por las mañanas y sus hábitos de comienzo de la mañana han cambiado, por lo que lleva un año en el que no desayuna en casa y no tiene un hábito de ir al servicio por las mañanas.  

Con respecto al abordaje familiar de las conductas problemáticas se presentan con gran rigidez de criterios en el caso del padre y una forma de abordar la problemática más laxa en el caso de la madre. El padre aborda el problema de J. A inculcando la forma en que tiene que ir al servicio y las circunstancias en las que el servicio tiene que estar, con criterios de limpieza, higiene, etc, así como le indica que lo mejor es que intente ir al servicio después de desayunar, en el cuarto del baño de la cafetería en la que suelen ir a desayunar una vez que los dos han visto que la limpiadora ha salido de limpiar los baños.  

Se aprecia que en este último año ha habido cambios contextuales que ha podido estar afectando a los hábitos adquiridos que J. A ya tenía así como el abordaje familiar con respecto a las conductas perturbadas parece que está manteniendo el problema.  

Análisis y descripción de la conducta problema 

A la hora de llevar a cabo una definición operativa de las conductas problema se va a elegir como modelo de abordaje analítico funcional creado por Luciano (5).  

A) Exploración de la conducta problema

(1) Eslabones que preceden la conducta

a. Asistencia a clase con compañeros agresores.

b. recuerdo del contexto en el que se produce la agresión.

c. Baños sin las condiciones necesarias para llevar a cabo un episodio de defecación adecuado.

d. Necesidad de un contexto de higiene para poder llevar a cabo la conducta de defecación.  

(2) Condiciones en las que….

a. Contextos y condiciones biológicas: Llenado fecal.  

b. Condiciones motivacionales especificas y generales: ausencia de que se produzca una conducta no alterada por la presencia de materiales que pueden corregir el episodio no retentivo (pe: toallitas higiénicas, calzoncillos y una muda de ropa).

c. Factores específicos que pueden ser un evento ambiental, un estado biológico: Posible presencia de agresores, ausencia de cerrojos y puertas que no llegan hasta el suelo.  

(3) Respuesta tiene ciertas….

a. Episodios encopréticos retentivos con una ocurrencia de una por día en el recreo. No se trata de una vaciado completo sino que sólo existe un vaciado parcial no llenando de material fecal los calzoncillos ni los pantalones.

(4) Consecuencias relevantes

a. tipo automáticas inmediatas:

i. Reforzamiento negativo: evitación de ir al baño a defecar.

ii. Reforzamiento positivo: escape de la situación aversiva de tener que ir al servicio y ausencia de eventos privados que se presentan en esta circunstancia. Imágenes positivas de irse de colegio y de cambiar de profesores, lo que alivia el sufrimiento de defecarse encima.  

b. tipo demorado: 

i. Reforzamiento positivo intermitente: atención especial accidental por parte de los padres por la posible agresión de los compañeros. Limpieza por parte de los padres de la ropa manchada.  

ii. Reforzamiento negativo: ausencia de castigo y de sobrecorrección de los episodios encopréticos así como ausencia de costes por la conducta alterada.  

B) Repertorio general

1. Actividades diarias del colegio, casa: El horario de J. A se distribuye generalmente entre los días de la semana desde 7:00 de la mañana hasta las 10:30 que se va a dormir. Se levanta de la cama sin ningún tipo de insistencia por parte de la madre. Se viste, desayuna cereales y espera hasta que el padre llegue a la casa de la madre a por él. Lleva un bocadillo que le sirve de merienda para media mañana, desayuna con el padre e intenta ir al servicio para instaurar un hábito, aún sin señales interoreceptivas. Pasa toda la mañana en el colegio, a la hora del recreo se come el bocadillo y aún a pesar de las señales internas de llenado no va al baño aguantándose, y poco después suelen ocurrir los episodios encopréticos. Vuelve a clase hasta la hora de comer que se realiza en el comedor del colegio. Cuando llega a casa suele ir al baño y realizar un proceso normal de evacuación de heces. Por la tarde suele ir a casa de algún amigo o le hacen visitas en su domicilio, realiza los deberes y suele jugar con su gato.  

2. Exploración general en las áreas esenciales según los criterios de desarrollo:

a) Alimentación: Desde bebé no ha presentado problemas con la alimentación ni con el cambio de nivel de alimentación, tomó el pecho y luego pasó a alimentación sustitutoria no apareciendo ningún problema a la hora de introducir alimentación sólida. Ahora no presenta ningún tipo de restricción alimentaria y según los informes verbales de los padres es un niño que toma una dieta equilibrada. Los padres siempre han llevado una dieta rica y variada, ya que con respeto a la materia fecal no existen indicios de dureza ni problemas a la hora de expulsarla.  

b) Sueño: Sigue y siempre ha seguido un patrón de sueño adecuado a su edad salvo en las épocas de vacaciones y los fines de semana en las que los criterios de irse a la cama se tornan más flexibles.  

c) Afectividad: se trata de un niño con buenas repuesta sociales tanto a las personas de su edad como con adultos, expresa lo que piensa y explica las preocupaciones que tiene así como explica lo que le pasó en el colegio y la intranquilidad que le produce el tema de la caca en el colegio.  

d) Académica: buen rendimiento académico.

3. Valoración general de las motivaciones: J. A tiene motivación hacia el cambio y expresa su deseo que hacer cualquier cosa para no tener que estar pendiente del tema de la caca. Se trata de un niño con buen contacto con el terapeuta, con los adultos y con los compañeros de su edad. Esta interesado en mantener contacto con los amigos de su barrio y del colegio. Le gusta estudiar y llevar los deberes al día. Le gusta jugar al básquet y los juegos de ordenador.

4. Valoración específica de las clases 
instruccionales: presenta repertorios conductuales que muestran que presenta conductas de imitación, que es capaz de seguir las instrucciones de otros y las de él mismo.  

5. Tendencias de respuestas específicas en situaciones: responde ante alegría, con sonrisas, dando las gracias y con más ganas de hacer cosas que cuando no está alegre. Ante la frustración responde callándose y enfadándose con la fuente que le ha provocado tal estado, se queda en silencio y no establece contacto con la otra persona. Ante la aversión suele responder alejándose.  

6. Estado biológico general. No presenta déficit en los sistemas de respuesta así como a nivel sensorial presenta miopía corregida con lentes.

7. Características el ambiente social: Existe disparidad de patrones educativos entre la figura del padre y de la madre. Mientras que el padre suele establecer criterios rígidos de cómo abordar los problemas de J. A la madre suele pasar más por alto los accidentes de defecación inadecuad. No obstante el estilo de los padres es afectivo, respetuoso y de motivación hacia J. A. Los dos están motivados con el terapeuta y con los criterios que se han indicado para el tratamiento.  

8. Posible historia etiológica: No se puede establecer una sola variable como causante de este tipo de comportamiento inadecuado sino que al igual que los criterios propuesto por Luciano (6) se muestra este caso como un ejemplo de la multicausalidad de la encopresis.  

Debido a que ya hubo un periodo de retención y evacuación fecal adecuada se cree que el episodio aversivo del colegio ha la hora de defecar ha producido un episodio de condicionamiento aversivo que impide establecer este lugar como un sitio en el que poder llevar a cabo la conducta de defecación. Además se observa que la evitación de esta situación está reforzando de forma positiva el hecho de que siga no utilizando el servicio para ello, así como el hecho de tener otra ropa, toallitas…puede también reforzar esto. También existe una conducta de evitación mantenida por reforzamiento negativo, ya que no acudir al baño cuando tiene la necesidad lo exime de las posibles consecuencias negativas imaginadas que J. A cree que pueden aparecer (nuevos episodios de ridiculización y vergüenza).

Otra posible causa de este tipo de comportamiento discontinuo ha sido señalada por Anthony (7) en una revisión realizada sobre las diferencias entre encopréticos continuos y discontinuos es el entrenamiento coercitivo y severo que puede llevar a evitar la defecación, hipótesis que coincide con los parámetros educacionales parentales de esta caso.  

Establecimiento de las metas del tratamiento.

Como objetivo terapeuta general se establece como meta terapéutica la eliminación de los episodios encopréticos en el contexto escolar así como la prevención de que se instaure esta forma de conducta en otras situaciones. Se plantea por tanto con respeto al grupo normativo que al finalizar la intervención las metas clínicamente relevantes son:

a) Evacuación de materia fecal en lugares funcionalmente adecuados.

b) Eliminación de los episodios de evacuación inadecuada.  

Estudio de los objetivos terapéuticos 

Las conductas objeto de intervención son:

a) conducta de ir al baño del colegio cuando tiene ganas de defecar.  

b) Evacuación adecuada de heces en el contexto escolar en la hora de patio.

c) conducta de mantener la ropa limpia.

Selección de los tratamientos más adecuados

En relación al análisis funcional realizado anteriormente se cree que las técnicas más adecuadas para este caso van a ser adecuadas aquellas que proporcionen la exposición y prevención de respuesta de no ir al baño así como las que produzcan un fortalecimiento de la respuesta de evacuación adecuada. Sobre esto y debido las revisiones de la literatura especializada (8, 9) se ha visto que los tratamientos más utilizados y los más eficaces son los conductuales por lo que se va a aplicar:

a) Reforzamiento positivo contingente (10, 11): por ir al servicio del colegio a cualquier hora cuando se tiene ganas de ir, por la evacuación en lugar socialmente adecuado así como por mantener la ropa limpia.

b) Sobrecorrección (10, 11): que incluye bañarse, lavar, secar y guardar la ropa manchada y cualquier otra ropa que le den los padres.  

c) Eliminación de la muda de ropa y de las toallitas higiénicas (10, 11).

Se plantea estas estrategias a los padres con la posibilidad de que hagan participar a la tutora de estas indicaciones con el fin de aplicar refuerzo inmediato ante la conducta de pedir ir al servicio, mantener la ropa limpia e ir a defecar en la hora del patio al servicio.  

Este procedimiento se explica y negocia una vez que tanto en una entrevista individual con los padres, como una con J. A se explican la información que se han obtenido en las entrevistas. Se les informa del tipo de problema con el que estamos tratando, de la posibilidad de abordaje a nivel psicológico, de las buenas cualidades que tiene J. A a todos los niveles, de la eficacia del tratamiento si ellos colaboran…todo esto con el fin de reducir la ansiedad ante este problema desconocido, así como también reducir la preocupación de J. A en torno a su problema y aumentar su autoestima normalizando esta conducta y haciendo más énfasis en las conductas adaptativas que presentan para su grupo normativo.

Aplicación de los tratamientos

Se llevan a cabo tres sesiones de evaluación y de recogida de información, cuatro sesiones de intervención terapéutica y tres de seguimiento que aún están por valorar. Las sesiones de evaluación duran 45 minutos cada una, y se lleva una con cada uno de los padres y otra con J. A. En la segunda entrevista con la madre se ofrece un autoregistro en el que todos los días tiene que apuntar la ocurrencia de la conducta de traer la ropa limpia, de evacuación adecuada en el servicio del colegio en la hora de patio y la ocurrencia de pedir ir al servicio a la profesora en el colegio.  

La primera sesión de intervención versa sobre la explicación de los datos encontrados, explicación del origen y mantenimiento del problema así las posibles estrategias que se pueden utilizar. La segunda parte de esta sesión se hace salir a los padres y entra J. A en la que se explica lo mismo pero adecuado a su nivel así como no se habla de las técnicas a emplear y si se pide su colaboración ya que al principio le va a resultar difícil ya que no tendrá la muda de ropa, y que lo que puede hacer es pedir al servicio cuando tenga gana, ir en la hora del recreo y no aguantarse las ganas de hacer caca.  

La segunda sesión es de recogida de información y se explica a los padres el uso del reforzamiento positivo contingente a las conductas de hacer cada en sitios adecuados, de traer la ropa limpia del colegio. Se les explica el tipo de refuerzos que pueden utilizar, así como se les pide que le comuniquen esta intervención a la profesora y que colabore con nosotros. El terapeuta llama al colegio pidiendo también la colaboración de la tutora, que muestra una actitud positiva ante tal intervención la cual dará dicha información a la tutora de patio para que esté atenta a J. A así como también hablamos del tipo de reforzadores que se pueden usar.  

En la tercera sesión se recoge la información de los días anteriores así como se incluye la técnica de sobrecorrección, aunque como se verá en los resultados el reforzamiento positivo y la eliminación de muda hace que no aparezcan en los días previos a esta sesión el comportamiento alterado. No obstante explica la técnica de sobrecorrección y se indica a los padres que avisen de su uso en las posteriores sesiones para tenerlo registrado.  

La cuarta sesión es ya de seguimiento y se realiza 14 días más tarde que la última, el objetivo de este desplazamiento responde a la necesidad de ir retirando la ayuda del psicólogo debido a la respuesta que está teniendo J. A, así como la responsabilidad con el tratamiento que están teniendo padres y profesores.  

Las dos sesiones de seguimientos están planteadas para dos meses después de esta última y de 5 meses para la última de seguimiento.  

Puesto que se ha aplicado más de una técnica se ha llevado a cabo una diseño de caso único con línea base múltiple e interacción de tratamientos (11, 12) 

Evaluación de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos

Como se puede observar en la figura 1 y la figura 2 existe diferencia a nivel visual entre la línea y la fase de aplicación de las estrategias terapéuticas así como esta diferencia responde a los objetivos planteados de eliminación de conductas de defecación inadecuadas como una mayor ocurrencia de mantener la ropa limpia y un aumento de pedir ir al servicio del colegio.

 

Figura 1. Registro y resultados de las conductas en línea base, devolución de resultados e introducción de reforzamiento contingente positivo y eliminación de mudas


Se puede observar en la figura como en la línea base existe una adecuación de conductas al contexto de casa, ya que se trata del fin de semana dónde no existen conductas de evitación de ir al servicio y por lo tanto no hay retención ni evacuación alterada.

 

Figura 2. Registro y resultados de las conductas objetivo en la fase de introducción de sobrecorrección y en la fase de seguimiento


Como ya se adelantaba anteriormente no sólo se ha encontrado efectividad en la aplicación del tratamiento sino que existe también eficacia clínica que se ajusta a las metas que se habían planteado, ya que se produce una eliminación de los comportamientos encopréticos así como defecación en lugares adecuados, sobre todo el relacionado con el contexto escolar. A nivel de prevención se puede decir que esta adquisición de habilidades es posible que reduzca la posibilidad de desarrollar comportamientos de evacuación inadecuados en otros contextos.

Conclusiones

Se considera importante este caso ya que ante la problemática presentada la actuación a nivel conductual da respuesta, eliminando los comportamientos alterados e instaurando nuevas formas de conducta más adecuadas que van a permitir un mejor ajuste a su grupo normativo así como va a favorecer otros comportamientos que aumentarán el control sobre su propia conducta.  

El tratamiento se ha llevado a cabo en todo momento bajo el consentimiento de los padres de J. A habiendo sido informados de otro tipo de tratamientos así como de las posibles ventajas e inconvenientes de ellos así como el tratamiento que está en curso.  

Tras la puesta en marcha del tratamiento y recogida de los resultados sorprende la motivación con la que los padres inician el tratamiento así como la colaboración por parte del contexto escolar, aspecto que se cree importantísimo para la puesta en marcha y eficacia de la intervención psicológica.  

Existen otro tipo de intervenciones que se podían haber llevado a cabo no obstante y bajo la óptica que nos proporciona la literatura al uso se ha creído conveniente la utilización de este tipo de estrategias así como no se han utilizado el registro de más variables dependientes que quizás en un contexto de investigación hubiera resultado más interesante.  

Uno de los inconvenientes que presenta el diseño metodológico de este caso lo podemos encontrar a nivel de las conclusiones ya que la inspección visual no nos ofrece datos sobre la diferencia estadística para saber si son fases con significación estadísticas, así como tampoco se han llevado a cabo análisis para determinar el posible efecto interactivo entre los tratamientos ni su efecto en aislado, no obstante estos no eran los intereses del investigador, aunque si señala que son importantes.  

Durante la elaboración del caso y la aplicación del tratamiento se ha visto como la utilización de técnicas conductuales y una visión conductistas de los problemas infantiles (13) puede ofrecer una camino práctico, útil, científico y poético para aliviar de algún modo el sufrimiento humano.  

Referencias

1. Montero, I. y León, O. clasificación y descripción de las metodologías de investigación en psicología. Revista Internacional de psicología Clínica y de la Salud/Internacional Journal of Clinical and Health Psychology. 2002. 2, 505-510.

2. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association. Washington, DC, 2000 (traducción al castellano: Masson, 2002.

3. Buela-Casal, G y Sierra, J. C. Normas para la redacción de casos clínicos. Revista internacional de psicología Clínica y de la Salud/Internacional Journal of Clinical and Health Psychology. 2002. 2. Nº3. 525-532.

4. Martin, G. y Pear, J. Modificación de conducta. Qué es y cómo aplicarla (5ª. ed. ) Madrid: Prentice Hall. 1999

5. Luciano, M. C. Intervención psicológica en una perspectiva conductual analítico-funcional. En: Manual de psicología Clínica: infancia y adolescencia. Valencia. Promolibro. 1996

6. Luciano, M. C. Problemas en control de esfínteres: enuresis y encopresis. En: Manual de psicología Clínica: infancia y adolescencia. Valencia. Promolibro. 1996

7. Anthony, E An experimental approach to the psychopathology of childhood encopresis. British Journal of Medical Psychology. 1957. 30, 146-175.

8. Doleys, M. enuresis y encopresis. En: T. Ollendick y M. Hersen (Eds) psicopatología Infantil. Barcelona. Martínez Roca. 1993.

9. Pérez Álvarez, M. ; Fernández Hermida, J. R. ; Fernández Rodríguez, C. y Amigo Vázquez, I. Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. infancia y adolescencia Madrid: Pirámide. 2003.

10. Labrador, F. , Cruzado, J. A. y Muñoz, M. Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid: Pirámide. 2001.

11. Olivares, J. y Méndez, F. X. Técnicas de Modificación de conducta. Madrid. Biblioteca Nueva. 2001.

12. Barlow, D. H. y Hersen, M. Diseños experimentales de caso único. Barcelona: Martínez Roca. 1988.

13. Moreno García, I. terapia de conducta en la infancia. Guía de Intervención. Madrid. Pirámide. 2002.

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