Abordaje terapéutico de los trastornos de conducta.

Abordaje terapéutico de los trastornos de conducta.

José González Cosimini.

Psicologo Clinico, Facultad de Psicologia, Universidad de la Republica, Montevideo Uruguay

PALABRAS CLAVE: trastornos de conducta, personalidad, adicciones

[9/2/2004]


Resumen

Se describe un proceso clínico y modelo de intervención terapéutica en pacientes adolescentes con diagnóstico de trastorno de conducta de inicio en la etapa infantil, en situación de riesgo ambiental y psicofamiliar.

Sostenemos que los trastornos en la estructuración del psiquismo temprano no asistidos terapéuticamente tienen su consolidación durante la etapa adolescente, concretándose en un trastorno de personalidad generalmente asociado a patologías adictivas.

Pretendemos en este articulo analizar - valiéndonos para ello de la exposición del proceso terapéutico del grupo- la resolución de los trastornos y el manejo clínico de los factores de riesgo, así como la exposición de un modelo terapéutico que pueden suponer un buen abordaje para prevenir estos problemas.

Planteamiento del problema.

El presente artículo tiene por objetivo el dar cuenta de un estudio de casos clínicos acerca de los trastornos en la estructuración del psiquismo temprano y su vinculación con las perturbaciones adictivas en pacientes adolescentes de Montevideo – Uruguay.

Intentaremos describir un proceso clínico y modelo de intervención terapéutica en un grupo de 10 pacientes adolescentes con diagnóstico de trastorno de conducta de inicio en la etapa infantil, en situación de riesgo ambiental y psicofamiliar.

Las perturbaciones adictivas suelen ser definida como un patrón habitual aprendido que apunta a la gratificación inmediata y que conlleva consecuencias negativas a mediano plazo. Habitualmente - en el sujeto - estas consecuencias tienden a ser no consideradas o negadas mientras que la perspectiva de la gratificación se destaca en primer plano. La adicción será entonces una patologia de etiología multifactorial, física, mental y social, crónica, progresiva y con frecuencia grave, además sistémica afectando a todo el entorno del individuo, incluyendo a la familia.

Es también una enfermedad tratable, y se caracteriza por una pérdida del control del uso de las sustancias psicoactivas (alcohol, drogas, etc. ) en las que inciden factores genéticos, neurobioquímicos, mentales y sociales, enmarcada por dos grandes componentes: el deseo irreprimible (obsesión) por consumir y la incapacidad de parar una vez que se inicia el consumo (compulsión).

La adicción es evolutiva y graduable, se inicia con el uso, avanza al abuso y termina en la dependencia; el individuo establece un vínculo cada vez más fuerte con la sustancia y se disminuye, o se deteriora, la relación con sus seres queridos, con él mismo y con su significado existencial.

Operativamente el poder pensar a la adicción como algo aprendido implica que la persona no está condenada a soportar pasivamente un mal congénito sino que puede participar activamente en el desarrollo de estrategias eficaces para el mejor manejo de la patología.
Sostenemos que los trastornos en la estructuración del psiquismo temprano no asistidos terapéuticamente tienen su consolidación durante la etapa adolescente, concretándose en un trastorno de personalidad generalmente asociado a patologías adictivas.

Pretendemos en este articulo analizar - valiéndonos para ello de la exposición de un proceso terapéutico grupal - la resolución de los trastornos y el manejo clínico de los factores de riesgo, así como la explicitación de un modelo terapéutico que pueden suponer un buen abordaje para prevenir estos problemas.

Para ello partimos de los Trastornos de conducta en la infancia y adolescencia definidos en el DSM-IV, por la presencia de:

- Un patrón repetitivo y persistente de violación de los derechos básicos de las personas y de las normas socialmente establecidas.

- Por un deterioro significativo en todos los ámbitos de sus actividades (hogar, colegio, compañeros, comunidad. . . ).

- Por conductas no apropiadas a la edad y nivel de desarrollo del niño, siempre considerado por debajo de los 18 años.

- Se distingue por su especial mal pronostico el inicio antes de los diez años.

- Se establecen niveles de intensidad sintomatológica, siendo Leve si se dan tres criterios, Moderado si son seis y Grave ante los nueve criterios mencionados en el manual de uso.

Valoración y discusión de los resultados de un estudio de casos clínicos.

En estudio realizado sobre el grupo de pacientes adolescentes de características sociales y económicas similares, con trastornos en la conducta de inicio temprano, obtenemos las siguientes conclusiones:

- existe un predominio de varones en relación de 3 a 1 en el grupo con trastornos conductuales, objeto de análisis.

- la escolarización es baja en la mayoría de los casos, con especiales dificultades en sus habilidades verbales y deficit en la instauración del pensamiento simbólico por la existencia de comorbilidad con otros trastornos infantiles como es el trastorno por déficit atencional con hiperquinesis, lo cual les dificulta a la hora de traducir sus pensamientos y sentimientos generando reemplazo de la palabra por el acto.

- las familias muestran elevados antecedentes psiquiátricos personales y desarrollan un modelo de crianza con pautas extremas - o bien duras y rígidas o negligentes y abandónicas - generalmente con deprivación emocional y exesiva violencia.

- el curso evolutivo en los trastornos conductales es claramente continuo y progresivo, evolucionando hacia Trastornos relacionados con sustancias, en un 45 % en el grupo de varones, y en menor proporción en mujeres que se situa en el 20%.

- en sus formas evolutivas los Trastornos por uso de sustancias presentan una elevada comorbilidad, superior al 30 % de los casos con Trastornos mentales especialmente trastornos afectivos y trastornos de ansiedad.

- la actitud frente al dispositivo asistencial revela una ausencia de conciencia de enfermedad que supera a más de la mitad de los casos. A pesar de la presión familiar para seguir con el tratamiento, la tasa de abandonos es elevada y se sitúa en la mitad de los casos.

Basándonos en las conclusiones obtenidas acerca de la evolución y riesgo de estos trastornos y teniendo en cuenta que la terapéutica psicológica tradicional se dificulta debido en gran parte por la escasa colaboración y por una actitud de rechazo e indiferencia presente en la mayoría de estos pacientes; creemos que el trabajo clínico temprano sobre los Trastornos de conducta es el planteamiento más correcto pues incide directamente en situaciones que pueden ser objeto de modificación.

En este sentido trabajamos con los afectados en un modelo asistencial que articula los siguientes ejes terapéuticos: espacio de contención y estructuración psicoafectivo, niveles de investimiento objetal disponible, reconocimiento de limites, valoración de si mismo y manejo adecuado de la frustración despliegue, trabajo e interpretación de la transferencia, aprendizaje en el manejo de situaciones conflictivas o de riesgo y obtención del dominio necesario para controlar la impulsividad.

Del modelo de intervención terapéutica.

La modalidad de abordaje psicoterapéutico ambulatorio y grupal se ha consolidado en el tiempo como una alternativa efectiva y válida en relación al problema de los trastornos de conducta de inicio temprano y a sus formas evolutivas las patologias adictivas.

La característica principal del modelo se fundamenta en la no desinserción del adolescente de sus medios naturales (familia, trabajo y/o estudios), lo cual posibilita que realice los cambios necesarios para su rehabilitación en el convivir diario con su realidad. En este sentido cobran real importancia las redes de apoyo social constituyéndose de esta manera en factores de contención psicoafectiva circunstancia eminentemente necesaria para el éxito en esta modalidad de tratamiento.

Se jerarquiza el rol que juega la familia, la cual debe estar preparada y capacitada para asumir la responsabilidad que a ella le compete en el tratamiento. La familia participará periódicamente en encuentros de familia con el objetivo de llegar a un conocimiento acabado del fenómeno de los trastornos de conducta y del cómo ayudar a su familiar en tratamiento. Así también se crearán las instancias para que ésta pueda reflexionar y cuestionar sus patrones de interacción con la finalidad de propiciar y favorecer la creación de un clima afectivo que posibilite el desarrollo, autonomía y crecimiento de sus integrantes. Si la familia no se compromete o simplemente no se hace presente, el tratamiento no podrá ser llevado a cabo con éxito.

Importante es señalar y dejar establecido que este tipo de tratamiento - a pesar de su efectividad - no es la solución y la alternativa para todas las personas; deben ser considerado distintos factores a la hora de decidir el tipo de tratamiento y su modalidad más conveniente para un paciente determinado. Factores de índole social, biológicos, psicológicos, familiares, económicos, vínculo con las sustancias, redes de apoyo social, deseo de cambio, etc.

La Propuesta terapéutica articula varias fases cada una de las cuales posee objetivos específicos y generales que el paciente deberá alcanzar durante su paso por las mismas.
Un primer momento que se inicia con la primera entrevista destinada fundamentalmente a provocar el "enganche" afectivo con la persona que llega a consulta. Se busca que el paciente adhiera a tratamiento y pueda explicitar la demanda de ayuda y reconocer el mal-estar. La frecuencia de consultas se establece en 2 por semana.

Se proponen como objetivos: realización de valoración y psicodiagnóstico, definición de modelo de intervención, refuerzo de la motivación al cambio, toma de conciencia del protagonismo personal.

Seguidamente el paciente asistirá a espacio psicológico individual – con la frecuencia ya establecida - y se integrará a un grupo terapéutico, mientras que su familia asistirá a los encuentros de familia quincenales.

En ésta fase se procura el desarrollo y fortalecimiento de la motivación al cambio y conciencia crítica de sus dificultades, así como la identificación y un manejo adecuado de las ansiedades y de los mecanismos de defensa con un mejor manejo de la autoestima y el aumento de herramientas para el autocontrol.

En una siguiente etapa se profundiza el análisis de las áreas definidas como de conflicto y por lo tanto objeto de asistencia psicológica emergentes de la valoración diagnóstica así como el proyecto de futuro, entendido éste como la vivencia de valores y fortalecimiento del sentido vocacional, planteandose alcanzar un nivel adecuado de autonomía afectiva, psicológica y física en relación a la conflictiva personal.

Acerca del futuro.

En este momento nos encontramos ajustando el diseño de una investigación de campo que propone la construcción de indicadores generalizables de la relación de los trastornos en la estructuración del psiquismo temprano y su vinculación con las perturbaciones adictivas.
Cumplida esta etapa esperamos haber obtenido saberes que nos permita profundizar en los aspectos relativos al proceso de desarrollo madurativo previo a los trastornos de conducta así como a la calidad de los vínculos, objetivados a través de la descripción y análisis de la estructura afectiva familiar de los casos investigados.
Asimismo desarrollar conocimientos para elaborar estrategias de prevención y terapéuticas que nos posibiliten la resolución de los trastornos y el manejo clínico de los factores de riesgo, así como la convalidación de un modelo terapéutico que pueden suponer un buen abordaje para prevenir estos problemas.

Bibliografía

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STANTON y otros, terapia familiar del abuso y adicción a las drogas. Ed. Gedisa, 1988.

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ALCOHOLICS ANONYMOUS, Los Doce Pasos. Central Mexicana de Servicios Generales de AA, 1989.

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