Actualización en neurolúes. A propósito de un caso.

Actualización en neurolúes. A propósito de un caso.

Milagros Fuentes Albero; José María Rico Gomis; Purificación Carricajo Lobato; Cristina García Núñez.

Hospital General Universitario de Elche.

Resumen

El Treponema Pallidum es un microorganismo que ha estado presente en la historia del ser humano desde hace siglos. antiguamente era una causa frecuente de muerte. en numerosas ocasiones afectaba al sistema nervioso central, provocando el síndrome que conocemos como neurolúes. desde el descubrimiento de la penicilina se ha disminuido de forma espectacular la progresión de la sífilis, reduciéndose la incidencia de neurolúes. una forma típica de presentación de neurosífilis son los síntomas psiquiátricos. en este artículo exponemos un caso clínico que debutó con síntomas psiquiátricos puros, y fue la evolución clínica y la realización de un buen diagnóstico diferencial lo que permitió el diagnóstico de neurosífilis y el tratamiento adecuado.



Introducción

La sífilis es una enfermedad infecciosa conocida por la humanidad desde hace cientos de años. Está producida por el microorganismo llamado Treponema Pallidum, subespecie Pallidum, perteneciente al orden de las espiroquetas (1). Este microorganismo se transmite entre humanos por varias vías:
- Por vía sexual: la más frecuente

- Por trasfusión de sangre contaminada (excepcional hoy día)

- Vía congénita por placenta de madre contaminada (la sífilis congénita es más frecuente intra-útero, pero también se puede adquirir en el canal del parto)

- Inoculación accidental

La potencia de infecciosidad va decreciendo a lo largo del tiempo. Es decir, el microorganismo es más transmisible en las primeras fases de la enfermedad.

Una vez entra en el organismo, el Treponema se disemina a través de sangre y vasos linfáticos, pudiendo llegar a cualquier órgano del cuerpo humano. El periodo de incubación antes de producir sintomatología es de unas tres semanas.

Clínicamente la enfermedad evoluciona en fases:

- fase primaria: aparece la lesión en piel o mucosas. Es el denominado chancro. Es una ulceración redondeada, indolora, de base indurada localizada en el punto de inoculación (zona genital en la mayoría de casos). A las 3-5 semanas el chancro cura espontáneamente.  
A los 8 días aparece adenopatía regional bilateral.
Si no se trata en esta fase, aparecerá diseminación sanguínea, pasando a la siguiente fase.

- fase secundaria: aparece entre 2 y 8 semanas después de la primoinfección. La sintomatología es muy variada. El sujeto suele presentar síntomas constitucionales como malestar general, anorexia, febrícula nocturna, dolores musculares, etc. Aparecen microadenopatías generalizadas no dolorosas. La manifestación más frecuente es la lesión cutánea en forma de exantema macular (roseola sifilítica) o papular, apareciendo antes la primera que la segunda. Se localizan en tórax, abdomen y brazos. No pican ni descaman. Desaparecen espontáneamente. Se puede presentar en forma de condilomas planos y en la región palmoplantar. Esta localización es bastante característica y frecuente de la sífilis en esta fase, sugiriendo el diagnóstico.

- fase terciaria: o sífilis tardía o latente. Afecta a cualquier órgano. Aparece la neurosífilis, sífilis cardiovascular (aortitis, insuficiencia aórtica, aneurisma aórtico) o el goma sifilítico.

Neurosífilis. Introducción

Hasta hace poco más de un siglo, los hospitales conocidos como manicomios estaban ocupados en su mayor parte por pacientes con síntomas de neurosífilis. Fue a partir del descubrimiento de la penicilina cuando esta manifestación clínica de la sífilis se fue viendo cada vez con menor frecuencia. En los últimos años estamos asistiendo a una reaparición de la sífilis unida a la transmisión del VIH, por lo que no tratarla a tiempo puede suponer el desarrollo posterior de una neurosífilis.

El uso de los antibióticos también está conllevando un cambio en las formas de presentación en la neurosífilis. Aparecen menos formas parenquimatosas y más meníngeas y meningovasculares, siendo las dos últimas de aparición más precoz.

Anatomía patológica

La neurosífilis es una superposición de alteraciones meningovasculares parenquimatosas (1). Hay diferentes tipos de neurosífilis, pero todas ellas tienen la misma base anatomopatológica. Las diferencias vendrán en función de qué estructuras se afecten con más frecuencia.
Las lesiones más frecuentes son:

- endarteritis: en las grandes arterias se produce la arteritis de Heubner con proliferación fibrótica de la subíntima y reacción inflamatoria parietal en la adventicia. En las arterias de pequeño calibre se ve una proliferación estenosante de la íntima sin reacción inflamatoria.

- reacción meníngea: existe un engrosamiento meníngeo similar a las meningitis crónicas. Puede atrapar a los pares craneales.

A nivel parenquimatoso se aprecia desestructuración de la corteza frontal y temporal con importante pérdida de neuronas. Además aparecen lesiones isquémicas por la endarteritis.

Clínica

A nivel clínico podemos distinguir varios tipos de neurosífilis:

- asintomática, latente o temprana
- meningovascular
- vascular
- meníngea
- parética o parálisis general progresiva o demencia paralítica
- tabética 
- ocular
- lesión sifilítica del VIII par
- meningomielitis sifilítica o amiotrofia sifilítica o paraplejia espástica de Erb

A continuación pasaremos a describir la clínica de cada una de ellas, haciendo especial hincapié en la parálisis general progresiva, por ser el caso clínico que nos ocupa.

Neurosífilis latente

Se altera el LCR (pleocitosis, niveles elevados de proteínas, disminución de glucosa o respuesta positiva al VDRL), pero no existen síntomas. Pueden aparecer síntomas posteriormente, aunque también puede remitir espontáneamente.

Neurosífilis meningovascular 

Aparece entre 1 y 5 años tras la infección primaria, aunque también puede aparecer hasta 30 años después.
En las meninges hay un proceso inflamatorio difuso con ensanchamiento, áreas de necrosis y formación de exudados que pueden convertirse en gomas sifilíticos. A nivel vascular se da una endarteritis. Alrededor de los vasos afectados hay proliferación fibroblástica y necrosis.

Los cambios son más evidentes en la base del cerebro, pudiendo provocar compresión de pares craneales o hidrocefalia
Puede parecer sintomatológicamente encefalitis o esclerosis múltiple.
Síntomas agudos: cefalea, letargo, malestar, cambios en la personalidad.

Las formas crónicas son a menudo insidiosas e intermitentes. Aparece dificultad en la concentración, inestabilidad emocional, irritabilidad. Puede llevar a demencia con agitación y delirios.

Neurosífilis vascular

Sintomatología similar a los accidentes cerebrovasculares predominantemente del territorio de la arteria cerebral media. Es la forma de neurosífilis más frecuente. Además se produce en sujetos más jóvenes que el resto de neurosífilis.

Neurosífilis meníngea

Es muy infrecuente que aparezca sola, sin afectación vascular.  

Clínicamente es indistinguible de otras formas de meningitis. Se produce una hiperpirexia de 39º, cefalea, delirios, somnolencia.

En el LCR aparece líquido claro con abundantes células mononucleares.

Con tratamiento precoz hay una buena recuperación. Incluso puede curar espontáneamente sin tratamiento.

Neurosífilis tabética

Se pierde la sensibilidad de los cordones posteriores, produciéndose una desmielinización de los mismos y una atrofia de las raíces dorsales. Esto conlleva la pérdida de la percepción del dolor profundo. Hay arreflexia ascendente e hipotonía. El test de Romberg es positivo.

Aparecen dolores lancinantes en extremidades inferiores, marcha atáxica (talonante, con aumento de la base de sustentación) y vejiga neurógena.

A nivel ocular se afecta la pupila, apareciendo la conocida como pupila de Argyll-Robertson.
Aparecen lesiones articulares (articulación de Charcot) secundarias a la pérdida de sensibilidad profunda.

Neurosífilis ocular

Puede aparecer corioretinitis, uveitis, luxación del cristalino. Aparece la pupila de Argyll-Robertson, anisocorias o sinequias del iris.

La afectación del nervio óptico es, en la mayoría de casos, consecuencia de la aparición de una meningitis en la base craneal. La atrofia óptica se asocia a tabes dorsal. Puede conducir a la ceguera.

Lesión sifilítica del VIII par

Se asocia a la tabes con mucha frecuencia. pérdida de la discriminación más frecuentemente que la tonal pura.

Meningomielitis sifilítica

Hay una paquimeningitis hipertrófica a nivel cervical, que produce lesión de primera motoneurona en miembros superiores y lesión de axones en miembros inferiores.

Parálisis general progresiva

Fue descrita a principios del siglo XIX por Bayle (1822). La relación entre sífilis y locura, comenzaba a reconocerse. Tal vez se debiera a que en esa época, con las guerras napoleónicas, la PGP adquirió carácter epidémico.

Clínicamente el comienzo es insidioso. Representa una forma de demencia generalizada. Pueden aparecer síntomas inespecíficos que desorienten el diagnóstico.  

Frecuentemente aparecen síntomas psiquiátricos exclusivamente, de forma brusca. Esto ocurre aproximadamente en el 50% de casos. Aparecen síntomas tales como cambios de la personalidad, síntomas afectivos, apatía, dificultades del control emocional (cambios bruscos de humor, irritabilidad, agitación, conducta extravagante, etc). Otros síntomas son secundarios a la afectación del lóbulo frontal.  

Aparecen dificultades de concentración, reducción de intereses, bradipsiquia, bradicinesia. Uno de los primeros síntomas es la acalculia. También agrafia y disartria, empeoramiento de la visión.

Afecta más a hombres que a mujeres, aproximadamente entre los 30 y 50 años. Aparece 10-15 años después de la primoinfección.

Subtipos de presentación:

- Grandiosa o expansiva: es poco frecuente. Es el paradigma de la PPG. Hay delirios megalomaníacos (éxitos militares, amistades importantes, grandes riquezas, buena posición social, etc). humor expansivo, pero no hipertímico. Los delirios tienden a desaparecer con la progresión de la enfermedad, apareciendo en las últimas fases apatía, indiferencia y demenciación.

- demencia pura: ahora es la más frecuente. Empeora la memoria, hay bradipsiquia. apatía. Letargia.

- Depresiva: síntomas clásicos de depresión. Los delirios son nihilistas, hipocondríacos o bizarros y son la principal característica de esta forma depresiva.

- Agitada: predomina la agitación psicomotriz, la obnubilación, la desorientación y las alteraciones sensoperceptivas.

- Taboparética: 20% se combina junto con tabes dorsal.  

- Otras formas: son menos comunes. Son frecuentes los síntomas paranoides, de influencia y alucinaciones auditivas imperativas o insultantes. En la forma neurasténica predomina la astenia, la irritabilidad y las quejas de mala salud.

Diagnóstico

Para llegar al diagnóstico de neurosífilis hace falta que pensemos en ella. Ya hemos visto que se puede presentar de múltiples formas, con síntomas neurológicos y psiquiátricos e incluso de forma inespecífica. Por tanto ante sintomatología compatible con neurosífilis o ante sintomatología no concordante con ninguna enfermedad neurológica o psiquiátrica, hemos de indagar la presencia de Treponema Padillum en el sistema nervioso central.

Para poder confirmar la infección neurosifilítica debemos realizar una punción lumbar para extraer líquido cefalo-raquídeo. Los indicadores de infección activa son:

- pleocitosis > 5 células/ml
- proteinorraquia > 45 mg/dl
- VDRL positivo

La detección de la VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) en el LCR es la prueba de elección para el diagnóstico de neurosífilis. Es una prueba reagínica, es decir, no treponémica. No se detecta la presencia de la espiroqueta, sino la presencia de IgM e IgG contra Treponema Pallidum.

Hay otras técnicas de detección de Treponema Pallidum a nivel sistémico, pero que no son válidas para la neurosífilis, por lo que no las detallaremos aquí (remitimos al lector a bibliografía específica para ello).

Tratamiento de la neurosífilis

El descubrimiento de la penicilina supuso un punto de inflexión en el avance de la sífilis. Tras siglos padeciendo esta enfermedad, la humanidad por fin tuvo el arma con la que frenar el avance de esta enfermedad.

Hoy día la penicilina sigue siendo el tratamiento de elección en la sífilis. Haremos especial hincapié en el tratamiento de la neurosífilis.

La mayoría de autores y clínicos coinciden en el uso de las siguientes posologías:

- penicilina G IV, 12-24 millones de unidades repartidas en 6 veces al día durante 14 días

- penicilina procaína 2. 4 millones de unidades diarias + Probenecid 500 mg/día. Ambos durante 14 días

Caso clínico

A continuación presentamos un caso clínico de un paciente que debutó con síntomas psiquiátricos puros, sin otros síntomas acompañantes, y que la evolución del cuadro fue la que orientó hacia el diagnóstico de neurosífilis.

Se trata de un varón de 43 años, sin antecedentes psiquiátricos previos, que es llevado al Servicio de Urgencias por su mujer y su madre por encontrarlo alterado y con comportamientos extraños en los últimos días.

La familia relata que, tras problemática familiar (hace un mes aproximadamente), comienzan a encontrarlo triste y decaído, comienza a comer menos y pierde aproximadamente 15-20 Kg en un mes. Desde tres días antes de su visita al Servicio de Urgencias comienza a comentar cosas extrañas, piensa que hay un virus en su localidad del que él es responsable y que ha contagiado a muchas personas ( dice que han muerto más de 5000), también comenta que él es el culpable de toda esta situación y merece ser castigado. Refiere oír voces que le insultan y dicen que debe morir por lo que ha hecho. Ha estado mutista, con tendencia al llanto y en los últimos días muy angustiado, imposible controlarlo en el domicilio.

No tiene hábitos tóxicos ni antecedentes médicos de interés.

Como antecedentes familiares psiquiátricos tiene una tía materna con trastorno depresivo.

Respecto a sus antecedentes personales, su madre tuvo un accidente durante el embarazo. Parto y desarrollo psicomotor sin alteraciones. Tiene el título de graduado escolar, trabajó de camarero hasta el Servicio Militar, después ha trabajado en una empresa de transportes. Actualmente casado, con una hija de 12 años. Es el segundo de 2 hermanos.

En la exploración psicopatológica se observa que el paciente está consciente y orientado parcialmente, inquieto, con gran angustia, lenguaje disgregado. Estado de ánimo depresivo, apatía, anergia, tendencia al llanto, desinterés por el entorno, ideas de desesperanza. Ideas delirantes congruentes con el estado de ánimo (ideas de culpa, de ruina, de somatizaciones). También presenta ideas delirantes no congruentes de perjuicio. Presenta alucinaciones auditivas en forma de voces insultantes, alucinaciones visuales (dibujos animados en la pared). insomnio, hiporexia y pérdida de peso (15-20Kg). Presenta nula conciencia de enfermedad mental.

Ante tal situación, se decide ingreso hospitalario. Durante éste se realizaron varias pruebas complementarias, tales como:

- Analítica: Hemograma: VCM 98, Plaquetas 111000. Coagulación: sin alteraciones. -- Bioquímica: Calcio 11, proteínas totales 8. 69, GPT 70, GGT 77.  

- Hormonas sin alteraciones.

- Marcadores tumorales negativos

- Rx de tórax: normal.

- Rx de abdomen: normal.  

- TAC Craneal sin hallazgos significativos.

Ante esta sintomatología y sin aparentes alteraciones orgánicas, se diagnostica de episodio Depresivo Grave con síntomas psicóticos y se procede a tratarlo farmacológicamente como tal. Se le pautó dosis crecientes de clorimipramina hasta 225mg/día junto con haloperidol 6mg/día, si bien éste tuvo que ser sustituido por 10 mg/día de olanzapina por efectos extrapiramidales.

El paciente mejoró lenta pero progresivamente de la sintomatología que provocó el ingreso. En el momento del alta se encontraba casi eutímico y los síntomas psicóticos habían desaparecido. Se le recomendó tratamiento ambulatorio con clomipramina 150mg/día y olanzapina 10 mg/día.

El paciente inició seguimiento ambulatorio. Varios meses después (aproximadamente 8-9 meses) su psiquiatra de zona lo remite a la unidad de ingreso hospitalario de psiquiatría para estudio de su nueva sintomatología, presentando un cuadro de varias semanas de evolución consistente en debilidad, rigidez y temblores generalizados, inhibición y alteraciones de la marcha y del control de esfínteres.

Desde el anterior ingreso se encontraba aparentemente bien hasta 3-4semanas antes de que lo remitiera su psiquiatra. Comienza a presentar temblores generalizados dificultad para la deambulación con varias caídas, pérdida de fuerza en miembros, incontinencia vesical, se encuentra muy inhibido con lenguaje disártrico e incoherente y con risas inmotivadas.

Se realizan nuevas exploraciones complementarias, con estudio orgánico más ampliado. Las pruebas que se realizaron fueron:

- Analítica: Hemograma: Hematíes: 3. 7, Hb 13. 1, Hematocrito 37%, VCM 97, HCM 34, leucocitos 6800, Neutrófilos 72%, linfocitos 16%, resto normal. Bioquímica: Urea 44, GPT 113, GGT 103, resto normal. Cobre y Ceruloplasmina normales. Acido fólico y Vitamina B 12 sin alteraciones.

- Marcadores tumorales negativos

- Serologías: HIV negativa, sífilis ( TPHA, VDRL) positiva, Toxoplasma IgM negativo, IgG positivo.

- Sedimento de orina sin alteraciones

- Tóxicos en orina: negativo.

- ECG: sin hallazgos patológicos.

- Rx de tórax: normal.

Ante la positividad serológica del TPHA y VDRL se planteó la posibilidad diagnóstica de neurolúes. Se contactó con el Servicio de neurología y Enfermedades Infecciosas. Se realizó punción lumbar para confirmar el diagnóstico, dando el VDRL de LCR positivo.

Como tratamiento farmacológico se inició la pauta ya conocida de penicilina G IV. Se suspendió el tratamiento psicofarmacológico.

El paciente, tras el tratamiento con penicilina, presentó mejoría parcial de la sintomatología, sobre todo neurológica. En el último año ha presentado varias recaídas con predominio de sintomatología psiquiátrica, sobre todo agitación, alteraciones sensoperceptivas e ideas delirantes de múltiple contenido, que no mejoran con el tratamiento psicofarmacológico ni con la penicilina.

Conclusiones

Varios años atrás a la sífilis se le conocía como “la gran simuladora” porque sus síntomas podían parecer los de cualquier enfermedad. Así ocurre en el caso clínico que nos ocupa-, ya que no da la cara de una forma clara, sino insidiosa y simulando síntomas que hasta el más avispado de los psiquiatras interpretaría como una depresión con síntomas psicóticos.

No ha habido grandes avances en el tratamiento de esta enfermedad en los últimos años. Es cierto que el descubrimiento de la penicilina supuso un freno para la transmisión de la enfermedad, pero aún no se ha encontrado una solución plenamente eficaz para acabar con las formas avanzadas de sífilis, especialmente de neurosífilis. Nos hacen falta nuevas herramientas, especialmente para casos como éste, en los que el tratamiento convencional no aporta demasiados beneficios.

Debemos aprovechar las ventajas que nos aportan las nuevas técnicas diagnósticas de medicina para poder realizar mejores aproximaciones diagnósticas y por tanto, mejores tratamientos. En este caso en concreto, ante la evidencia de síntomas puramente psiquiátricos al comienzo, era difícil sospechar causa orgánica, pero aún así es algo que se debe tener siempre presente. Si se hubiera sospechado tal vez se hubiera llegado antes al diagnóstico correcto, y no con una demora de casi un año, y el paciente se hubiera podido beneficiar antes del tratamiento correcto.

No hay que olvidar que la sífilis está en proceso de reemergencia por su asociación a otras enfermedades de transmisión sexual, especialmente al VIH. Por tanto hay que hacer una buena exploración de hábitos sexuales, para no dejar escapar la posibilidad de padecer estas enfermedades. Ante cualquier sospecha de organicidad en un cuadro psiquiátrico, no hay que olvidar la detección de estas entidades infecciosas, ya que un tratamiento precoz puede mejorar el pronóstico de la enfermedad.

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