Anorexia nerviosa del adolescente: evaluación con el inventario clínico para adolescentes de millón (MACI).

Anorexia nerviosa del adolescente: evaluación con el inventario clínico para adolescentes de millón (MACI)

Montserrat Graell; Gloria García; Raquel López; Leticia Guzmán.

PALABRAS CLAVE: anorexia Nerviosa, Adolescentes, MACI, Millon.

Resumen

Dada la importancia clínica, evolutiva y de pronóstico de los rasgos y trastornos de personalidad en los pacientes anoréxicos y bulímicos y la edad en la que desarrollamos la práctica clínica y los objetivos que señalamos más abajo, tenemos especial interés en trabajar con un instrumento de evaluación de personalidad, desarrollado en población adolescente específicamente, y basado en un marco teórico amplio y coherente (teoría de la personalidad de Theodore Millon) . Precisamos un instrumento que proporcione un estudio sistemático de la personalidad del adolescente y sus trastornos , dando una visión amplia de las características de personalidad en forma de “perfiles” , también es conveniente que detecte la presencia de preocupaciones habituales para la edad y síndromes clínicos, , evaluando los puntos “Débiles” y “Fuertes” del adolescente. La brevedad, comprensión y claridad del instrumento podrían ser características apreciadas.



Introducción

La relación entre rasgos de personalidad y anorexia nerviosa ha merecido creciente interés , especialmente tras la aparición de criterios operativos de diagnóstico de la personalidad y métodos de evaluación con mayor validez. La mayoría de estudios se han centrado en la influencia de los rasgos o trastornos de personalidad en el curso y pronóstico de los trastornos de alimentación. Sin embargo, es también relevante conocer los rasgos de personalidad que actúan como factor de riesgo para desarrollar un TCA, o aquellos rasgos o trastornos que modulan la expresión de los síntomas de anorexia o bulimia.

Existen algunas dificultades conceptuales y de evaluación de la personalidad en anorexia y bulimia: por un lado, podemos hallar características comunes entre los síntomas específicos de los trastornos de alimentación y también por los síntomas producidos por la desnutrición y algunos criterios usados para el diagnóstico de trastorno de personalidad, así la irritabilidad, apatía, angustia, crisis de ira pueden ser atribuidos a la desnutrición y también formar parte de las características de algunos trastornos de personalidad. La impulsividad e inestabilidad emocional del trastorno límite de personalidad pueden asociarse a los atracones y posterior sentimiento de culpa que aparecen en la bulimia. Estas superposiciones pueden contribuir a que aparezca una relación de comorbilidad que en algunos aspectos sea solo un artefacto. Otra dificultad que podemos encontrar en la evaluación de la presencia de trastorno de personalidad en pacientes que sufren anorexia o bulimia, es que estos trastornos aparecen durante la primera adolescencia y en esta fase de desarrollo evolutivo, la valoración de la personalidad es más difícil debido al desarrollo incompleto de las características intra e interpersonales en las que se basan los diagnósticos de la personalidad. (1)

El método de evaluación también puede modificar los resultados, en general, la evaluación con cuestionarios auto-aplicados sobre-estima el diagnostico de personalidad cuando los comparamos con entrevistas semi-estrucuturadas (2), y ambos métodos a menudo diagnostican varios trastornos de personalidad en el mismo paciente. El uso de información adicional de los familiares, profesores y amigos puede añadir validez a la evaluación.  

El momento de la evaluación de la personalidad puede variar el resultado obtenido. La presencia y severidad de psicopatología pueden influir en la valoración de rasgos de personalidad, así la mejoría de la auto-estima y de los síntomas depresivos tras un tratamiento de trastorno de alimentación reducen los diagnósticos de trastorno histriónico, narcisista y esquizoide. El momento del curso evolutivo del trastorno puede modificar algún diagnóstico de personalidad, de tal manera, algunos autores señalan que al ingreso los pacientes anoréxicos muestran menos interés por las relaciones sociales y tienden al aislamiento, por esa razón serían mas frecuentes los diagnósticos que se basan en la calidad y tipo de relaciones sociales como algunos trastornos de personalidad (3).

La prevalencia de los trastornos de personalidad que acompañan a los trastornos de alimentación tiene un amplio rango entre el 27% al 72% (1, 4). El cluster A es menos frecuente que el cluster B y C. En la literatura se señalan diferentes descripciones según los subtipos de trastorno de alimentación, así el cluster C es más frecuente en la anorexia nerviosa restrictiva y el cluster B es más frecuente en las formas purgo-bulímicas. Algunas características de personalidad como las borderline predicen resultados negativos a los 2-5 años de evolución. (5)

Las diferencias halladas en la bibliografía respecto a la prevalencia de trastornos de personalidad pueden relacionarse con las dificultades metodológicas pero también con las diferencias de constructo de la personalidad según las distintas teorías. Las perspectivas dominantes actualmente en el estudio de la personalidad son la psicodinámica, la biológica, la interpersonal y la cognitiva. Sin embargo, referimos otra posibilidad conceptual más genérica que se fundamenta en que cualquier teoría de la personalidad debe ser construida de forma tan integrada como el propio constructo de personalidad y la clave para elaborar una teoría de estas características reside en localizar los principios organizadores que son, con seguridad, ajenos al propio campo de la personalidad (6, 7) 

Millon postula una teoría de la personalidad que produzcan unos constructos holísticos que existan “por encima de” cualquier perspectiva particular, para este autor la evolución es la elección lógica para establecer las bases de esta ciencia integrada sobre la persona. Este autor define, inicialmente, un modelo de aprendizaje bio-social (1969) en el que se postula que la personalidad y la psicopatología se desarrollan como resultado de la interacción de fuerzas ambientales y la constitución bio-física (teoría ontogenética de los estadios neurospicológicos), para posteriormente postular un modelo evolutivo (teoría de la filogénesis evolutiva)(1990) en el que expone que los principios y procesos de la evolución serán esencialmente universales, aunque se expresen de distintas formas en las distintas ciencias, y explicarán la personalidad como estilo distintivo de funcionamiento adaptativo y los trastornos de la personalidad representaran estilos particulares de funcionamiento desadaptativo debidos a deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad de la especie para relacionarse con su entorno.  

En el modelo evolutivo de Millon se utilizan cuatro esferas en las que pueden aplicarse los principios evolutivos y ecológicos denominadas: “Existencia”, “Adaptación”, “Replicación” y “Abstracción”, que corresponden respectivamente a distintas polaridades de la naturaleza y a diferentes estadios ontogenéticos: 

-“Existencia” es la transformación casual de estados menos organizados en estados más organizados, así como la promoción y preservación de la vida o Polaridad Placer-dolor (Promoción de la vida: Búsqueda de experiencias de recompensa vs. Preservación de la vida: evitación de peligro y amenaza). Estadio de apego sensorial. Desarrollo de la confianza en los demás.

- “Adaptación” es el mantenimiento de la estructura única y diferenciada mediante estrategias eficaces de funcionamiento y corresponde la Polaridad “actividad-pasividad” (Acomodarse al entorno vs. Modificación del entorno). Estadio autonomia sensoriomotriz. Adquisiciones de confianza adaptativa

-“Replicación” son los procesos recombinatorios entre los individuos que conducen a la mejora de la especie y corresponden a la polaridad “si mismo-otros” (Individuación reproductora: consecución del si-mismo y crianza reproductora vs. Amor constructivo hacia los demás). Estadio individuación-crianza. asimilación de los papeles sexuales

-“Abstracción”: capacidad de simbolizar el propio mundo, tanto interno como externo. Corresponde a la polaridad “pensamiento- sentimiento”. Estadio de iniciativa intracortical. Equilibrio entre emoción y razón.

El funcionamiento “normal” u “optimo” en los humanos requiere un equilibrio flexible entre los polos, sin embargo las deficiencias, desequilibrios, conflictos y deficits estructurales que surgen de estas polaridades son la base sobre la que derivan prototipos de personalidad.

Millon asimila un pensamiento sinérgico (diferentes causas que interaccionan) para dar especial relevancia a la evaluación conjunta de los prototipos de personalidad, preocupaciones relativas al momento evolutivo y síndromes clínicos para la comprensión de la persona evaluada.

Objetivos del estudio

(1) Estudiar las características de personalidad de un grupo de 100 adolescentes durante la fase aguda de los distintos subtipos de anorexia nerviosa mediante un instrumento psicométrico autoaplicado específico para la edad.

(2) Reevaluar los pacientes con el mismo instrumento a los 2 y 4 años de la fase aguda para valorar la estabilidad de los perfiles de personalidad a lo largo de la evolución del trastorno de alimentación y 

(3) Estudiar los prototipos de personalidad que se asocian independientemente de otras variables de evolución a mejor resultado terapéutico.

Metodología

Procedimiento

Evaluación clínica y psicométrica de pacientes ingresados consecutivamente con trastorno de alimentación como diagnóstico principal. La evaluación se realizará en tres puntos. (1) Al ingreso, (2) A los dos años del ingreso, (3) A los 4 años del ingreso.  

Se evalúan: (1) Variables sociodemográficas, (2) Evolución del trastorno de alimentación: edad de inicio de los síntomas, tiempo de evolución y tratamiento, tipo de tratamientos seguidos al inicio o desde la última evaluación. (3) diagnóstico clínico Eje I y Eje II según criterios DSM –IV y CIE 10ª para Niños y Adolescentes. (4) Evaluación física al ingreso, alta y seguimiento a 2 y 4 años: IMC, presencia de menstruación. (5) Variables de evolución durante el ingreso: tipo de curva de peso, IMC promedio incrementado. (6) Evaluación psicométrica al ingreso y seguimiento a 2 y 5 años: Eating Disorders Inventory-II (EDI-II), Beck depresión Inventory (BDI), S Trait Anxiety Inventory (STAI), Body Satisfaction Questionnaire (BSQ), escala de autoestima de Rosemberg y Millon Adolescents Clinical Inventory (MACI): análisis del perfil de los prototipos de personalidad inventario Clínico para Adolescentes (MACI) (8): cuestionario autoaplicado de 160 items de respuesta verdadero/falso y 31 escalas, es de aplicación individual con un ámbito de 13 a 19 años, tiene baremos de población clínica diferenciados por sexo y edad en puntuaciones de Tasa Base, existe la adaptación española (Gloria Aguirre, 2003). Presenta tres estadios de validez: (a) constructo, (b) interna y (c) externa.  

El MACI integra síndromes clínicos no solo en el contexto de la personalidad sino que además evalúa aquellas “preocupaciones” evolutivamente normales que por exceso o defecto pueden añadir matices de comorbilidad. A mayor puntuación de Tasa Base en una escala mayor probabilidad de que posea la característica medida en la escala. Presenta tres tipos de Escalas: (1) Prototipos de personalidad , Tasa Base > 75 presencia del rasgo, Tasa Base > 85 : prominencia del rasgo (Anómalo).
(2) Preocupaciones Expresadas, Tasa Base > 75 indica presencia excesiva (3) Síndromes Clínicos, Tasa Base > 75 indica presencia del síndrome.

Los Prototipos de personalidad se definen según las Polaridades de la teoría evolutiva de Millon: 

-Conflicto en Polaridad Placer-Dolor: surgen los siguientes prototipos de personalidad: Introvertido-1 (Personalidad Esquizoide), Inhibido-2A (Personalidad Evitativa), pesimista -2B(personalidad Depresiva) y Autopunitiva -8B (Personalidad Auto-Destructiva)

- conflicto en Polaridad si mismo-otros: Prototipos Sumiso-3 (Personalidad Dependiente), Histriónico- 4 (Personalidad Histérica), Egocéntrico- 5 (Personalidad Narcisista), Rebelde- 6A (Personalidad Sádica).

- conflicto en Polaridad Actividad-Pasividad: Prototipos Conformista- 7 (Personalidad Obsesivo-compulsiva) y Prototipo Oposicionista- 8 A (Personalidad Pasivo-Agresiva)

- conflicto en todas las polaridades: Limite- 9 (Trastorno Límite de la Personalidad)

Las Preocupaciones Expresadas se refiere a “Sentimientos y actitudes acerca de cuestiones que tienden a preocupar a la mayoría de adolescentes con problemas. Son percepciones”. Las escalas son: difusión de identidad, desvalorización de si mismo, desagrado con el propio cuerpo, incomodidad respecto a género, inseguridad con los iguales, insensibilidad social, discordancia familiar y abusos en la infancia.

Los Síndromes Clínicos que evalúa el inventario son: trastornos de la alimentación, inclinación al abuso de sustancias, predisposición a la delincuencia, propensión a la impulsividad, sentimientos de ansiedad, afecto depresivo y tendencia al suicidio

Los Indices Modificadores son: X Transparencia, Y Deseabilidad, Z Alteración y W Fiabilidad.

Muestra

La muestra que presentamos corresponde a las primeras 40 pacientes ingresados consecutivamente en la Unidad de Trastornos de Alimentación del hospital Niño Jesús evaluadas para el estudio. Edad media: 15. 26±1. 39 años. Sexo: 36 mujeres (90%) y 4 hombres (10%) con un Tiempo medio de evolución trastorno: 21. 26±14. 1 meses y Tiempo medio de tratamiento: 8. 31± 8. 1 meses. Son reingresos: 17 casos (42. 5%) El IMC medio al ingreso: 15. 61±2. 8. Los diagnósticos Eje I principal y comórbido y diagnóstico Eje II según criterios DSM-IV y CIE-10ª para Niños y Adolescentes aparece en la tabla I. . Los perfiles psicométricos de EDI-II al ingreso, comparados con población con trastorno de Alimentación (TCA) y población sin TCA aparecen en la tabla II.

Tabla I: Características de la muestra: diagnóstico Eje I y Eje II (DSM-IV) (N=40)



Tabla II: Características de la muestra. EDI-II al ingreso (N=30)

Resultados

Los resultados del MACI obtenidos de las primeras 40 pacientes evaluadas para el estudio y que corresponde a la Evaluación al Ingreso son : 

Escala de Prototipos de Personalidad:

En la muestra general aparecen Rasgos Anómalos (Tasa Base > 85) en 26 pacientes que corresponde al 65% de la muestra.

El prototipo más frecuente con 14 casos (30%) es el Conformista (Personalidad Obsesivo-Compulsiva), seguida del Prototipo histriónico (Personalidad Histriónica) en 9 casos (22. 5%), el Prototipo Egocéntrico (Personalidad Narcisista) con 8 casos (20%), Prototipos Límite y Sumiso (Personalidad Dependiente) con 6 casos cada uno (15% respectivamente), los Prototipos Introvertido (Personalidad Esquizoide) y Oposicionista (Personalidad Pasivo-Agresiva) con 4 casos cada una (10% respectivamente), el prototipo que aparece con menos frecuencia es el Rebelde (Personalidad Antisocial) en 3 casos (7. 5%). Debemos señalar la combinación de prototipos que se dan en algunos pacientes y que configuran los Perfiles de personalidad, en la tabla III señalamos los más frecuentes hallados.

Tabla III: Perfiles Personalidad: 5 ANR Obsesivo-Dependiente; 5 ANR Obsesivo-Histriónico-Narcisista; 4 ANP Límite Pasivo-Agresivo


Según los Subtipos de TCA podemos obtener diferentes Prototipos de personalidad durante el ingreso que corresponde a una fase aguda de la evolución. De las 25 pacientes diagnosticadas de anorexia Nerviosa Restrictiva , 8 (32%) no tienen ningún perfil Prominente (Anómalo) y las 17 restantes (68%) presentan algún Prototipo Anómalo, siendo en 12 casos (48%) el Prototipo Conformista (Personalidad Obsesivo-Compulsivo) combinado con Prototipo Dependiente (5 casos: 20% de ANR) o combinado con Prototipos Narcisista e histriónico (5 casos: 20% de ANR) el más frecuente. En la tabla IV aparecen todos los prototipos en los pacientes con anorexia nerviosa restrictiva.

Tabla IV: Prototipos de personalidad Prominentes en la fase Aguda de anorexia Nerviosa Restricitiva (N=25)


En los pacientes con anorexia Nerviosa Purgativa (N=10) hallamos Prototipos de personalidad Anómalos en 7 casos (70%), siendo el más frecuente el Prototipo Límite en 6 casos (60% de anorexia Nerviosa Purgativa), formando perfil con Prototipo Sumiso (Pasivo-Agresivo) en 4 casos y con Prototipo Rebelde en 3 casos. En la tabla V comparamos los prototipos en anorexia nerviosa restrictiva y purgativa. Los trastornos de Alimentación no especificados de la muestra no presentan Prototipos de personalidad Anómala.

Tabla V: Prototipos de personalidad en anorexia Nerviosa Restrictiva y Purgativa


Escala de Preocupaciones Expresadas:

Las preocupaciones expresadas por los pacientes se expresan en la tabla VI.

Tabla VI: MACI: escala Preocupaciones Expresadas . N= 40


Escala de Síndromes Clínicos:

Los síndromes clínicos aparecen en la tabla VII

Tabla VII: MACI: escala de Síndromes Clínicos. N=40


Conclusiones

De los resultados obtenidos al evaluar las primeras 40 pacientes con trastorno de Alimentación en el punto inicial del estudio (ingreso hospitalario que corresponde a un episodio agudo del trastorno de alimentación) podemos extraer las siguientes conclusiones preliminares:

(1) Aparecen Prototipos Prominentes de personalidad que equivale a trastorno de personalidad en un 65% de casos de todos subtipos TCA en episodio agudo. Específicamente en casi 70% de anorexia Nerviosa Restrictiva y Purgativa. El diagnóstico según criterios DSM-IV de trastorno de la personalidad ha sido en menos de la mitad de los casos.

(2) Los Prototipos de personalidad más frecuentes en anorexia Nerviosa Restrictiva son: Conformista – conflicto en la Polaridad Actividad-Pasividad-(Personalidad Obsesivo-Compulsiva) en casi la mitad de las pacientes , seguido de histriónico , Egocentrico (P. Narcisista) y Sumiso (Dependiente)- conflicto en polaridad si mismo-otros- en ¼ de los pacientes. Los prototipos inhibido, pesimista, Autopunitivo – conflicto en la Polaridad Placer- Dolor (Personalidad esquizoide, evitativo, depresivo) están también representados en esta fase del trastorno.

(3) El Prototipo más frecuente en anorexia Nerviosa Purgativa es el Límite.

(4) Las preocupaciones expresadas en la mitad de la muestra son: Difusión de identidad, Desagrado con el cuerpo, Desvalorización de si-mismo. Un tercio de la muestra expresa preocupación por Abusos en la infancia 

(5) El diagnóstico trastorno de Alimentación en la escala de Síndromes Clínicos aparece en solo el 60% de la muestra de TCA, corresponden todas al subtipo de anorexia Nerviosa Restrictiva.

Comentario

Presentamos los datos iniciales del estudio de “Personalidad como contexto en el tratamiento de los Trastornos de Alimentación en la Adolescencia”.

Las muestras de anorexia nerviosa purgativa, bulimia nerviosa y trastorno de alimentación no especificado son pequeñas y no permiten comparaciones entre subtipos de TCA ni extraer conclusiones válidas. Con esta limitación actual somos cautos con los resultados obtenidos, aunque se observa una tendencia clara a la aparición de un elevado número de diagnósticos de personalidad de Rasgos Anómalos o Trastornos de personalidad , según el inventario MACI , que podemos atribuir, al menos, a dos factores: (a) Evaluación de los pacientes durante un episodio agudo del trastorno y en contexto de ingreso hospitalario, situación que ya algunos autores han relacionado con un incremento en el diagnóstico de Trastornos de la personalidad (3). (b) Uso de un instrumento auto-aplicado que tiende a sobre-diagnosticar los trastornos de personalidad en comparación con las entrevistas diagnósticas. La influencia del momento de evaluación en el diagnóstico de trastorno de personalidad , será valorado al re-evaluar a los pacientes a los 2 y 4 años del episodio actual y se estudiará la estabilidad de los rasgos de personalidad en relación al estado clínico, así como el efecto de los rasgos y trastornos de personalidad en el pronóstico de los trastornos de alimentación de inicio en la adolescencia. . Varios autores han señalado la presencia de algunos Trastornos de personalidad como factor de mal pronóstico a medio y largo plazo (9, 10)

El Prototipo de personalidad que aparece como más frecuente es el Conformista u Obsesivo-Compulsivo sobre todo en las formas restrictivas actuales, que también presentan con frecuencia, en el momento de la evaluación en la fase aguda, un funcionamiento narcisista e histriónico acompañando a los rasgos obsesivo-compulsivos o sumisos (dependientes). Varios autores señalan estos Rasgos Obsesivos o trastorno de personalidad Obsesivo-Compulsivo como el más frecuente en la anorexia restrictiva(9, 10), del mismo modo que la presencia de Rasgos o trastorno Límite de personalidad de asocia a formas purgo-bulímicas.

Los rasgos o prototipos esquizoide y evitativos aparecen con la frecuencia esperada por los datos de la bibliografía (3), aunque no observamos el sobre-diagnóstico que refieren algunos autores en los contextos de ingreso hospitalario. Tampoco la presencia de trastornos del ánimo comórbidos que solapan algunas características con este tipo de trastornos del cluster A y C parecen incrementar la frecuencia de estos diagnósticos.

Los ítems de los Síndromes Clínicos que corresponden a trastorno de Alimentación produce falsos negativos, especialmente en el subtipo restrictivo y en aquellos pacientes “negadores” de la sintomatología anoréxica en el momento de la evaluación y que puntúan, en casi todos los falsos negativos aparecidos en esta muestra, por debajo de la población general en la subescala “Tendencia a Adelgazar” del EDI-II (puntuación <4). Es preciso comentar el porcentaje importante de casos que presentan psicopatología grave asociada como afecto Depresivo y Tendencia Suicida en este momento de la evaluación.

No existen publicaciones , hasta nuestro conocimiento, en las que usen el inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI) para la evaluación de adolescentes con Trastornos de Alimentación. Conocemos al menos dos trabajos publicados (12, 13) en el que se evalúan adultos con trastorno de Alimentación con el inventario Clínico Multi-Axial de Millon (MCMI-II); Kennedy et al (12) concluyen de su estudio que el MCMI-II no consigue demostrar suficiente validez para la evaluación de los diagnósticos Eje II en pacientes con anorexia y bulimia nerviosa adultos si lo comparamos con la entrevista SCID-II. Otros autores (13, 14) consideran el MCMI-II (13)y MAPI (Millon Adolescent Personality Inventory) (14) como buenos instrumentos para la evaluación de los perfiles de personalidad y preocupaciones expresadas en adultos y adolescentes con trastornos de personalidad y conocer aspectos psicopatológicos inespecíficos de estos trastornos que pueden modular la expresión del trastorno.

Los resultados de la escala de Prototipo de personalidad del MACI obtenidos hasta el momento en esta muestra pueden ser interpretados como expresión del funcionamiento desadaptativo de estos pacientes en la fase aguda del trastorno, no obstante pueden restablecerse patrones más adaptativos en otras fases del curso clínico en aquellos pacientes que no padezcan déficits estructurales en la personalidad, a diferencia de los pacientes con déficits previos a la aparición del trastorno y que permanecerán aunque mejore la psicopatología especifica alimentaria. Aunque como señala Vaz Leal (11), existe la posibilidad de que el propio trastorno alimentario modifique la personalidad del sujeto y por tanto los trastornos de personalidad evaluados puedan ser más la consecuencia que no la causa.

Bibliografía

1. Abbott D. , Wonderlich S. , Mitchell J. : Treatment implications of comorbid personality disorders. En: The Outpatient treatment of Eating Disorders, a guide for therapists, dietitians and physicians. Ed. Mitchell J. University of Minnesota Press. 2001

2. Wonderlich S. A. Mitchell J. : Eating disorders and personality disorders . En J. Yager, H. E. Gwirstsman and C. K. Edelstein (eds), Special problems in managing eating disorders (pp. 51-86). Washington DC American Psychiatric Press. 1992

3. Gartner A. , Marcus R. , Lamí K. , Loranger A. W:DSM-III-R personality disorders in patients with eating disorders. Am. J. Psychiatry, 1989, 146, 1585-91

4. Herzog T. A. , Keller M. B. Lavori P. W. Kenny G. M. , Sacks N. R. : The prevalence of personality disorders in 210 women with eating disorders . journal of clinical psychiatry, 1992, 53, 147-152.  

5. Steiger H. , Stotland S. : Prospective study of outcome in bulimic as a function of Axis-II comorbidity: Long-term responses on eating and psychiatric symptoms. International Journal of Eating Disorders, 1996, 20, 149-161.

6. T. Millon, R. Davis: Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Ed. Masson. Barcelona. 1999

7. T. Millon, R. Davis: Trastornos de la personalidad n la vida moderna. Ed Masson. Barcelona. 2001

8. T. Millon: MACI inventario Clínico para Adolescentes de Millon. Manual. TEA Ediciones. Madrid. 2004 

9. Rastam M. ; Gillberg I. C. ; Gillberg C. : anorexia 6 years after onset Part II: Comorbid Psychiatric oriblems, Compr Psychiatry, 1995, 35, 70-76.

10. Wentz E. ; Gillberg C. ; Gillberg I. C. ; Rastam M. : Ten year follow-up of adolescent –onset anorexia nervosa: psychiatric disorders and overall functioning scales. J. Child Psychol Psychiatry, 2001, 42, 613-622.

11. Vaz Leal F. J. : personalidad y anorexia Nerviosa. En anorexia Nerviosa Ed: Rojo L. , Cava G. Ariel Ciencias Médicas. Pp 93-106. 2003

12. Kennedy SH. ; Katz R. , Rockert W. ; Mendlowitz S. ; Ralevski E. ; Clewes J. : Assessment of personality disorders in anorexia nervosa and bulimia nervosa. A comparison of self-report and structured interview methods. J Nerv Ment Dis, 1995 Jun; 183 (6): 358-64

13. Wiederman NW. ; Pryor TL. : MCMI-II personality scale among women with anorexia nervosa or bulimia nervosa. J Pers Assess. 1997 Dec; 69 (3): 508-16

14. Pryor T. ; Wiederman MW. : Personality features and expressed concers of adolescents with eating disorders. Adolescence 1998; 33(130): 291-300.

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