Auriculoterapia y acupuntura en el tratamiento de la ansiedad.

Auriculoterapia y acupuntura en el tratamiento de la ansiedad.

(Auriculotherapy and acupuncture in the treatment of anxiety. )

Liuba Y. Peña Galbán*; María Onelia Díaz Rivadeneira**; Magalys Mena Fernández***; Tomás González Hidalgo****; Oscar E. Sánchez Valdeolla*****; Eduardo R. Adán Mena ******

* Especialista de 2do Grado en psiquiatría.  
Investigadora Auxiliar. Profesora Instructora.  

** Especialista de 1er Grado en medicina natural y Tradicional.

*** Lic. Profesora Titular de Informática Médica. ISCM C.

**** Especialista de 1er Grado en psiquiatría.

****** Especialista de 2do Grado en MNT. Profesor Auxiliar.

****** Alumno 2do año de Medicina. ISCM C.

PALABRAS CLAVE: ansiedad, diagnóstico tradicional, Auriculoterapia, acupuntura.

(KEYWORDS: Anxiety, Traditional diagnoses, Auriculotherapy, Acupuncture. )

Resumen

Se realizó una investigación observacional analítica transversal, para comparar el tratamiento de la auriculopuntura en pacientes con ansiedad con el grupo de tratamiento acupuntural en el período comprendido entre enero del 2006 a Junio del 2007, en el hospital Provincial "Octavio de la Concepción y de la Pedraja" de Camaguey. El universo quedó constituido por el 100% de los pacientes con diagnóstico de ansiedad generalizada (520), remitidos del servicio de psiquiatría de la entidad antes mencionada, la muestra fue de 60 pacientes. Se tomaron los casos que cumplieron con los criterios diagnósticos y los parámetros de inclusión en el ensayo, donde se formaron dos grupos, uno con tratamiento acupuntural (30) y otro con tratamiento auriculopuntural (30), la asignación de los sujetos a la muestra fue por el método aleatorio simple. Estos sujetos fueron informados sobre las razones y características del ensayo de forma verbal y escrita para obtener su aprobación. Se constató que según el diagnóstico Tradicional el síndrome de exceso es la causa más frecuente de la ansiedad y el órgano Hígado el más afectado, el insomnio, la irritabilidad y la dificultad de memoria son los síntomas que más se observó en el estudio, y estos comienzan a disminuir significativamente a partir de la 4ta sesión de auriculoterapia y 5ta de acupuntura. En ambos tratamientos los niveles de ansiedad disminuyen, siendo más significativo en la auriculoterapia por lo que resultó ser más eficaz en el tratamiento de la ansiedad. Ambas técnicas son prácticamente inocuas.

Abstract

A transversal analitic observational investigation was made with a view of comparing the auriculopuncture treatment in patients suffering anxiety, with the group of acupuncture treatment in the span of time between January 2006 to June 2007, in “Octavio de la Concepción y de la Pedraja” hospital in Camagüey. The universe was made with 100% of the patients with generalized anxiety diagnose (520) addressed to Psychiatry service of this hospital. The sample comprised 60 patients. The cases matching the diagnose criteria and essay inclusion parameters were taken. Two groups were made: one with acupuncture treatment (30), and the other, with auriculopuncture (30). The assignation of patients to the sample was made using a simple random method. The statistic processing was made by the static package SPSS for windows version 12. 0 and it was applid the following statitic techniques: absolute and relative frequencies expressed in contingency table, Chi cuadrado test and test of proportions hypothesis. These patients were virbally informed about the essay’s characteristics and also written for approval. According to tradition it was confirmed that the excess syndrome is the most frequent form of anxiety, and the liver, the most affected organ. Insomnia, irritability and memory difficulties are the most observed symptoms in the study; but they start decreasing enormously during the fourth auriculotherapy session and fifth acupuncture procedure. In both treatments the anxiety levels decrease, being auriculotherapy more effective. Both techniques are practically harmless.



Introducción

La ansiedad es una emoción de los seres humanos, que tiene por objeto un incremento de la activación fisiológica para ponernos en alerta ante posibles amenazas externas y movilizarnos hacia la acción para sortear dichas amenazas, y que sin duda ha sido fundamental para la supervivencia de nuestra especie. Desde este punto de vista la ansiedad es algo sano y positivo que nos ayuda en la vida cotidiana, siempre que sea una reacción frente a determinados peligros o problemas puntuales de la vida cotidiana; Sin embargo, en las sociedades avanzadas modernas, esta característica innata del hombre se ha desarrollado de forma patológica, y muchas personas la viven como una emoción negativa y muy desagradable, hasta el punto que una persona con un alto grado de ansiedad se considera que tiene un trastorno de ansiedad Generalizada (TAG), enfermedad mental reconocida por la Organización Mundial de la Salud. (1)

El manual de diagnóstico de los trastornos mentales DSM-IV conceptualiza y diagnostica la ansiedad generalizada diciendo que el individuo ansioso se siente la mayor parte del tiempo nervioso (en un lapso no menos de seis meses) con síntomas variados que constituyen el cortejo sintomático: temblorosos, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos, molestia epigástrica. Aparecen temores de pronto, sentimientos (como si fuera a recibir una mala noticia). Su curso es variable pero tiende a ser fluctuante y crónico. En el diagnóstico se toman síntomas y signos como aprehensión, tensión muscular y motriz (agitación, inquietud, cefalea, temblores, incapacidad de relajarse); hiperactividad vegetativa (mareos, sudoraciones, taquicardia, molestias epigástrica, vértigos, sequedad en la boca, etc. ). El sujeto no debe reunir criterios para episodios depresivos y otros. (2)

En muestras de población general la prevalencia anual del trastorno de ansiedad generalizada se sitúa en el 3% aproximadamente, mientras que la prevalencia global llega hasta el 5%. Siendo más frecuente en el sexo femenino. (2) Las enfermedades mentales son aquellos tipos de alteraciones en los que debido a diversos motivos, en particular la excesiva excitación espiritual y psíquica, las funciones de los órganos y las vísceras del cuerpo humano pierden su normalidad, se dañan y debilitan el Qi (energía), la sangre, los líquidos corporales, causando disfunción del corazón y el cerebro, que se manifiestan en cambios extraños en los tipos de conciencia, sentimientos, ánimo, habla y conducta. (3) 

Para la Medicina Tradicional Asiática las enfermedades pueden ser por Xu (deficiencia) o Shi (exceso), un síndrome de tipo Shi es acompañado frecuentemente por uno de naturaleza caliente y debe ser trabajado por el método dispersante, mientras que los síndromes Xu, se acompañan de uno de naturaleza fría y deben tonificarse. (4, 5)

La clasificación de la ansiedad por la Medicina Tradicional China comprende los siguientes síndromes: Exceso: hiperactividad de fuego de Corazón e hiperactividad o ascenso del fuego del Hígado. Deficiencia: Xu de qi de Corazón y Xu de qi de Bazo. (5)

La auriculopuntura o microsistema de oreja forma parte de las modalidades terapéuticas de la medicina tradicional, con la que se diagnostica y tratan afecciones orgánicas y periféricas, sus desequilibrios y enfermedades actuando directamente sobre los pabellones auriculares, ya sea a través del micromasaje (manual, instrumental o electrónico), la punción con aguja, el sangrado (llamado Tienchen), la moxibustión, láser, la magnetoterapia y semillas. (7, 8)

Existen algunas evidencias científicas relacionadas con la eficacia de la auriculoterapia para el tratamiento de ciertas enfermedades. Entre estas tenemos las mostradas por la Dra. Nery Truit en su trabajo Auriculoterapia-Resultados en el tratamiento de urgencia de las Cefaleas Vasculares Primarias (9), logrando un resultado satisfactorio y la de la Dra. Arelis Toledo Amador en su trabajo: Auriculoterapia de la ansiedad en operadoras de la empresa de telecomunicaciones de Camaguey (10). Estos hechos avalan científicamente a este proceder como modalidad terapéutica eficaz en estas afecciones.

Con este trabajo nos proponemos evaluar la eficacia de la Auriculopuntura en pacientes con ansiedad comparado con el grupo de tratamiento Acupuntural en el hospital en el periodo del 2006-2007, Identificar en los grupos de estudio los síndromes más frecuentes según variable de caracterización clínica, diagnóstico tradicional y nivel de ansiedad, evaluar la respuesta del tratamiento según las variables de caracterización clínica y Test de IDARE al inicio y al final del tratamiento, y determinar posibles reacciones adversas en el tratamiento.

Material y método

Se realizó una investigación observacional analítica transversal en los pacientes con trastorno generalizado de ansiedad atendidos en la consulta de psiquiatría en el período comprendido entre enero del 2006 a Junio del 2007, el universo quedó constituido por el 100% de los pacientes con diagnóstico de de ansiedad generalizada (520), según los criterios del DSM IV la muestra quedó constituido por 60 pacientes, la misma se obtuvo mediante el paquete epidemiológico EPIDAT con una confiabilidad del 0, 05, un error de 0, 01 y una prevalencia de un 0, 03; la asignación de los sujetos a la muestra se realizó por el método aleatorio simple a partir del número de la historia clínica ambulatoria.

Se tomaron los casos que cumplieron con los criterios diagnósticos y los parámetros de inclusión en el estudio donde se formaron dos grupos, uno con tratamiento acupuntural (30 pacientes) y otro con tratamiento auriculopuntural (30 pacientes). Se les pidió el consentimiento informado para participar en el estudio.

Estudio psicológico para definir nivel de ansiedad Situacional- Personal según el test inventario de Auto Evaluación (IDARE) que cuenta con dos escalas: una para ansiedad situacional y otra para la personal. Esta prueba da una puntuación entre 20 y 80 en ambas escalas, lo que permite establecer los niveles de ansiedad. Bajo ----- menos de 30 Pts; Medio ----- de 30 a 44 Pts. ; Alto ----- más de 45 Pts. (11)

El diagnóstico Tradicional: Se realizó a través de la Historia Clínica durante la entrevista al paciente y recogió los cuatros elementos del diagnóstico según la Medicina Tradicional China: Observación, auscultación, interrogatorio y palpación habiéndose confeccionado según objetivos del estudio. (12 y 13)

Esto nos posibilitó establecer seis síndromes en relación con los órganos fundamentalmente implicados en la ansiedad: Corazón, Hígado y Bazo, los que podían estar en exceso o deficiencia de energía, presentándose con frecuencia los siguientes síntomas asociados entre otros generales:

Síndromes de Exceso:

Hiperactividad de fuego de Corazón.  

Hiperactividad o ascenso del fuego del Hígado.  

Síndromes de Deficiencia

Xu de qi de Corazón.

Xu de qi de Bazo.

Criterios de inclusión:

1. Pacientes que cumplen con diagnóstico de ansiedad situacional y personal en el nivel medio y alto con diagnóstico clínico de medicina natural y Tradicional establecido según los criterios diagnósticos.

2. Paciente dispuesto a someterse al tratamiento.

3. No haber ingerido psicofármaco alguno en un período no menor de seis semanas.

Criterios de exclusión:

1. Embarazadas.

2. Presentar enfermedad crónica descompensada o neoplasia.

3. Pacientes en ayuno prolongado.

4. Pacientes con malformación anatómica de las orejas o alguna afección dermatológica en las mismas.

Criterios de Salida del estudio después de la inclusión

1. Reacción adversa severa

2. Voluntariedad del paciente

3. Ausencias a dos o más consultas de evolución o tratamiento.

Selección de los puntos

Puntos de Acupuntura

Enfermedad por Exceso: Yintang, Neiguan (Pc-6), Taichong (H-3), Corazón 7 (C7.

Enfermedades por déficit: Shenmen (C-7), Zusanli (E-36), Taixi (R-7).

Puntos de Auriculopuntura

Enfermedad por Exceso: Sangría en el Ápice de la oreja.

Para ambos grupos: Shenmen Auricular, Punto Occipital, Corazón, Hígado y Bazo y riñón.

Una vez colocadas las semillas en los puntos de la oreja, se le orientó cómo deben estimularse las mismas de 3 a 4 veces en el día para lograr una satisfactoria evolución.

Método empleado

La terapéutica acupuntural: se aplicó en puntos de macroacupuntura de acuerdo al diagnóstico tradicional realizado.

El tratamiento se realizó en 10 sesiones, días alternos y durante 20 minutos de duración cada sesión.

La terapéutica Auriculopuntural: aplicamos auriculoterapia fija con semillas de Argemona Mejicana L, registrada con el número 459 en el Departamento de Plantas Medicinales de la Entidad Ciencia, Tecnología y Medio ambiente, después de secas, puesto que se ha comprobado su inocuidad y tienen acción reguladora del Sistema nervioso Autónomo, controlando los órganos internos y ayudando a recuperar sus funciones normales.

Paciente con el tratamiento auriculopuntural en ciclos semanales autoestimulándose cuatro veces al día, siendo renovadas semanalmente hasta completar 8 ciclos, posibilitándose la regulación energética por el método de presión con los dedos sobre el punto.  

Según los resultados alcanzados se evaluaron y fueron dados de alta a partir de la 2da semana de tratamiento. Si recibidas las 10 sesiones de acupuntura corporal u 8 de auriculopuntura, el paciente no presentó mejora evidente en cuanto a la disminución de los puntajes de ansiedad y síntomas que manifestaba, se consideró como fracaso terapéutico.

REACCIONES ADVERSAS

Reacción adversa ligera: Reacción tolerada por el paciente y que no necesita de tratamiento sintomático, ejemplos: dolor, signos inflamatorios, sangramientos, de poca magnitud y en el sitio de la puntura, rechazo o presencia de reacción alérgica a la cinta adhesiva. Estos no interferirán en la continuación del tratamiento.

Reacción adversa moderada: Reacción que le causa malestar al paciente y que por esto necesita ayuda médica, pudiendo ser tratada ambulatoriamente, debido a que no compromete el adecuado funcionamiento del organismo. Ejemplos: lipotimias y sepsis locales.

Reacción adversa severa: Reacción que origina en el paciente síntomas intolerables, necesitando de atención médica inmediata debido a que pone en peligro el adecuado funcionamiento del organismo, lo que obliga a suspender el tratamiento, son reacciones raras en pacientes con sensibilidad normal, ejemplo: coma y convulsiones, hemorragias de órganos y vísceras y neumotórax.

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO

-Disminución de los niveles de ansiedad situacional y personal (Test IDARE) 

-Terapia acupuntural.

-Diagnóstico Tradicional Sindrómico y sintomatológico.

-Terapia Auriculopuntural.

-Exámenes para la evaluación:

-La eficacia de la terapéutica se determinó respecto a la evolución de los niveles de ansiedad en la 1ra y 10ma sesión Acupuntural o 1ra y 8va sesión Auriculopuntural 

- La evolución clínica se realizó en la 5ta y 10ma sesión Acupuntural o 4ta y 8va semana se tratamiento auriculopuntural y se determinaron los criterios de evolución Buena, Regular y Mala. Preestablecidas en la investigación.

CRITERIOS DE EVOLUCIÓN CLÍNICA PARA EVALUAR EL TRATAMIENTO

La evaluación clínica en las visitas de evolución se realizó de la siguiente manera:

Igual: No existieron cambios en los síntomas de la enfermedad.

Mejorado: Paciente que refirió mejoría en los síntomas que presentaba.

Asintomático: desaparición de los síntomas.

La respuesta al tratamiento se determinó en:

Buena: Si el paciente mejoró sus manifestaciones ansiosas, con desaparición en un 50% del total de los síntomas o refirió que su intensidad disminuyó.

Regular: Si el paciente refirió mejoría con disminución del número de quejas ansiosas y/o la intensidad de las mismas en un 30 % pero algunas persistieron con igual intensidad.

Mal: Cuando la mejora de los síntomas no es estadísticamente significativa.

Empeorado: Si aumentó su intensidad.

CRITERIOS PARA LA EVALUACION FINAL DEL TRATAMIENTO

Eficaz: Cuando al final el tratamiento se logró una respuesta terapéutica de Buena y Regular.

Ineficaz: Cuando se obtuvo una respuesta de mal al final del tratamiento.

PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO DE LA INFORMACIÓN

Los datos fueron vaciados en un modelo creado a tal efecto y procesados mediante el paquete estadístico SPSS para Windows versión 10. 0 y se le aplicaron las siguientes técnicas estadísticas: distribución de frecuencias absolutas y relativas, con tablas de contingencia, prueba de chi-cuadrado y el Test de hipótesis de proporciones con una significación estadística para una p<0. 05.  

Análisis de los resultados

En la distribución sindrómica según el diagnóstico tradicional, se observó un predominio de pacientes diagnosticados por síndrome de exceso 71. 67% (43 casos) y el nivel de ansiedad que se presentó fue el nivel medio con el 70% (42 casos). tabla 1

 

Tabla. 1. Distribución sindrómica según diagnóstico tradicional y niveles de ansiedad


Se pudo observar que existió una prevalencia de la hiperactividad o ascenso del fuego del Hígado con un 51. 66% (31 casos), seguido de hiperactividad de fuego de Corazón con 23. 34% (14 casos), predominando en ambos grupos.

En los síntomas presentados por los pacientes, se observa que hubo pacientes que presentaron más de uno, siendo la ansiedad, el insomnio seguido de la irritabilidad y dificultad de la memoria los más encontrados, con 60, 50, 41 y 40 casos respectivamente (100%, 83. 33%, 68. 33% y 66. 66%).

En el análisis de la evolución clínica de los pacientes se observa que en la primera evaluación (4ta sesión en auriculoterapia y 5ta sesión para la acupuntura) se constató la disminución de los síntomas principalmente en la auriculoterapia, y la permanencia de algunos síntomas en la segunda evaluación pero en un porciento más bajo. Existió mayor frecuencia en la acupuntura que en la auriculoterapia, donde la opresión torácica desapareció y sólo hubo un caso en acupuntura, la irritabilidad y el insomnio predominaron en la acupuntura.

 

Tabla 2. Evaluación al tratamiento según número de sesiones aplicadas en ambos grupos


Con respecto a los niveles de ansiedad según IDARE (tabla 3) al inicio se observó que predominó el nivel medio en ambos grupos con 42 casos y al final el nivel bajo con 40 casos, aunque en los dos métodos predominó el nivel bajo, este tuvo relevancia en la auriculoterapia.

 

Tabla 3. Niveles de ansiedad según Idare antes y después del tratamiento


La (tabla 4) muestra la valoración clínica final de la investigación constatándose la eficacia de ambos métodos utilizados en esta patología, donde solamente un caso en cada método persistió mal.  

 

Tabla 4. Evaluación al tratamiento según número de sesiones aplicadas en ambos grupos


Por último al evaluar las reacciones adversas se expone que de un total de 30 pacientes tratados con auriculoterapia 1 presentó dolor local (reacción adversa leve), con respecto a los pacientes a los cuales se les aplicó el tratamiento acupuntural, 4 presentaron sangramiento (reacción adversa leve) las cuales no interfirieron en la continuación del tratamiento para ambos grupos.

Discusión de los resultados

Al analizar los resultados obtenidos en la presente investigación observamos que en el diagnóstico tradicional existió un predominio en los pacientes diagnosticados por síndrome de exceso comparado con los de déficit, este predominio se debe a que los factores emocionales se consideran factores patógenos yang y cuando afectan al individuo, sus manifestaciones clínicas se exteriorizan, por eso aparecen las emociones. En el Neinjing aparece un aforismo que dice que … “quien tiene exceso de yang, se manifiesta maníaco y quien cuenta con exceso de yin, deprimido”…(16).

La distribución sindrómica según diagnóstico Tradicional, se pudo observar que predominó la hiperactividad o ascenso del fuego del Hígado seguido hiperactividad de fuego de Corazón que son los dos órganos que más relaciones tienen con las emociones ya que el Corazón atesora la mente y el Hígado la controla, además el Hígado presenta la cualidad de exacerbarse con facilidad por corresponderse al pequeño yang, regulando el paso del yin supremo al yang supremo y que al enfrentarse a los factores emocionales se hiperactiva y aparece la ansiedad. (16) 

En la sintomatología al inicio del tratamiento se constató la presencia de síntomas como insomnio e irritabilidad , resultados semejantes fueron planteados por Castro Dono C, Esteban Fernández B y Arverdi Sudupe J (17), otro trabajo en el que se encontró predominio de estos síntomas fue el realizado por Broche Candó M, Hernández Martínez S y Salinas González T. (18) Esto se corresponde a la presencia de estos órganos afectados ya que la hiperactividad del Hígado se manifiesta en irritabilidad y la del Corazón en insomnio.  

Para la medicina Tradicional el insomnio, la irritabilidad, la opresión en el pecho y las pesadillas se deben generalmente a que el fuego del Hígado molesta al Corazón, se estanca en el Jiao medio y la qi no funciona fluidamente. (16) 

La presencia frecuente de síntomas como nerviosismo, insomnio, irritabilidad y trastornos cardiovasculares, entre otros, se debe a la importancia de componentes somáticos constitucionales predominantes para el desarrollo de síntomas neuróticos, independientemente de factores sociales y sitúan a la ansiedad entre los cuatro primeros síntomas en neuróticos.  

Al analizar la evolución clínica de los pacientes durante el tratamiento; se destaca una disminución de los síntomas principalmente en la auriculoterapia en la primera evolución, aunque persisten algunos síntomas en la segunda evolución pero en por cientos más bajos. La irritabilidad y el insomnio predominaron en la acupuntura. Los resultados del estudio coincide con lo reportado por los doctores Broche Candó M, Hernández Martínez S y Salinas González T en su trabajo: El síndrome depresivo_ansioso tratado con técnicas de Medicina Tradicional y Natural.  

Esto es debido a que tanto la auriculoterapia como la acupuntura regulan el equilibrio nervioso del organismo por el hecho de normalizar los procesos de excitación e inhibición de la corteza cerebral. (17, 18)

En los niveles de ansiedad según test de IDARE; se destaca al inicio el nivel medio en ambos grupos y un predominio de la modificación de este nivel después del tratamiento, la mayoría se movió del nivel medio a bajo, esto coincide con los reportes de Mancilla Fong A, el cual obtuvo en su estudio un descenso estadístico de las puntuaciones de ansiedad (19). Morales G, Gallego LM y Sancho C en su trabajo: Manejo de la ansiedad, obtuvieron una disminución significativa de estos niveles. (20)

La eficaz respuesta al tratamiento se refleja en la evaluación final donde se observó la efectividad de ambos métodos, aunque la auriculoterapia fue más eficaz, donde más de las tres cuartas partes de los pacientes fueron evaluados de buena. Similares resultados se encontraron en la literatura revisada, tanto en las que se utilizaron terapia acupuntural, auriculoterapia, remedios florales y técnicas de relajación. (21, 22)

En cuanto a las reacciones adversas resultaron insignificantes en relación con los resultados encontrados, de 30 pacientes tratados con auriculoterapia solo 1 presentó dolor local (reacción adversa leve), similares resultados obtuvo Muñiz Guillén en su estudio Control de hipertensos con fitoterapia y auriculoterapia. (23)

Huang L señala en su libro “Auricular diagnosis” que la auriculoterapia es una técnica de manejo fácil y posee pocas reacciones secundarias y es muy valiosa en el diagnóstico y demostró que puede curar enfermedades crónicas (24). Con respecto a los pacientes a los cuales se les aplicó el tratamiento acupuntural, solamente 4 presentaron sangramiento (reacción adversa leve) las cuales no interfirieron en la continuación del tratamiento para ambos grupos, por lo que se demuestra que ambas modalidades de la Medicina Tradicional constituyen un proceder sencillo e inocuo.

Conclusiones

» Según el diagnóstico Tradicional la hiperactividad o ascenso del fuego del Hígado es la causa más frecuente de la ansiedad seguido hiperactividad de fuego de Corazón.

» El insomnio, la irritabilidad y la dificultad de memoria son los síntomas que más se observaron en el estudio.

» Los síntomas comienzan a disminuir de forma importante a partir de la 4ta sesión de auriculoterapia y 5ta de acupuntura.

» En ambos tratamientos los niveles de ansiedad disminuyen, y más aún en la auriculoterapia.

» La auriculoterapia fue más eficaz en el tratamiento de la ansiedad y ambas técnicas son prácticamente inocuas.  

Referencias bibliográficas

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9- Díaz Mastellari M. Conferencia del simposio de auriculoterapia y auriculomedicina. San Juan. Noviembre 2002. (en Internet) (citado 5 de Julio 2007)(aprox 3p) Disponible en: http//www. sld. cu/sitios/mednat

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11- Toledo Amador A. Auriculoterapia de la ansiedad en operadoras de la empresa de telecomunicaciones de Camagüey. (Trabajo para optar por el título de Master en medicina natural y Tradicional). 1998. ISCM: Camagüey.

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24- Huang L. Auricular diagnosis. Argentina: Kier; 2003 p. 240

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