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Eutimizantes en el embarazo: Litio-2

Autor/autores: Juan Medrano , Maider Prieto
Fecha Publicación: 10/06/2018
Área temática: Psiquiatría general , Tratamientos .

Osakidetza

Eutimizantes en el embarazo: Litio-2
 
Toxicidad perinatal y a largo plazo
La exposición fetal cerca del parto se asocia a hipotonía y cianosis, en una variante del llamado “floppy baby”, en la que también se describe atonía, hipotiroidismo, polihidramnios, toxicidad hepática, contracciones musculares, anomalías electrocardiográficas, hipotermia e inquietud1,2, así como diabetes insípida nefrogénica3 y macrosomía4. El riesgo de que se presente el cuadro es mayor si se han alcanzado litemias superiores a 0,64 mEq/L, otro motivo para utilizar a lo largo del embarazo la dosis mínima que permita obtener concentraciones eficaces en sangre, así como para mantener especial precaución en torno al parto5. La bibliografía recoge muertes perinatales en bebés expuestos6, pero en términos generales las anomalías observadas no suelen tener graves consecuencias si se dispone de asistencia pediátrica especializada.


No se han encontrado secuelas a largo plazo tras exposición intraútero, desde un primer trabajo, hace ya 40 años del gran estudioso y divulgador del litio, Mogens Schou7, que siguió a 60 niños durante cinco años sin apreciar anomalías conductuales significativas en comparación con hermanos no expuestos. Un estudio posterior8 en 15 niños en edades entre los 3 y los 15 años no apreció efectos adversos de la exposición fetal sobre el crecimiento o el desarrollo neurológico, cognitivo o conductual. Aunque la casuística es reducida, los datos parecen tranquilizadores.


Clásicamente el litio ha estado contraindicado durante la Lactancia Materna (LM). La American Academy of Pediatrics lo clasifica en el grupo de fármacos asociados a efectos adversos sobre el lactante9. Históricamente se han descrito concentraciones elevadas del catión en leche materna y en plasma del lactante, así como efectos adversos sobre el lactante (letargo, hipotonía, hipotermia, cianosis y alteraciones EKG)10. No obstante, en estudios más recientes se han apreciado concentraciones más bajas en leche materna y en plasma del lactante, así como mejor tolerancia con menos efectos adversos sobre el lactante, por lo que se ha propuesto revisar las recomendaciones sobre el tratamiento con litio durante la LM11. No se han descrito alteraciones en el neurodesarrollo tras exposición vía leche materna, pero los datos disponibles son escasos.


Posibles pautas



A la hora de formular recomendaciones hay que insistir de nuevo en el riesgo que entraña la supresión de eutimizantes para mujeres embarazadas con TAB. La retirada del litio con motivo del embarazo triplica el riesgo de episodios agudos puerperales12, mientras que mantenerlo en la fase final de la gestación, después de la semana 36, reduce a la quinta parte las recidivas puerperales graves1. Como se ha reseñado, los estudios de los últimos 25 años señalan que el riesgo malformativo, aunque existente, es muy inferior a lo clásicamente descrito. Una estrategia conservadora para combinar el beneficio para la madre y la protección al feto sería evitar el litio en el primer trimestre, y pasar a prescribirlo en el segundo y tercero1,13. Sin embargo, esta recomendación puede carecer de sentido, ya que, por una parte, hasta el 50% de los embarazos no son planificados y, por otra, muchas mujeres no son conscientes de su gestación hasta pasado el primer trimestre14. Parece más realista mantener el litio en mujeres con antecedentes de TAB grave, a las que el tratamiento puede aportar estabilidad clínica con bajo riesgo para el bebé15. En mujeres con escasos episodios agudos previos y periodos de eutimia prolongados con embarazo planificado se podría reducir muy paulatinamente el litio, para reintroducirlo a partir del segundo trimestre con el fin de limitar el riesgo de descompensación puerperal. Si se opta por esta estrategia, la retirada deberá ser muy lenta y vigilando siempre un posible episodio agudo durante la retirada gradual, incluso en mujeres con periodos prolongados de eutimia16.


En lo que se refiere a la LM, sería así posible, tras valoración individualizada del cociente riesgo/beneficio, emplear litio en casos seleccionados y monoterapia: a dosis estables (menor dosis eficaz), en una madre con TAB clínicamente estabilizado, con conciencia de enfermedad, buen apoyo familiar, bien informada de ventajas y riesgos y que desea la LM. En cuanto al lactante, debería ser sano y a término. Sería necesario seguir las indicaciones de monitorización del lactante y contar con un pediatra que colabore en el seguimiento que se precise. Además, si se opta por compatibilizar el tratamiento con litio y la LM sería necesario monitorizar estrechamente al lactante (tono muscular, temblor o movimientos involuntarios, signos de deshidratación, dificultades de alimentación, cambios de peso), realizar analíticas periódicas en el lactante (recuento sanguíneo, litemia, función renal y función tiroidea) coherentes con la monitorización materna y tener especial precaución en situaciones que aumentan el riesgo de toxicidad (fiebre, diarrea, interacciones farmacológicas)11.


Bibliografía



1.- Barnes C, Mitchell P. Considerations in the management of bipolar disorder in women. Aust N Z J Psychiatry 2005; 39:662-73 [Abstract]. 
2.- Galbally M, Roberts M, Buist A. Perinatal Psychotropic Review Group. Mood stabilizers in pregnancy: a systematic review. Aust N Z J Psychiatry 2010; 44:967-77 [Texto completo]
3.- Kozma C. Neonatal toxicity and transient neurodevelopmental deficits following prenatal exposure to lithium: Another clinical report and a review of the literature. Am J Med Genet A. 2005; 132A:441-4 [Abstract]
4.- Gentile S. Prophylactic treatment of bipolar disorder in pregnancy and breastfeeding: focus on emerging mood stabilizers. Bipolar Disord 2006; 8:207-20 [Abstract]
5.- Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. BMJ 2016; 532:h5918 [Texto completo]
6.- Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, y cols. Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Am J Psychiatry 2004; 161:608-20 [Texto completo].
7.- Schou M. What happened later to the lithium babies? A follow-up study of children born without malformations. Acta Psychiatr Scand 1976; 54:193-7 [Abstract].
8.- van der Lugt NM, van de Maat JS, van Kamp IL, Knoppert-van der Klein EA, Hovens JG, Walther FJ. Fetal, neonatal and developmental outcomes of lithium-exposed pregnancies. Early Hum Dev 2012; 88:375-8 [Texto completo].
9.- American Academy of Pediatrics (Comitee on drugs). The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001; 108:776-89 [Texto completo].
10.- Newport DJ, Fisher A, Graybeal S, Store Z. Psicofarmacología durante el embarazo y lactancia. En: Schatzberg AZ, Nemeroff CB, editores. Tratado de psicofarmacología. Barcelona: Masson; 2006; p. 1237-77
11.- Viguera AC, Newport DJ, Ritchie J, Stowe Z, Whitfield T, Mogielnicki J, et al. Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. Am J Psychiatry 2007; 164: 342-5 [Texto completo]
12.- Grandjean EM, Aubry JM. Lithium: updated human knowledge using an evidence-based approach: Part I: Clinical efficacy in bipolar disorder. CNS Drugs 2009; 23:331-49 [Abstract]
13.- Schou M. Lithium treatment during pregnancy, delivery, and lactation: an update. J Clin Psychiatry 1990; 51:410-3 [Abstract]
14.- Henshaw SK. Unintended pregnancies in the United States. Fam Plann Perspect 1998; 30:24-29 [Texto completo]
15.- Gentile S. Lithium in pregnancy: the need to treat, the duty to ensure safety. Expert Opin Drug Saf 2012; 11:425-37 [Texto completo].
16.- Barbui C, Bertolazzi A, Hanife B, Cipriani A. Treatment choices in women with bipolar disorder seeking pregnancy: a clinical case illustration. Case Rep Psychiatry 2013; 2013:630732 [Texto completo].


 Juan Medrano Albéniz. Psiquiatra. Comarca Ezkerraldea. Red de Salud Mental de Bizkaia.
Maider Prieto Etxebeste. Psiquiatra. Hospital de Zamudio. Red de Salud Mental de Bizkaia.

Palabras clave: embarazo lactancia litio


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