CLOZAPINA EN PRIMER BROTE PSICOTICO:A PROPOSITO DE UN CASO

CLOZAPINA EN PRIMER brote PSICOTICO: A PROPOSITO DE UN CASO
Patricia Bernal Garcia, María José Muñoz Algar, Sandra García Font
patriciabernal@hotmail. es
clozapina. Primer brote psicótico. Primera opción.

RESUMEN
La clozapina ha demostrado su superioridad sobre otros antipsicoticos en terminos de eficacia y
efectividad. A pesar de las recomendaciones de las guias clinicas, la clozapina se emplea con
mucha menor frecuencia y más tardíamente de lo recomendado (1) MÉTODOS: Estudio
retrospectivo del caso de un primer episodio psicótico en un paciente de18 años. RESULTADOS:
Desde el primer ingreso se instauró tratamiento antipsicótico con risperidona que logró una
remisión parcial de la sintomatología delirante. Al alta se deriva a hospital de Día sustituyéndose
risperidona por clozapina con recuperación completa. CONCLUSIONES: Es evidente la eficacia
clínica de la clozapina en referencia a los síntomas positivos y cognitivos frente a otros
antipsicóticos atípicos (2). También hay estudios que demuestran el menor coste económico de
este tratamiento asi como la baja incidencia de efectos secundarios como los extrapiramidales
y la discinesia tardía . El uso de clozapina como primera opción en el tratamiento de los primeros
episodios psicóticos llevaría una mejora en la esperanza y calidad de vida de estos pacientes

1. INTRODUCCIÓN
La clozapina ha demostrado su superioridad sobre otros antipsicóticos en términos de eficacia y
efectividad, con un costo-efectividad comparable al aceptado para numerosas intervenciones
médicas, habiendo sido un farmaco clave en la historia del tratamiento de la psicosis. A pesar
de las recomendaciones de las guías clínicas, la clozapina se emplea con mucha menor frecuencia
y más tardíamente de lo recomendado (1)

2. MÉTODOS
Se expone el caso de un primer episodio psicótico en un paciente de18 años:
2. 1Antecedentes personales
o

APM: No RAMc. No HTA. No DM. No DL. Asma infantil. Hiperbilirrubinemia puntual
relacionada con probable S. de Gilbert. Hábitos tóxicos: Ex consumidor de

cannabis

(2porros/día). En abstinencia desde el episodio psicótico
o

APP: Un seguimiento en la infancia por psiquiatría y Picología por TDAH. No ingresos previos.
En la actualidad toma Lexatín pautado por MAP, desde hace unos días.

o

APF: Carece.

o

SB: Natural de Madrid. Padres separados hace tres años. ambiente hostil en la separación
con denuncias de la madre hacia el padre Vive con el padre por decisión propia. Relación
complicada con la madre. Menor de tres hermanos. Las otras dos hermanas son hijas de
una relación anterior de su madre (una vive con la abuela materna y otra independizada)
Estudia 2º Bachillerato, en turno nocturno. Ha tenido dificultades académicas, repitió 4º de
la ESO (coincidiendo con la separación). Tiene pareja.

2. 2 enfermedad actual
El paciente acude al SU porque en los últimos días ha presentado dificultades para conciliar y
mantener el sueño, inquietud psicomotriz y comportamientos y verbalización de ideas extrañas.
Según cuentan tanto el paciente como su padre, tiene la idea de que existe un protocolo
gubernamental para controlar sus movimientos "porque sufro de psicosis, para que no haga
tonterías". Fumador diario de cannabis, abstinente desde hace una semana. Sus amigos que
también consumen porros han hablado en alguna ocasión de riego de tener "psicosis" por fumar,
por lo que se podría haber visto influenciado por estos comentarios. El nunca ha recibido este
diagnóstico. El mismo identifica lo que le sucede como "paranoias" sin saber argumentar porque
tiene estas ideas. El discurso es circunstancial y en ocasiones saltígrado, mezclando ideas
inconexas. Relaciona esta situación con un encontronazo que tuvo la semana pasada con la
familia de su novia, en el que al parecer llegó a decirle al padre de ésta como debía comportarse
con su propia hija, hecho que le ha tenido alterado desde entonces. Su padre se muestra
desbordado siendo incapaz de ofrecer la contención suficiente. Refiere que el comportamiento
del paciente es desorganizado, que verbaliza cosas extrañas y tema que pueda causarse algún
daño. El otro día comentó que había micros en casa "del protocolo", porque vio uno de ellos en
el sofá y ayer acudió a urgencias por ansiedad, sin ser valorado por psiquiatría. Hoy acude con
nota de derivación de A. Primaria.
Se pide valoración a M. interna para despistaje orgánico por la clínica que presenta y la ausencia
de antecedentes psiquiátricos previos que justifiquen el cuadro.
2. 3 Pruebas complementarias
-ANALÍTICA: Bilirrubina:2, 1, resto normal. Screening tóxicos: + a BZD y cannabis.

-Rx Tórax: Normal

-TAC craneal: normal

2. 4 Evolución en el ingreso
Siendo explorado por M. interna , el paciente presenta un cuadro de agitación psicomotriz que
precisa de CMT , haloperidol y Cloracepato D. intramuscular, llegando a romper una correa de
sujeción. Es ingresado en psiquiatría. Durante el primer día está confuso y perplejo. Lentamente
se va aclarando la clínica todavía de forma incipiente en cuanto a poder despejar las incógnitas
de la magnitud del impacto psicótico. Parece que hay un antes y un después en relación con los
porros que comenzó a fumar hace 6 meses y no ha dejado hasta hace una semana. No taba que
le sentaban mal, pero no dejaba de fumarlos y al mismo tiempo los relaciona con la "psicosis
"que dice sufrir. Parce que ha habido también factores estresantes concomitantes como la
expulsión del Instituto, tras la agresión con otro alumno (le cambiaron de turno y perdió a sus
amigos) y la relación con su novia, con la que se siente confuso. Se instaura tratamiento con
risperidona hasta 6 mg/día. Poco a poco va haciendo crítica de la supuesta trama en la que críe
verse envuelto y que el vigilaba, a la que hacía referencia como "el protocolo". Hay una evolución
lentamente positiva de la clínica psicótica, caracterizada en todo momento por vivencias de
significación de hechos nimios que adquieren características de significados específicos para el
paciente en la línea de su dinámica delirante. Asimismo llaman la atención falsos reconocimientos
y vivencias de significación relativas a los pacientes de la planta y al propio médico a los que
vive como participantes de un teatro en el que todos seríamos actores de su drama. Entra y sale
de la crítica de esta significación global sin ser capaz de momento de afirmar o rechazar de
forma global esta vivencia. Atribuye igualmente sentidos a algunas de las vivencias reales como
determinantes de su cuadro, "desde pequeño tengo una psicosis", "todo vienen por haber
fumado tantos porros". Tras casi dos semanas de ingreso se constata la persistencia de vivencias
de significación delirante, falsos reconocimientos y un cierto grado de resignificación delirante
de acontecimientos de su pasado inmediato y remoto. Dada la situación se plantea la derivación
a H. de Día para continuidad del tratamiento
2. 3 juicio Cínico
-trastorno esquizofreniforme, en remisión (295. 40)

-Abuso de cannabis, en abstinencia (305. 20)

-Reacción adaptativa post episodio psicótico (309. 0)

2. 4: Tratamiento
-

risperidona sol 1-0-5

-Diazepam 5 mg 0-0-1

2. 5 Evolución en H. de Día
Ingresa con los objetivos de recupera una rutina diaria, hacer una observación clínica
prolongada, favorecer una comprensión y elaboración de las experiencias psicóticas vivenciadas
y promover su funcionamiento a nivel grupal. Al comienzo de su estancia persisten en le paciente
interpretaciones y reinterpretaciones delirantes de hechos pasados. Se muestra con importante
angustia que requiere aumento de medicación antipsicótica. Dada la ausencia de respuesta
adecuada con risperidona y las características clínicas de su cuadro se plantea el cambio de
pauta farmacológica a clozapina, tras hablarlo con el paciente y su familia. Con la clozapina a
dosis bajas, se produce una mejoría significativa de la sintomatología psicótica que va remitiendo
paulatinamente hasta desaparecer. Se realizan analíticas de control semanales que no han dado
alteraciones significativas. A nivel relacional el paciente se muestra participativo y dispuesto en
los grupos, mostrando buena interacción con los demás. Ha mostrado una buena capacidad de
mentalización e introspección, si bien se ha visto interferida por su propio proceso personal de
adaptación al episodio psicótico que ha sufrido. Durante las últimas semanas la asistencia ha
sido irregular, produciéndose progresivamente una desvinculación con el resto de compañeros
y la terapia. Se flexibiliza por tanto el requerimiento de asistencia del paciente al dispositivo para
impulsar la realización de actividades y proyectos personales, pero éstos no acaban de cristalizar.
La asistencia últimamente se reduce a la realización de la analítica semanal por lo que se pacta
el alta cuando finalice las 18 semanas de analíticas semanales. Seguimiento en su CSM de zona.
2. 6:Evolución en CSM
El paciente ha acudido a las dos consultas de seguimiento. Presenta una conciencia de lo
negativo del consumo de cannabis en su situación actual y la persistencia de una intención de
no reiniciar su consumo.

Se muestra sin sintomatología psicótica activa y con un estado de ánimo
subdepresivo congruente con su situación vital actual (duelo por el episodio psicótico, conciencia
de sus dificultades a nivel familiar y relacional, dudas sobre su proyecto académico; va a
preparar el acceso a grado superior) que corresponde a un proceso adaptativo vital a todos los
niveles. A pesar de la remisión de la sintomatología y la buena evolución del cuadro clínico no
se ha logrado profundizar en los detalles de su experiencia psicótica y el paciente desea acudir
tan solo a las citas estrictamente necesarias y se niega a cualquier abordaje psicoterapéutico.
2. 7 tratamiento actual
-clozapina 100 mg 0-0-1/2

CONCLUSIONES
Es evidente la eficacia clínica de la clozapina en referencia a los síntomas positivos y cognitivos
frente a otros antipsicóticos atípicos (2). También hay estudios que demuestran el menor coste
económico de este tratamiento así como la baja incidencia de efectos secundarios como los
extrapiramidales y la discinesia tardía (3). Por otro lado, estudios recientes indican que la
incidencia y mortalidad asociadas a la agranulocitosis por clozapina serian inferiores a las
estimadas en estudios previos. La mortalidad asociada a la clozapina es substancialmente inferior
a la asociada con otros neurolépticos (4). Sin embargo los estudios sobre uso y eficacia de
clozapina frente a otros antipsicóticos en primeros episodios psicóticos son prácticamente
inexistentes.
El uso de clozapina como primera opción en el tratamiento de los primeros episodios psicóticos
llevaría una mejora en la esperanza y calidad de vida de estos pacientes (5).

BIBLIOGRAFIA
1. Vera I et al. "Clozapine as treatment of first choice in first psychotic episodes. What do we
know? ". Actas Esp Psiquiatr 2012; 40(5):281-9

2. Asenjo Lobos C, Komossa K, Rummel-Kluge C, et al. Clozapine versus other atypical
antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 10(11):CD006633.

3. Tarsey D, Baldessarini KJ, Tarazi FI. Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal
function. CNS Drugs. 2003; 1(3):20-2.

4. Tiihonen J, Lonnqvist J, Wahlbeck K, et al. 1 year follow-up of mortality in patients with
schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet. 2009; 374:620-7.

5. Wang PS Ganz DA, Benner JS, et al. Should clozapine continue to be restricted to third-line
status for schizophrenia? A decision- analytic model. J Ment Health Policy Econ. 2004; 7:7785.

17º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2016 interpsiquis. com - Febrero 2016
Psiquiatria. com



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