Demencias en fases iniciales.

RESUMEN:
Introducción: Ante toda sospecha de un cuadro de tipo demencial habría que descartar en primer
lugar todas las causas reversibles de demencia (infecciosas, endocrino-metabólicas. . . ) mediante
pruebas complementarias y una vez descartadas se debería pensar en una demencia de tipo
degenerativa, que es la más frecuente, en especial la de Alzheimer. A propósito de este caso
hablaremos de la dificultad del diagnóstico de las demencias en la fase inicial.
Caso clínico: Se trata de un paciente que llevaba en los últimos dos meses con alteraciones de
conducta y discutiendo con la familia. Presentaba ideas delirantes autorreferenciales y de perjuicio
en torno a que le querían quitar la casa así como alucinaciones visuales bizarras (veía gente
amputada de brazos y piernas que convivían con él en su casa).
Discusión: El diagnóstico de las diferentes demencias en sus fases iniciales puede ser complicado,
por lo que es importante ser exhaustivos en el manejo inicial de un paciente que presente síntomas
que hagan sospechar un síndrome demencial.
Conclusiones: En primer lugar, ante un posible inicio de demencia, habría que descartar todas las
posibles causas reversibles. Posteriormente se debe llevar a cabo el diagnóstico diferencial de las
demencias de tipo degenerativo, diferenciando claramente la demencia por cuerpos de lewy del
resto por su presentación brusca y la alteración del nivel de conciencia con alteraciones perceptivas.

INTRODUCCIÓN
Ante toda sospecha de un cuadro de tipo demencial habría que descartar en primer lugar todas las
causas reversibles de demencia (infecciosas, endocrino-metabólicas. . . ) mediante pruebas
complementarias y una vez descartadas se debería pensar en una demencia de tipo degenerativa,
que es la más frecuente, en especial la de Alzheimer (1). A propósito de este caso hablaremos de la
dificultad del diagnóstico de las demencias en la fase inicial.

El inicio en la enfermedad de Alzheimer (AD) es insidioso con deterioro progresivo y su
manifestación más importante es la pérdida de memoria (en su comienzo hay pérdida episódica de
la memoria y dificultades para la adquisición de nuevas habilidades) junto al síndrome de afasiaapraxia-agnosia, la demencia Vascular (VaD), segunda causa más frecuente de demencia,
presenta un inicio brusco de los síntomas y se caracteriza por cambios de carácter, bradipsiquia,
lentitud, pérdida de iniciativa, apatía, abulia y pérdida de memoria, signos focales motores y/o
sensitivos, síndrome pseudobulbar, síndrome extrapiramidal y curso fluctuante. Dentro de las
demencias de tipo vascular encontramos la encefalopatía de Binswanger (leucoencefalopatía
subcortical arteriosclerótica), que es una demencia microvascular de tipo subcortical en la que se
observa leucoaraiosis bilateral en la TC, y hiperdensidad bilateral difusa o hiperintensidades
bilaterales múltiples mayores de 2x2 mm en las secuencias potenciales en T2 de la RMN. Por otro
lado encontramos la demencia Frontal que se caracteriza porque los pacientes con estadios
iniciales de la enfermedad presenten compromiso discreto de la memoria episódica, pero
importantes déficit cognitivos y alteraciones sociales y del comportamiento incluyendo cambios de
conducta, desinhibición, rigidez mental e inflexibilidad, distracciones y pérdida de la autocrítica.
Todos estos tipos de demencias degenerativas habría que diferenciarlas de la demencia por
cuerpos de lewy, cuya presentación inicial es aguda y fluctuante, semejante a un delirium,
presentando alteración de la conciencia, alucinaciones visuales y signos motores de parkinsonismo
(2, 3, 4).

Síntomas y signos que pueden orientar hacia formas de demencia
distintas a la enfermedad de Alzheimer
Características

Curso clínico
Inicio antes de los 60 años
Inicio rápido de síntomas
Curso fluctuante
Incontinencia esfinteriana precoz
Síntomas y signos cognitivos
afectación prominente o precoz
del lenguaje
Déficits no uniformes de funciones
corticales
Función visuoespacial conservada
Síntomas y signos psiquiátricos
Tendencia a la risa o hipomanía,
comportamiento desinhibido
Cambios muy precoces de
personalidad
Alucinaciones visuales
prominentes
Síntomas y signos neurológicos
Localidad
Síntomas extrapiramidales

diagnóstico alternativo

Demencias frontales y frontotemporales
demencia vascular o neoplasia
demencia vascular o demencia con
cuerpos de Lewy
hidrocefalia a presión normal
demencia frontal o demencia vascular
con lesión en áreas del lenguaje
demencia vascular

Trastornos de la marcha
Movimientos anormales

demencia frontal
demencia frontal
demencia frontal
demencia con cuerpos de Lewy

demencia vascular o tumor
E. de Parkinson o demencia con
cuerpos de Lewy
hidrocefalia a presión normal
E. de Huntington o E. de Wilson

Teniendo en cuenta el hecho de que la etiología mixta no es extraña en la demencia, en muchos
casos se puede establecer un diagnóstico adecuado para el tratamiento clínico basándose en los
síntomas y el cuadro clínico.

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Síntoma

enfermedad de
Alzheimer

Demencia
vascular

DCL

Frontotemporal

Agitación
psicomotriz

+++

+++

+++

+

conducta agresiva

++

++

++

+

Delirios

++

++

+++

+

Alucinaciones

+

+

+++

-

Depresión

++

+++

++

+

Ansiedad

++

+++

+

+

Apatía/
retraso

++

+++

++

++++

Alteraciones del
sueño

++

++

++

+++

Alteraciones del
apetito

+

+

+

+++

desinhibición sexual

+

+

+

+++

El proceso de evolución de la enfermedad también aporta pistas importantes para descubrir la
etiología subyacente.

PRESENTACIÓN DEL CASO

MOTIVO DE CONSULTA: El Sr. J. es un hombre de 74 años de edad que llegó a Urgencias traído
por su familia por recibir amenazas de éste.
ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión arterial en tratamiento con Enalapril. No
antecedentes psiquiátricos, cuadro de posible abstinencia alcohólica unos días previos. No consumo
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de sustancias tóxicas.
enfermedad ACTUAL: El paciente presentaba desde hace dos meses alteraciones de conducta
con continuas discusiones con la familia. Presentaba ideas delirantes de tipo autorreferencial y de
perjuicio en torno a que le querían quitar la casa así como alucinaciones visuales bizarras (veía
gente amputada de brazos y piernas que convivían con él en su casa).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Hemograma y Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, bilirrubina, proteínas totales, calcio,
potasio, fosfato, GOT y GPT, LDH y FA y metabolismo lipídico. Todo dentro de la normalidad excepto
aumento leve de las transaminasas y CPK de 344 que fue disminuyendo posteriormente.
- AntiVIH (ELISA): negativo.
- Serología de Lues: negativa.
- ECG: normal a excepción de un bloqueo de rama derecha.
- EEG: actividad bioeléctrica cerebral anormal por la presencia de un leve enlentecimiento de ritmo
de fondo con un ritmo subalfa hiporeactivo sobre el que se proyecta frecuentes brotes bilaterales y
sincrónicos de ondas lentas de predominio anterior.
- Exploración neurológica: sin focalidad neurológica.
- TAC cerebral: aumento de tamaño del sistema ventricular y surcos por atrofia cortico-subcortical
(imagen 1)
- RMN: signos de atrofia cortico-subcortical de predominio fronto-temporal así como imágenes en
sustancia blanca periventricular y centros semiovales y hiperintensas en DP y T2 compatibles con
arteriopatía crónica leve de pequeño vaso (imágenes 2 y 3).
- Test neuropsicológico: importante deterioro cognitivo compatible con la existencia de demencia
en un nivel moderado caracterizado por la afectación de la orientación, lenguaje y memoria,
mostrando un trastorno severo de la memoria, de las capacidades visuespaciales y visoconstructivas
y de la función ejecutiva. Alteraciones en la orientación temporal que oscilaba según el día. Estos
resultados indicaban una afectación a nivel frontal y temporal.
EVOLUCIÓN:
Al inicio del ingreso hospitalario el paciente se mostraba confuso y desorientado, sin conciencia de
enfermedad, con las mismas ideas delirantes con las que ingresó y con alucinaciones auditivas y
visuales. Esto nos llevó a pensar en un cuadro de delirium, de tipo alcohólico, tras contarnos la
familia que unos días atrás presentó un cuadro de posible abstinencia alcohólica. Se instauró
Diazepam 10 mg, Hidroxil B1B6B12 y tiamina im con abundante hidratación, sueroterapia
de mantenimiento y glucosado salino 500cc. A continuación, una vez hubo cedido este cuadro de
inhibición, se le instauró risperidona solución a dosis bajas por las ideas del paciente de tinte
delirante pero poco después el paciente desarrolló una rigidez y bradicinesia importante. Realizamos
una interconsulta a neurología cuya opinión fue que era un cuadro por intolerancia a los
antipsicóticos. A raíz de este cuadro se empieza a pensar en una probable demencia por cuerpos de
Lewy teniendo en cuenta los criterios diagnósticos de esta. En días posteriores y tras reducción del
tratamiento antipsicótico inicial y sustituirlo por otro antipsicótico, quetiapina a dosis bajas (50
mg/día), el paciente mejora de su cuadro motor aunque persiste el trastorno ideatorio y el defecto
cognitivo. Se le va aumentando progresivamente la quetiapina para intentar controlar los episodios
de agitación y se le pauta Rivastigmina solución 1, 5 mg/12h, pasando a 3mg/12h a los 30 días.
La quetiapina no modificó significativamente sus alteraciones sensoperceptivas y el paciente
experimentó fluctuaciones continuas en sus síntomas cognitivos y crisis ocasionales de agitación
psicomotriz, de predominio nocturno. Así mismo comenzó con inestabilidad en la marcha, con caídas
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cada vez más frecuentes.
La clínica referida, el estudio neuropsicológico (en el que se evidenció una marcada afectación
frontal), la intolerancia al tratamiento antipsicótico y los resultados de la RMN, no llevaron a
establecer el diagnóstico de demencia mixta (Frontal y por Cuerpos de Lewy) con un componente
vascular, de pequeño vaso, importante (sin llegar a ser una demencia de Binswanger).
juicio CLÍNICO: demencia mixta (Frontal y por Cuerpos de Lewy).
tratamiento AL ALTA: Hidroxil B1B6B12, quetiapina 125 mg/día, lormetazepam 2mg/noche,
Rivastigmina 3mg/día y Enalapril 10 mg/día.

ICONOGRAFÍA

Figura 1

Figura 2

Figura 3

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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El diagnóstico de las diferentes demencias en sus fases iniciales puede ser complicado, por lo que es
importante ser exhaustivos en el manejo inicial de un paciente que presente síntomas que hagan
sospechar un síndrome demencial. Concluimos por tanto que, en primer lugar, ante un posible inicio
de demencia, habría que descartar todas las posibles causas reversibles y posteriormente llevar a
cabo el diagnóstico diferencial de las de tipo degenerativo, diferenciando claramente la demencia por
cuerpos de lewy del resto por su presentación brusca y la alteración del nivel de conciencia con
alteraciones perceptivas (5).

BIBLIOGRAFÍA
(1) Martín Carrasco, Manuel y otros autores. "Consenso Español sobre Demencias" (2ª Edición).
Sociedad Española de Psicogeriatría (SEPG). Barcelona.
(2) Neto JG, Tamelina MG y Forlenza OV. "Diagnóstico diferencial de los distintos tipos de
Demencia". Revisión de psiquiatría Clínica 32 (3): 119-130, 2005.
(3) Geldmacher DS. "Differential diagnosis of dementia syndromes". Department of Neurology,
University of Virginia 2004.
(4) http://www. biopsicologia. net/fichas/page_5679. html
(5) Royston C. "The patient with possible dementia". Department of Old-Age Psychiatry,
Cambridgeshire 2000.

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