Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Caso Clínico
Dependencia al Alcohol, Trastorno de Estrés Postraumático y
Trastorno de Personalidad Borderline: a propósito de un caso
Dr. Rodrigo Leal Becker1, COSAM Estación Central
Ps. Demian Leighton Bou 2, COSAM Estación Central
rodrigolealbecker@hotmail.com
demianleighton@gmail.com
Avda. Padre Vicente Irarrázabal 1313, Estación central, Santiago de Chile.
1
Médico Adictólogo
2
Psicólogo programa Adicciones
Resumen
Se presenta el análisis clínico de un ataque sexual a una mujer adulta, con diagnóstico de
Trastorno del Ánimo Bipolar, donde la víctima fue ultrajada, golpeada y robada. Se estudia
bajo un enfoque científico-filosófico y se plantearon los siguientes diagnósticos:
Dependencia al Alcohol, Trastorno de Estrés Postraumático y Trastorno de Personalidad
Borderline, lo que hizo posible un tratamiento farmacológico y psicológico de mayor eficacia,
mejorando la evolución y el pronóstico.
Palabras clave: personalidad borderline, psicopatía, trauma, violación
1
Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Abstract
The following study presents a clinical analysis of a sexual attack, in which the victim was
beaten, stolen and defiled. For the case, studied under a scientific and philosophical approach
the following diagnoses were raised:
Alcohol dependence, Post traumatic stress disorder and Borderline personality disorder
diagnosis are proposed, which makes great effectiveness pharmacological and psychological
treatment possible, thus improving the case evolution and prognosis.
Key Words: bordeline personality, psychopath, trauma, rape.
INTRODUCCIÓN
En la práctica clínica ambulatoria es frecuente el trabajo con víctimas de violencia sexual.
Éstas pueden darse en relaciones de pareja o en el seno de la familia y también ser sufridas
por el ataque de desconocidos en la vía pública, con resultados que pueden llegar hasta la
muerte de la víctima. El 22,4% de las mujeres señala haber sido víctima de un ataque sexual,
por lo menos, durante su vida (SERNAM 2012-13).
El 36% de los delitos violentos tienen un componente sexual: robo con violación, violación y/o
abuso sexual (SERNAM 2010).
Estadísticamente el 35% de los violadores agresivos son psicópatas y el 45,3% de los
violadores tienen rasgos psicopáticos. (9)
Pese a su prevalencia, casi la mitad de las mujeres que fueron víctimas de un delito sexual, no
hizo la denuncia (SERNAM 2012).
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
2
Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
MATERIAL Y MÉTODOS
Basada en la historia clínica realizada a una mujer de 37 años, blanca, nivel socioeconómico
medio con estudios técnicos, se estudia el cuadro psicopatológico presentado por la víctima
y psiquiátrica y psicoanalíticamente con base en los autores clásicos.
Para entender el evento traumático se recurrió al cine, a los documentales y a la literatura
periodística. El material audiovisual fue un apoyo fundamental para la representación del
hecho delictivo, no sólo desde el punto de vista de la víctima, sino que también del agresor.
CASO CLÍNICA
Anamnesis remota
Y. refiere VIF entre sus padres y haber sufrido maltrato infantil.
Realiza un primer intento suicida a los 13 años con intoxicación medicamentosa, que se repite
posteriormente y se acompaña de autolesiones. La paciente refiere disforia extrema luego de
cada episodio, lo que la lleva al consumo de alcohol. A los 14 años presenta episodios de
Bulimia Nerviosa, (el alcohol impedía que tuviera hambre y así vomitaba menos). Refiere
consumo experimental de Cocaína y Cannabis a los 18 años, uso de Peyote (Lophophora
williamsii) en 1 oportunidad.
Fue hospitalizada en el Psiquiátrico de Antofagasta a los 21 años, cuando cursaba el embarazo
de su primer hijo, a raíz de una disfunción severa de pareja con el padre del niño. A los 26
años (2005) fue diagnosticada de Trastorno del ánimo Bipolar por Médico Psiquiatra
particular. Refiere 2 tratamientos por alcoholismo en forma ambulatoria, los que incluyen la
instalación del pellet, con lo que logra mantenerse abstinente hasta por 7 meses. Estudió
Gastronomía y actualmente trabaja como manipuladora de alimentos en el Jardín Infantil
Vitamina.
Ella nos refiere que el 27 de diciembre (2015), cuando volvía después de haber participado
celebrando las fiestas de fin de año en el trabajo. Siendo las 24:00 horas fue alcanzada por un
individuo que la toma por atrás, la arroja al piso y la golpea en la cabeza y en el cuerpo. No
puede visualizar el rostro de su agresor, quien mientras la golpea con los puños la desnuda y
luego procede a violarla, realizando el acceso carnal por vía vaginal. Recuerda el sabor de la
tierra en su boca, el dolor y el terror que sintió. Pierde el conocimiento y lo recupera horas
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
3
Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
después. Se viste, se arregla el cabello y toma sus cosas. Llega a la casa a las 4 a.m. y la recibe
el hijo de 16 años, quién al verla en ese estado se pone a llorar.
Acude al servicio de salud una semana después de la agresión, por vergüenza y no quiere
hacer la denuncia ya que es incapaz de recordar la cara del agresor.
Ingresó a Psiquiatría Adultos en noviembre del 2015. Está viviendo con su madre, abuela e
hijo, tiene una pareja hace 7 años, C.
En Psiquiatría adultos inicia tratamiento con Lamotrigina 50 mg c12 hrs, Zopiclona 7,5 mg c
12hrs., Clonazepam 2 mg noche, Olanzapina 10 mg noche y se le recomienda que cese el
consumo de alcohol.
Presenta mucho cansancio y dificultades laborales, ya que está con licencia parcial, además
comete varios errores en el trabajo, por lo que es amonestada. Problemas y separación con
su pareja, quién consume alcohol y THC, lo que genera tensión entre ambos. Él no sólo no la
apoya, sino que la culpa por lo sucedido.
En Octubre 2016 la paciente presenta un patrón socioemocional severamente desregulado,
con importante deterioro funcional. Se problematiza su consumo de alcohol y se la
diagnostica con Personalidad Borderline.
Se le prescribe Ac. Valproico 200 mg c12 hrs. Haldol 2,5 mg noche y Lamotrigina 75 mg c12
hrs. Se le da de alta en el programa de Trastorno del Ánimo Bipolar (GES) y se la ingresa en el
programa de Adicciones.
Antecedentes médicos.
HTA en tratamiento con Losartan 50 mg, act
Nódulo axilar operado (15 años).
Test Elisa (28/9/2016) negativo.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
4
Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Anamnesis próxima.
En su primera sesión con el médico no ahondamos en la experiencia traumática, y se repiten
las indicaciones con que fue derivada: Ácido Valproico, Lamotrigina y Antipsicóticos (fármacos
indicados por la psiquiatra tratante del servicio de Adultos). Entre los síntomas señala crisis
de angustia, las que tienen un punto álgido cuando comienza a obscurecer (Nictofobia), por
lo que no se atreve a salir sola de noche.
Refiere llanto espontáneo, aislamiento social, disfunción sexual severa e ideación autolítica
constante. Pesadillas con elementos traumáticos.
Insomnio de conciliación y despertares.
En las próximas sesiones está más estable y abordamos con delicadeza sobre la vivencia
traumática. Este es un tema en el que profundizaremos en las próximas sesiones, ya que la
paciente se expresa con gran dificultad e importante sintomatología ansiosa.
Evolución y tratamiento.
A lo largo del tratamiento disminuye la frecuencia y la cantidad de consumo del alcohol, pero
se acentúa el consumo de Tabaco, llegando hasta los 20 cigarrillos diarios. Ella señala que el
cigarrillo le ayuda a mitigar una intensa sensación de vacío.
Ahondamos en los síntomas con la paciente y entrevistamos a su pareja C. y a su hermana
menor. Dados los antecedentes de agresión sexual y la ausencia de sintomatología
maniforme, más bien parecería un Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) asociado a un
Trastorno severo de Personalidad Borderline, descompensado.
Desestimamos el diagnóstico de Trastorno del Ánimo Bipolar, así es que suspendemos la
Lamotrigina e iniciamos farmacoterapia con Antidepresivos ISRS, con un cambio favorable en
cuanto al aspecto, el discurso y la conducta de nuestra paciente. Ella se reconecta con sus
emociones y las crisis de angustia disminuyen en frecuencia e intensidad.
La ideación autolítica desaparece, aunque el tono anímico persiste bajo.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
5
Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Reemplazamos la Sertralina con Venlafaxina 150mg mañana y mantenemos los 5mg de
Haloperidol, el Acido Valproico 400mg c/12 hrs y el Clonazepam 2mg (½-½-1) (Esquema
actual).
Diagnósticos (DSM V).
eje I:
Dependencia al Alcohol, Dependencia al Tabaco.
Depresión Mayor
Trastorno de Estrés Postraumático.
Trastorno Personalidad Borderline Severo, descompensado.
Bulimia Nerviosa, HTA.
eje II:
Maltrato infantil, VIF entre los padres, disfunción de pareja.
eje III:
WHODAS 2.0, abreviado: 54. (discapacidad severa)
MARCO TEÓRICO
La base filosófica principal que llevó a incluir dentro del DSM-III el diagnóstico de trastorno
de estrés postraumático fue crear una categoría diagnóstica que resolviese el problema de
diagnosticar una situación crónica en personas normales que desarrollan síntomas de larga
duración tras sucesos traumáticos severos.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
6
Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
TABLA 1: Síntomas de TEPT
Re-experiencias traumáticas: Recurrentes e intrusivos recuerdos de acontecimientos
traumáticos, recurrentes sueños infelices, reacciones disociativas (por ejemplo: flashbacks
de los acontecimientos).
Evitaciones: Evitación de pensamientos, sentimientos, actividades y estímulos en general
del evento traumático, amnesia de una parte del evento, disminución de respuestas y
pérdida de interés por el mundo externo, reducción de la capacidad de sentir emociones,
sentimiento de alienación.
Hiperarousal: Ansiedad, hipervigilancia, problemas de sueño (dificultades en iniciar y
mantener el sueño), dificultades de concentración e irritabilidad.
Epidemiología
Las estimaciones del DSM-IV de la prevalencia de TEPT entre las personas expuestas a posibles
situaciones traumáticas, van del 3 al 58%.
Uno de los estudios epidemiológicos más clásicos establece una prevalencia desde 15% a 30%
durante toda la vida, en veteranos del Vietnam. Entre víctimas de crímenes el desarrollo de
TEPT varía del 19 al 75%, en contraste con la baja prevalencia del trastorno en desastres
naturales.
Neurobiología del Trastorno de estrés postraumático
Varios sistemas neurobiológicos son activados cuando el organismo se enfrenta a situaciones
amenazadoras. Estos sistemas desencadenan en el organismo un conjunto de respuestas,
específicamente ansiedad, miedo, huida o lucha, que tienen como finalidad proteger al
organismo de un peligro potencial. En la desregulación de estos sistemas neurobiológicos
subyace la fisiopatología del TEPT.
1) Hiperreactivación del Sistema Nervioso Simpático, con aumento en la secreción de
Adrenalina y Noradrenalina.
2) Desregulación del eje Hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal: la actividad del eje
hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal presenta una actividad inhibitoria o restauradora
de la activación del sistema nervioso simpático.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
7
Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
(2) Los pacientes con estrés post-traumático (estrés crónico) presentan una
desregulación del eje hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal, que no les permite tener
una respuesta normal a los acontecimientos estresantes.
Paradoja del eje Hipotalámico-Hipofisiario-Suprarrenal: En situaciones de estrés crónico
se presenta hipersecreción de CRH e hipercortisolemia con aumento de la sensibilidad
de los receptores. Lo lógico hubiera sido una disminución de la actividad de receptores
ante la hipercortisolemia. La teoría es que la hiperactividad de los receptores protegería
del daño causado por la hipercortisolemia crónica. (3)
3) Aumento de Opiáceos endógenos, lo que disminuye la sensibilidad al dolor.
4) Aumenta la transmisión Dopaminérgica en el proyección mesocortical; que va desde el
TVA al lóbulo prefrontal.
5) Desregulación Serotoninérgica: las bajas concentraciones de serotonina son incapaces
de modular el arousal, manifestándose comportamientos violentos e impulsivos.
6) Desregulación Glutamatérgica: la interferencia en los receptores AMPA y NMDA puede
provocar alteraciones a nivel de la memoria, favoreciendo la aparición de amnesia y
estados disociativos o flash-backs.
7) Disminuyen los receptores Benzodiazepínicos en los sistemas funcionales implicados en
el estrés: hipotálamo, amígdala, tálamo, hipocampo, etc, con especial incidencia en la
Corteza Prefrontal, lo que altera la inhibición de conductas inadecuadas (2)
En el TEPT se ha comprobado una marcada reducción del volumen hipocampal bilateral (812%) existiendo una correlación entre la severidad de la experiencia traumática y la reducción
del volumen del hipocampo. La "neurotoxicidad" de los glucocorticoides liberados durante el
estrés, se manifestaría a nivel del hipocampo con atrofia de las neuronas piramidales CA3 del
cuerno de Amón y por una disminución del volumen y del número de neuronas del gyrus
dentado(8). La atrofia sería reversible si el estrés es de corta duración, pero si el estrés es
crónico ocasionará muerte neuronal, disminuyendo el volumen del hipocampo(2).
Con pruebas de imágenes y test psicométricos se ha podido comprobar disfunción a nivel del
Giro cingulado anterior y corteza prefrontal (2). Esto se ha propuesto como mecanismo
subyacente de los flash-back.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
8
Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
TABLA 2: Diferencias en la respuesta según género (3)
Mujer
Hombre
Activación sistema límbico
Activación cortex prefrontal
Menor reacción hipotalámica
Mayor reacción hipotalámica
Menor respuesta ACTH y Cortisol
Mayor respuesta ACTH y Cortisol
Estradiol estimula eje HPA
Estrógenos
estimulan
eje
corticotrópico
Estrógenos
estimulan
secreción
Adrenalina
Eje HPA inhibe eje Gonadotrópico
La tabla explicaría una conducta más cognitiva en el hombre sometido a estrés v/s una
conducta más emocional en la mujer. La mujer en edad fértil sería más hiperreactiva
emocionalmente que la mujer con climaterio.
El estrés crónico disminuiría la capacidad reproductiva en la mujer generando inclusive
amenorreas por estrés, lo que impediría una nueva gestación bajo condiciones críticas.
Farmacología
Los fármacos más utilizados en el tratamiento del estrés post-traumático son esencialmente
los tres grandes grupos de antidepresivos: antidepresivos tricíclicos (ATC), inhibidores de la
monoaminoxidasa (IMAO's) y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
(ISRS). Estos fármacos se muestran eficaces en el control del hiperarousal del estrés
postraumático, en la disminución de la recurrencia de memorias intrusivas de
acontecimientos traumáticos y en las respuestas de evitación de los mismos (2).
Según algunos autores el control de la sintomatología se beneficiaría con la administración de
ansiolíticos benzodiazepínicos, anticonvulsivantes y antipsicóticos (típicos y atípicos).
Parecería que el uso único y exclusivo de los fármacos no logra una eficacia total y que debiera
hacerse siempre combinado con terapia cognitivo-conductual, para un tratamiento más
eficaz y con menor riesgo de recidivas (2).
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
9
Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
ANÁLISIS
Entendemos por Trauma todo núcleo representacional que desencadena una extraordinaria
perturbación en la economía narcisista.
En la Neurosis Traumática predominan los factores sorpresa, sobresalto, el susto y/o la
irrupción de lo inesperado. Se aprecian altos montos de angustia señal en la paciente, la que
protege y prepara a la paciente de sufrir una experiencia análoga. La angustia actúa sobre el
yo como una Vacuna (1).
Nos llama la atención como la víctima "disculpa" al agresor (formación reactiva) y reprime las
emociones naturales como odio o rabia, llegando a relatar el hecho en tercera persona
(despersonalización y disociación).
La neurosis traumática se produce por falta de capacidad de agotar y descargar el afecto
concomitante a la experiencia, dado que de alguna forma no está disponible para el yo. Los
recuerdos de la vivencia formarían un grupo psíquico cargado de afecto, constituyendo los
síntomas de repetición del trauma un intento del aparato psíquico por descargarlos. La
vivencia traumática sin elaboración psíquica aumenta la posibilidad de afectar al sujeto (1).
En la anamnesis dirigida la víctima señala que estaba bajo los efectos del alcohol. En la
elaboración de la vivencia traumática se le explica que ella no tiene culpa alguna de lo
sucedido y que su agresor no es solo una mala persona, sino que probablemente un enfermo
mental o psicópata. En forma didáctica se le expone el concepto de trauma y las labores del
equipo de Salud Mental en el proceso de reparación.
Con la tecnología actual es imposible borrar selectivamente este recuerdo doloroso, por lo
que nuestra labor consiste en que logre asimilar el siniestro y pueda continuar con su vida,
sin quedar detenida en la repetición compulsiva de experiencias displacenteras. Melanie Klein
señala que la repetición "no es la pulsión de muerte, sino el primer intento de dominarla" (1).
Ante la incapacidad de ligar el estímulo por el aparato psíquico la paciente persistirá en un
proceso autodestructivo (alcohol y drogas) que en caso de crisis pueden llevarla al uso de
métodos más drásticos y violentos (autoagresiones y suicidio). Bajo la guía del terapeuta la
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
10
Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
víctima elabora la Vivencia Traumática y desvía parte de la pulsión de muerte hacia el
victimario teórico (o imaginario). Según Melanie Klein "es preferible tener un perseguidor
relativamente ubicado, contra el cual el sujeto puede tomar medidas protectoras, que estar
entregado a peligros inubicables, innombrables, que no sabe en qué consisten" (1).
Para la paciente sería más fácil entender que sufre un cuadro psiquiátrico similar al trauma
de un sobreviviente de guerra o de un desastre natural. Se le explica que la violación es solo
una parte del hecho delictual; que el agresor no solo disfruta del placer sexual, sino que
además destruyéndola física y psicológicamente (sadismo).
DISCUSIÓN
Se plantea el caso de una mujer de 37 años, con diagnóstico de Trastorno Bipolar, que es
brutalmente violada en un terreno baldío.
Siendo tratada durante un año en Psiquiatría Adultos con diagnóstico de Trastorno del ánimo
Bipolar, TEPT y Consumo problemático de Alcohol. Se le administran estabilizadores del
ánimo y tranquilizantes, con lo que presenta una mejoría parcial; persistiendo en el consumo
de alcohol, con deterioro en las relaciones personales y un desempeño laboral deficiente.
Fue derivada a la unidad de Adicciones, donde se realiza un análisis con base psicoanalítica,
replanteándose los diagnósticos: Dependencia al Alcohol, Depresión mayor, TEPT y
Personalidad Borderline, donde además de tranquilizantes y estabilizadores del ánimo,
usamos antidepresivos, con lo que el resultado se beneficia espectacularmente; se eleva el
tono anímico de la paciente, disminuye su ansiedad, cesa el consumo de alcohol, desaparece
la suicidalidad y aparece una reintegración paulatina a la comunidad.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
11
Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Agradecimientos: Al servicio de Salud del COSAM Estación Central y al equipo con que hemos
trabajado por casi una década. Al Psicólogo Felipe Matamala y a la Psicóloga Francisca
Martínez por el apoyo epistemológico. A Cristina Bell por la traducción.
A la víctima y sus familiares por la paciencia y el valor demostrados a lo largo de todo el
tratamiento.
Ningún conflicto de intereses por declarar.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
12
Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Bibliografía
1.
Benyakar M, Lezica A. "Lo Traumático, Clínica y paradoja: El proceso traumático" 1ra Edición, Buenos
Aires: Biblos 2005.
2.
Cohelo L, Costa J. "Bases neurobiológicas del estrés post-traumático". Anales de psicología 2010, vol.
26, nº 1 (enero), 1-10
3.
Duval F, González F y Rabia H. "Neurobiología del estrés". Revista Chilena de Neuropsiquiatría 2010;
48 (4): 307-318. www.sonepsyn.cl
4.
"El Tila, un psicópata al acecho" Ed. Catalonia-UDP 2016. Chile
5.
Erich Fromm, "Anatomía de la violencia humana".
6.
Higueras B, Villameriel R, "La psicopatía como trastorno de personalidad. Planteamientos actuales en
el DSM 5". Interpsíquis 2014
7.
I. Lastra Martínez, J. L. Ayuso Mateos, "Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos (IV). Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación". Tratado de Psiquiatria.com
8.
Sindicato Autónomo de Policía UGT, " Manual de Psicología Criminal", formación online 2013.
9.
Ugartechea JG, "Violencia y abusos, controversias Psicopatológicas en el DSM 5", 2013.
Filmografía
Irreversible, Gaspar Noé 2002
"El Tila, fragmentos de un Psicópata", Alejandro Torres 2015
Asesinos en Serie (Documentales). Discovery Channel.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
13
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
