Efecto de la reboxetina en la fibromialgia: aspectosemocionales.

Efecto de la reboxetina en la fibromialgia: aspectosemocionales.

M Valverde; G López de Lerma; C Rodríguez; L Roldán-Tapia.

Universidad de Almería.

Resumen

La reboxetina es un fármaco con un potente efecto inhibidor sobre la recaptación de noradrenalina. Está indicado en el tratamiento de la enfermedad depresiva aguda, y su perfil farmacocinético y eficacia de efectos secundaria hacen especialmente atractiva su posible utilización en pacientes de fibromialgia. No se han observado, deterioro o alteraciones de las funciones psicomotoras o cognitivas. En relación a su eficacia en fibromialgia se ha demostrado un alivio significativo del dolor y la fatiga, incluso antes de producir efecto sobre los síntomas depresivos. El estudio que se presenta a continuación fue realizado con una muestra de 25 pacientes, mujeres, con una media de edad de 39. 79 años y una duración media de 13. 5 meses. Todas las enfermas completaban al inicio del tratamiento con reboxetina el cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ), el cuestionario Pittsburg la escala de depresión de Beck y la de ansiedad STAI, además de una serie de datos generales. Doce semanas más tarde, al finalizar el tratamiento volvían a completar estos datos. La tasa de abandono fue de un 72% debido a efectos secundarios como insomnio y estreñimiento. No se observó mejora de los síntomas depresivos o ansiosos ni en el FIQ, concluyéndose que los efectividad de la reboxetina en los aspectos emocionales de la fibromialgia es de dudosa eficacia al menos en las dosis y forma usadas.


Introducción

La reboxetina es un fármaco con un potente efecto inhibidor sobre la recaptación de noradrenalina. Está indicado en el tratamiento de la enfermedad depresiva aguda, o como terapia de mantenimiento para conservar la mejoría clínica en los pacientes que inicialmente respondieron a esta medicación 1, 2, 11, 13, 14. Su perfil farmacocinético, eficacia y perfil de efectos secundarios hacen especialmente atractiva su posible utilización en pacientes de fibromialgia 4, 5, 12.

Farmacocinéticamente 6, 7, los niveles en plasma de reboxetina decaen exponencialmente con una semivida de eliminación de 13 horas. Tiene una farmacocinética lineal con una absorción oral rápida y completa (que puede incrementarse con los alimentos), en un tiempo máximo de 2 horas. Este compuesto es ampliamente metabolizado después de ser administrado por vía oral, por medio de las monoxigenasas hepáticas (principalmente por la CYP3A4), pero carece de efectos inhibitorios en las enzimas de la citocromo p450. Se fija en un 97% a las proteínas del plasma humano. La biodisponibilidad es al menos del 90%; su excreción es renal en un 76% (solamente el 10% de la dosis es excretada como droga inalterada en orina), aunque un 7-16% del fármaco se excreta en heces. Se ha observado un incremento en la exposición sistémica y la vida media de la droga en pacientes mayores de edad avanzada, y en pacientes con insuficiencia renal o hepática, moderada o severa.

Al inhibir la recaptación de noradrenalina aumenta la disponibilidad de la misma a nivel del espacio intersináptico. Los estudios "in vitro" han demostrado que la reboxetina tiene una débil afinidad sobre los receptores adrenérgicos (a-1, a-2, b), muscarínicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos e histamínicos.  

La dosis terapéutica recomendada es 8 mg/día con un rango de 4 a 12 mg/día. El comienzo de los efectos clínicos puede ser observado después de unos 14 días de haberse iniciado el tratamiento. Es destacable su eficacia a largo plazo, y especiales ventajas a nivel de función social. Su perfil farmacodinámico hace que su uso sea especialmente interesante en pacientes con depresión resistente a tratamiento con ISRS, en pacientes con intolerancia a estos fármacos o con efectos secundarios 13, 15, 16.

Su baja afinidad por otros receptores le proporciona un buen perfil de efectos secundarios, muy superior al de otros fármacos noradrenérgicos no selectivos, como maprotilina o desimipramina 1, 15. Los efectos adversos que aparecen con mayor frecuencia estadística en el grupo tratado con reboxetina con respecto al grupo placebo (30 vs 25%) son en orden de frecuencia: 

· Sequedad de boca.
· estreñimiento.
· Insomnio: causa de abandono del tratamiento (12%), sobre todo durante la primera semana de tratamiento, pero habitualmente se resuelve con el tiempo.
· Sudoración.
· Mareos o vértigo.
· Incontinencia o retención urinaria.
· disfunción sexual o impotencia: menos frecuente que con los ISRS, por lo que en estos casos podría ser una alternativa a estos fármacos.
· Aumento de la frecuencia cardiaca, aunque no se han visto alteraciones del ECG.
· En menor medida: enrojecimiento facial, parestesias, ligera hipotensión.

No se han observado en los estudios clínicos, deterioro o alteraciones de las funciones psicomotoras o cognitivas 11, 15. Los estudios preclínicos de seguridad realizados con reboxetina indican que este compuesto posee un amplio margen de seguridad en humanos, incluso en ancianos; además ha demostrado ausencia de potencial teratogénico, genotóxico o carcinogenético.

En cuanto a interacciones, no se han demostrado interacciones farmacocinéticas recíprocas significativas entre la reboxetina y benzodiacepinas (e. g. lorazepan), o antidepresivos inhibidores de recaptación de serotonina (e. g. fluoxetina). Incluso podría ser utilizada con antidepresivos tipo IMAO. La administración concomitante con derivados ergotamínicos (para la migraña) puede conducir a elevación de la presión arterial. La administración con diuréticos tiazídicos puede producir una ligera hipopotasemia.

Sobre las contraindicaciones, se requiere extrema precaución en pacientes con hepatopatías y nefropatías y está contraindicado en embarazadas y lactantes. Debiera realizarse una estrecha supervisión en pacientes con retención urinaria, hiperplasia de próstata, glaucoma e historia de epilepsia. Aunque los pocos estudios relacionados no relacionan la molécula con un incremento en la tasa de suicidios debe tenerse precaución en pacientes con alto riesgo suicida por los antecedentes de mayores tasas suicidas con medicamentos noradrenérgicos.

Métodos y materiales

El estudio que se presenta a continuación fue realizado con una muestra de 25 pacientes, mujeres, que acudían a consulta de reumatología tanto por primera vez como por revisión. La media de edad de las pacientes fue de 39. 79 años y una duración media de 13. 5 meses. Todas las enfermas completaban al inicio del tratamiento con reboxetina el cuestionario de Impacto de la fibromialgia (FIQ), el cuestionario Pittsburg la escala de depresión de Beck y la de ansiedad STAI tanto de rasgo como de estado (STAI-E Y STAI-R) además de una serie de datos generales, como peso, trastornos de sueño, patologías concomitantes, cansancio, rigidez, dolor articular, cansancio y datos sobre tratamientos farmacológicos actuales o anteriores al tratamiento actual.

Se descartaron pacientes con patologías del Sistema nervioso Central, daño cerebral por traumatismo o patologías psiquiátricas graves. Al inicio del tratamiento, la media de las puntuaciones en la escala de depresión de Beck, fue de 18. 25, en el STAIE de 34. 00, y en el STAIR de 31. 50.

Resultados

En el primer análisis se realizó una correlación entre las puntuaciones basales y finales (doce semanas más tarde) en la escalas de depresión de Beck y en las de ansiedad STAI (E y R) y los datos anteriormente señalados: duración de la enfermedad, cuestionario de Impacto de la fibromialgia (FIQ), y el cuestionario Pittsburg. Ninguna de estas correlaciones mostró datos significativos a excepción de la relación entre las puntuaciones en la escala de Beck y la STAI (Pearson= 0. 628, sig=0. 016).

En el segundo análisis, se realiza un contraste de medias intrasujeto, entre los datos basales y finales de la escala de depresión y la de ansiedad. No hubo diferencias significativas.


No se observó mejora de los síntomas depresivos o ansiosos, ni en los parámetros clínicos orgánicos evaluados con el cuestionario FIQ. La tasa de abandono fue bastante alta, de un 72%, debido a efectos secundarios como insomnio y estreñimiento.

Discusión

En relación a la utilidad de la reboxetina en fibromialgia, existen pocos estudios al respecto. En alguno se ha demostrado un alivio significativo del dolor con el uso de la reboxetina, incluso antes de producir efecto sobre los síntomas depresivos 10. En otro ensayo clínico, la reboxetina se manifestó eficaz de forma significativa (a dosis de entre 4 - 8mg/ día) en cerca del 35% de pacientes, mejorando tanto el dolor como el cansancio 4.

En el síndrome de fatiga crónica también se ha empleado la reboxetina, aunque hasta un 15% de pacientes abandonaba el tratamiento debido a sus efectos adversos 3, 5, 8. Al igual que en estos trabajos, en nuestro estudio, uno de los principales factores limitantes para su uso es la aparición de efectos secundarios molestos para el paciente. Así, se produjo una elevada tasa de abandonos (72%), principalmente debida a intolerancia al fármaco, a pesar de utilizar unas dosis relativamente bajas, de 4mg/ día. Esto puede deberse a la acusada sensibilidad que demuestran estos pacientes ante cualquier fármaco, como analgésicos, benzodiacepinas o antidepresivos de diferente familia, que en otro tipo de población no suele producir tan altas tasas de iatrogenias. Además, el patrón de efectos secundarios típicos de la reboxetina viene a agravar alguno de los síntomas que ya de por sí padecen estas pacientes (intranquilidad, insomnio, estreñimiento, etc. ).

En cuanto a la eficacia, no observamos mejora de los síntomas ansiosodepresivos ni en otros datos clínicos como el dolor o el cansancio (evaluados por FIQ); se concluye valorando que la reboxetina es de dudosa utilidad, en los aspectos emocionales y somáticos de la fibromialgia, al menos en las dosis y forma utilizadas. Sin embargo, en lo que respecta a la eficacia, el elevado índice de abandonos del tratamiento lleva a considerar con reservas esta conclusión.

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