Eficacia de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) para pacientes diagnosticados de trastorno psicótico.

Eficacia de la terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) para
pacientes diagnosticados de trastorno psicótico
Efficacy of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for
patients diagnosed with psychotic disorder
Hugo Guillén Rodrigo, Idaira Izquierdo Hidalgo
Máster en Terapias Contextuales/Tercera generación. Universidad de Almería (UAL)

Resumen
Los trastornos del espectro de la psicosis están presentes en aproximadamente el 3, 5% de la
población general y la esquizofrenia es el trastorno psiquiátrico más incapacitante. La prevalencia de síntomas psicóticos resistentes a la medicación ha llevado al tratamiento combinado
con terapia psicológica para reducir su impacto. La terapia de aceptación y compromiso (ACT)
es un tratamiento incluido dentro de las terapias de tercera generación que intenta promover
la aceptación de los eventos internos y el cambio del comportamiento a través de los valores
del individuo. Se ha aplicado a varios problemas clínicos, incluidos los síntomas psicóticos. El
objetivo de este trabajo es valorar el nivel de evidencia científica que existe sobre la eficacia
de la ACT en el tratamiento de personas con síntomas psicóticos para lo cual se ha realizado
una búsqueda bibliográfica a través de diferentes buscadores clínicos mediante los descriptores "psychosis", "therapy" y "ACT" de los estudios clínicos aleatorizados (ECA) realizados hasta
la fecha. Los criterios de inclusión fueron que los estudios contaran con la ACT como estrategia
de intervención y que la población a la que se dirigía fueran pacientes con síntomas psicóticos,
se priorizaron aquellos artículos publicados en los últimos 10 años. Finalmente se seleccionaron 14 referencias de los 657 resultados obtenidos.

Palabras clave: psicoterapia, psicosis


Abstract
Psychosis spectrum disorders are present in approximately 3. 5% of the general population and
schizophrenia is the most disabling psychiatric disorder. The prevalence of medication-resistant psychotic symptoms has led to treatment combined with psychological therapy to reduce
their impact. Acceptance and commitment therapy (ACT) is a treatment included within the
third generation therapies that tries to promote acceptance of internal events and behavior
change through the values of the individual. It has been applied to various clinical problems,
including psychotic symptoms. The objective of this work is to assess the level of scientific
evidence that exists on the efficacy of ACT in the treatment of people with psychotic symptoms, in order of doing that a bibliographic search has been made through different clinical
search engines using the descriptors "psychosis", "Therapy" and "ACT" from the randomized
clinical studies (RCTs) conducted to date. The inclusion criteria were that the studies had ACT
as an intervention strategy and that the target population were patients with psychotic symptoms, those articles published in the last 10 years were prioritized. Finally, 14 references were
selected from the 657 results obtained.

Keywords: psichotherapy, psychosis

Introducción
Los trastornos del espectro psicótico están presentes en aproximadamente el 3, 5% de la población general (Perala, J. et al. , 2007) y suponen el trastorno psiquiátrico más incapacitante
(Mueser, K. y McGurk, S. , 2004). Según Andlin-Sobocki, P. y Rössler, W. (2005) un diagnóstico
de esquizofrenia reduce la esperanza de vida en 10 años.
La psicosis se asocia con dificultades sociales, ocupacionales y de salud general (Ising, H. et al. ,
2015) y se ha demostrado que la experimentación de síntomas psicóticos se asocia con niveles
elevados de depresión (Birchwood, M. et al. , 2000), desesperanza (White, R. et al. , 2007), ansiedad social (Gumley. A. et al. , 2004) y reacciones traumáticas (Gumley, A. , 2009).
A pesar de la medicación antipsicótica, entre el 25% y el 50% de los pacientes con esquizofrenia siguen experimentando síntomas psicóticos (Gaudiano, B. , 2006).

La prevalencia de síntomas psicóticos resistentes a la medicación ha llevado al tratamiento
combinado con terapia psicológica para reducir su impacto. Siendo la terapia cognitiva conductual (TCC) para la psicosis el enfoque dominante (Thomas, N. , 2015).
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es un tratamiento incluido dentro de las terapias
de tercera generación que se deriva de la teoría de los marcos relacionales (RFT), esta teoría
del comportamiento considera al lenguaje como el aspecto esencial del sufrimiento humano
en general, y en particular de muchos trastornos psicológicos (Hayes, S. et al. , 2004). Desde
este punto de vista, la psicopatología es el resultado de los efectos limitantes del lenguaje en
dos áreas principales: la fusión cognitiva (el proceso mediante el cual las experiencias internas
se interpretan como una descripción precisa de la realidad) y la evitación experiencial (esfuerzos para evitar, suprimir o modificar la experiencia interna), lo que lleva a la inflexibilidad psicológica (Hayes, S. et al. , 2004).
En lugar de alterar el contenido o la frecuencia de las cogniciones, el objetivo que busca la ACT
es alterar la relación psicológica del individuo con sus eventos internos (pensamientos, sentimientos y sensaciones) para promover una mayor flexibilidad psicológica. La flexibilidad psicológica se establece a través de seis procesos centrales: aceptación (contactar experiencias
privadas sin tratar de cambiarlas), defusión cognitiva (crear distancia con los pensamientos),
estar presente (experimentar el momento presente sin evaluación), fomentar el yo como contexto (observar las experiencias de uno mismo en sus circunstancias y entorno actuales), orientación a valores (definir direcciones de vida significativas) y acciones comprometidas (hacer
cambios de comportamiento basados en valores) (Hayes, S. et al, 2006).
El valor teórico propuesto del uso de ACT en el tratamiento de la psicosis se puede explicar
mediante la ejemplificación de la función de sus síntomas centrales. Funcionalmente, los delirios son a menudo una forma de evitación experiencial, en lugar de un estímulo que debe
evitarse (Bach, P. , 2004). Muchos de los llamados síntomas negativos que se ven a menudo en
pacientes psicóticos (por ejemplo, la abulia y el aplanamiento afectivo) pueden considerarse
como una evasión crónica de emociones y pensamientos dolorosos. Las alucinaciones, por
otro lado, son a menudo estímulos que se evitan en lugar de tratar de aceptarlos.

En su aplicación a la psicosis, el modelo ACT conceptualiza los síntomas psicóticos como posibles objetivos de evitación (por ejemplo, las alucinaciones) y como estrategias específicas para
evitar experiencias privadas negativas y aversivas, como el autoconcepto negativo (por ejemplo, delirios). Por lo que se hace especial énfasis en la normalización de las experiencias psicóticas, y se practica la defusión con el objetivo de cambiar la relación con los síntomas (Bach, P.
y Hayes, S. , 2002).
La ACT se ha aplicado a varios problemas clínicos (Hayes, S. et al, 2006), incluidos los síntomas
psicóticos (Shawyer, F. et al. , 2012). Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la
ACT es beneficiosa para la ansiedad y la depresión (Forman, E. et al, 2012), los problemas de
salud física (Gregg, J. et al, 2007), el trastorno por uso de sustancias y otros trastornos mentales (Gratz, K. , 2006) y está catalogada como una psicoterapia con apoyo empírico por la Asociación Psicológica Americana (APA, 2006).
Todas estas conclusiones ponen de manifiesto la aplicabilidad de la ACT en el tratamiento de
los pacientes que padecen sintomatología englobada dentro del espectro psicótico. Este estudio se plantea con el objetivo de analizar los resultados obtenidos en los estudios científicos
en esta área para valorar el nivel de evidencia científica que existe sobre la eficacia de la ACT
en el tratamiento de personas con síntomas psicóticos.

Método
Se realizó una búsqueda bibliográfica de documentos relacionados con la eficacia del tratamiento de la psicosis mediante la terapia de aceptación y compromiso (ACT).
Para ello se llevó a cabo una búsqueda de documentos publicados tanto en España como en
el contexto internacional. Esta búsqueda se realizó inicialmente mediante el buscador clínico
Tripdatabase empleando los descriptores "ACT", "therapy" y "psychosis". No se limitó por año
de publicación, aunque se introdujo como límite que la lengua de los estudios fuera inglés o
español. Tras la búsqueda inicial se obtuvieron 657 resultados.
Para proceder a la selección se revisaron los abstracts y, en caso necesario, los artículos completos con el fin de decidir si la información que contenían estaba o no relacionada con el
objetivo establecido. Se extrajo información sobre autoría, revista en la que estaba publicado
y año de publicación, país donde se realizó el estudio, tipo de estudio, sujetos y origen, medida
de resultado, y conclusiones. El principal criterio de exclusión fue que los artículos no incluyeran información sobre el tratamiento de la psicosis mediante la terapia de aceptación y compromiso. Se analizaron además las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con
el fin de rescatar otros estudios potencialmente incluibles para la revisión. Dichos artículos
fueron localizados a través de Pubmed, y de Google Scholar.
Finalmente, para una mayor homogeneidad de la muestra y la posibilidad de sacar conclusiones con más rigurosidad, se decidió incluir en la revisión bibliográfica exclusivamente los ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Se seleccionaron 10 ensayos clínicos aleatorizados comprendidos entre los años 2002 y 2018, cuyo objetivo era averiguar la eficacia de la ACT en el
tratamiento de pacientes con sintomatología psicótica.

Resultados
El estudio realizado por Bach, P. y Hayes, S. publicado en el Journal of Consulting and Clinical
Psychology en 2002 examinó el impacto de una versión breve de ACT de 4 sesiones en un
grupo de 80 pacientes psicóticos crónicos que experimentaban síntomas positivos. Se halló
una reducción de la tasa de hospitalización en un 50% durante un período de 4 meses en los
participantes de la condición de ACT en relación con el grupo control. Según los resultados de
este estudio el grupo de pacientes tratado con ACT también fue más propenso a informar de
los síntomas que el grupo control y más capaz de no otorgarles credibilidad, aunque no se
informó de una reducción de los síntomas.
En 2006, Gaudiano, B y Herbert, J. publicaron un estudio en la revista Behaviour Research and
Therapy en el cual realizaron una extensión de la investigación de Bach, P. y Hayes, S. (2002).
Asignaron al azar a un grupo de pacientes hospitalizados con síntomas psicóticos a un tratamiento ordinario mejorado o al mismo tratamiento más sesiones individuales de ACT. Al momento del alta hospitalaria, los resultados sugirieron ventajas a corto plazo en el grupo ACT en
cuanto a los síntomas afectivos, la mejoría general, el deterioro social y la angustia asociada
con las alucinaciones. Además, un número mayor de participantes en la condición ACT alcanzó
una mejoría de los síntomas clínicamente significativa en el momento del alta. También se
objetivó en los pacientes que habían obtenido tratamiento ACT una disminución en la credibilidad de las alucinaciones durante el tratamiento.

Aunque las tasas de rehospitalización a los 4 meses fueron más bajas en el grupo de ACT, estas
diferencias no alcanzaron significación estadística.
Otro estudio realizado por White, R; Gumley, A; McTaggart, J; Rattrie, L; McConville, D; Cleare,
S. y Mitchell G. publicado en 2011 en la revista Behaviour Research and Therapy investigó la
eficacia de una intervención basada en la ACT de 10 sesiones en un grupo de 27 participantes
con psicosis. Concluyendo que, en relación con el grupo control, los participantes que recibieron ACT presentaron un aumento en sus habilidades de atención plena, aunque no se encontraron diferencias en cuanto a la evitación experiencial. Los participantes del grupo experimental también obtuvieron una reducción significativa en la sintomatología depresiva comórbida, mientras que no se hallaron diferencias para la sintomatología ansiosa. En cuanto a la
sintomatología psicótica, se halló una reducción de la sintomatología negativa en los pacientes
que participaron en la intervención ACT, pero no se produjo una reducción similar de la sintomatología positiva. También se informó de un número menor de crisis en los participantes del
grupo experimental.
En 2012, Bach, P. , Hayes, S. C. , & Gallop, R publicaron un estudio en la revista Behaviour Modification en el que realizaron una extensión de la investigación de Bach, P. y Hayes, S. (2002)
en la que se exploraba el impacto de una intervención breve (4 sesiones) de ACT en comparación con el tratamiento habitual en una muestra de 80 pacientes hospitalizados con psicosis.
El presente estudio extendió el período de seguimiento a 1 año y utilizó un análisis de la supervivencia más sofisticado teniendo en cuenta la hospitalización previa y la duración de la
hospitalización actual. Los que estaban en la condición ACT mostraron una menor tasa de hospitalización en comparación con aquellos que estaban en la condición control, a los 4 meses
posteriores al alta y nuevamente al año después del alta.
En 2015 se publicó un estudio realizado por Gaudiano, B; Busch, A; Wenze, J; Nowlan, K; Epstein-Lubow, K y Miller, I. en el Journal of Psychiatric Practice donde se examinó la viabilidad,
aceptabilidad y eficacia potencial de un tratamiento basado en ACT para la depresión y la psicosis en el que se seleccionó un grupo de pacientes con psicosis y depresión concomitante con
los que se aplicó un tratamiento de 4 meses de duración. En cuanto a los resultados, los participantes del grupo experimental obtuvieron mejores puntuaciones en depresión, funcionamiento psicosocial y evitación experiencial que el grupo control según este estudio.

El estudio que realizaron Gumley, A; White, R; Briggs, A; Ford, I; Barry, S; Stewart, C; Beedie, S;
McTaggart, J; Clarke, C; MacLeod, R; Lidstone, E; Salgado, B; Riveros, R. y McLeod, H. publicado
en la revista Schizophrenia Research en 2017 pretendía evaluar la eficacia de una intervención
con ACT para la depresión después de la psicosis (ACTdp), para ello se realizó un ensayo piloto
con intención de determinar los parámetros de un estudio a mayor escala. Se seleccionaron
29 participantes con diagnóstico de esquizofrenia que también cumplían los criterios de depresión y se asignaron al azar a al grupo de ACTdp + atención estándar (n = 15) o solo Atención
estándar (n = 14). Tras la intervención se observaron efectos positivos estadísticamente significativos para el grupo ACTdp + atención estándar en los síntomas depresivos (evaluado mediante el BDI) y en flexibilidad psicológica a los 5 meses de seguimiento, pero los resultados
no se mantuvieron a los 10 meses de la intervención.
En 2017 se publicó otro estudio realizado por Tyrberg, M; Carlbring, P. y Lundgren, T. publicado
en Nordic Psychology en el que se investigó si era factible implantar una forma breve de ACT
para el tratamiento de pacientes psicóticos hospitalizados (ADAPT). Para ello se seleccionó un
grupo de 13 pacientes con psicosis y depresión concomitante y se le asignó aleatoriamente al
tratamiento ADAPT o a un tratamiento médico común durante 4 meses. Los resultados preliminares de este estudio indicaron que la ACT podría ser una intervención terapéutica adecuada para añadir a la atención psiquiátrica de los pacientes hospitalizados. Aunque las diferencias entre los grupos en cuanto a la rehospitalización no fueron significativas, las tendencias
apuntaron a favor del grupo ACT, indicando un riesgo significativamente mayor para las personas en el grupo de control de ser hospitalizadas durante los cuatro meses de seguimiento en
comparación con el grupo experimental.
En un estudio publicado en 2017 en The British Journal of Psychiatry por Shawyer, F; Farhall, J;
Thomas, N; Hayes, S; Gallop, R; Copolov, D. y Castle, D, se evaluó la eficacia de la ACT en una
muestra de 96 pacientes con síntomas psicóticos que fueron asignados al azar a un grupo de
tratamiento ACT (n = 49) o a un grupo de "befriending" (n = 47). Se evaluaron los síntomas, el
funcionamiento y medidas sobre el proceso al inicio, después de la terapia y 6 meses después.
Según los hallazgos primarios no hubo diferencias entre los grupos en el estado mental general
(evaluado mediante la escala PANSS). En los análisis secundarios se halló una mejoría mayor
en los síntomas positivos en el grupo ACT y en la angustia debida a las alucinaciones.

Además, en comparación con el grupo control, los participantes en el grupo ACT estaban más
satisfechos con la terapia y reportaron un mayor beneficio subjetivo.
Otro estudio que se realizó en 2018 por Spidel, A; Lecomte, T; Kealy, D. y Daigneault, I. publicado en Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice exploró la eficacia de la
ACT en pacientes con psicosis y antecedentes de trauma infantil. Para ello se reclutaron 50
participantes que cumplían con los criterios de inclusión y fueron asignados al azar para participar en 10 sesiones de ACT grupal o bien tratamiento habitual. Se encontró que los participantes en el grupo ACT informaron de una mejora en la gravedad general de sus síntomas
mediante la escala BPRS, así como en los síntomas de ansiedad y en las habilidades de regulación emocional. También se encontró que los pacientes que obtuvieron al tratamiento ACT
incrementaron la búsqueda de ayuda, lo cual puede contribuir a la adherencia terapéutica de
estos pacientes.
En 2019 se ha publicado otro estudio en este sentido realizado por Spidel, A; Daigneault, I;
Kealy, D. y Lecomte, T. en la revista Behavioural and Cognitive Psychotherapy, en el que se
exploraron los factores predictivos de la respuesta al tratamiento mediante ACT de pacientes
con psicosis y antecedentes de traumas infantiles. Para ello 50 participantes con antecedentes
de psicosis y trauma infantil fueron asignados al azar para participar en 8 sesiones de ACT
grupal (n = 30), o recibir tratamiento grupal habitual (n = 20). Los análisis subsiguientes utilizaron solo el grupo de tratamiento surgiendo tres perfiles diferentes que reflejaron diferentes
características clínicas de los participantes. Dos de estos grupos (1 y 3) se beneficiaron del
grupo de tratamiento ACT de diferentes maneras. Los participantes en el perfil 1 lograron una
mayor aceptación emocional y redujeron sus niveles de ansiedad más que los otros perfiles,
mientras que los participantes en el perfil 3 tuvieron las puntuaciones más altas en cuanto a
síntomas psiquiátricos generales (evaluados mediante la escala BPRS) y de búsqueda de ayuda,
junto con cambios moderados en la ansiedad y la aceptación. El perfil 2, no mostró evidencia
de mejoras en ninguno de los cuatro resultados evaluados por lo que no pareció beneficiarse
en absoluto del tratamiento ACT. La gravedad del trauma no pareció mediar entre estos tres
perfiles en los resultados, lo que indica que otros factores explicarían la efectividad variada del
tratamiento con ACT en todos esos perfiles. Con respecto a la asistencia a la sesión, los pacientes en los perfiles 1 y 3 asistieron a un promedio de dos sesiones más que los del perfil 2.


Esto puede explicar por qué se encontró que los participantes incluidos en el perfil 2 obtuvieron un menor cambio

tabla 1. Ensayos Clínicos Aleatorizados ACT y psicosis
Autores



Discusión
Esta revisión tuvo como objetivo resumir y analizar críticamente la investigación existente sobre la eficacia de la ACT para el tratamiento de la psicosis.
Tras intentar proporcionar evidencia para la eficacia de la ACT a través de estudios de casos y
ensayos clínicos a pequeña escala, se ha realizado un esfuerzo creciente en el uso de métodos
más rigurosos como los ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Los datos de eficacia con respecto
a los resultados clínicos, aunque son preliminares y necesitan una mayor replicación, muestran
resultados prometedores tanto en términos de reducción de síntomas como en relación con
el aumento de la calidad de vida y la relación con los síntomas. Específicamente, se han encontrado mejoras con respecto a la ansiedad, los síntomas depresivos, la percepción de los
síntomas, la sintomatología positiva y el funcionamiento global. En una perspectiva más socioeconómica, es importante observar que tres estudios incluyeron la hospitalización como un
resultado (Bach, P. et al, 2002; Gaudiano, B. et al, 2006; Bach, P. et al, 2012 y Tyrber, M. et al,
2017) mostrando resultados positivos.
En cuanto a las limitaciones metodológicas, una limitación importante de los estudios es el
tamaño de la muestra. En esta revisión, encontramos que el tamaño de muestra más grande
fue de 96 pacientes y el estudio más pequeño incluyó 22 participantes. Aunque es comprensible teniendo en cuenta las características de la población, los tamaños de muestra pequeños
limitan la generalización de los hallazgos. En cuanto al formato de intervención, casi todos los
estudios analizados utilizaron un formato terapéutico grupal, por lo que los resultados obtenidos podrían verse influenciados por las características de esta modalidad terapéutica. Además,
en todos los estudios se utilizó una condición de control de tratamiento estándar (TAU), en
lugar de comparar la eficacia de la ACT con otra terapia (por ejemplo, TCC), lo cual demuestra
que se necesitan estudios que corroboren el papel de las variables de la ACT en los cambios
terapéuticos para diferenciarlo de los factores no específicos y los efectos del placebo (generalmente asociados con cualquier terapia psicológica). Además, algunos estudios encontrados
aún carecen de un análisis del tamaño del efecto para la comparación entre grupos, lo cual es
una limitación importante en los estudios de eficacia psicoterapéutica. Los tamaños de los
efectos siempre deben informarse en todas las diferencias encontradas para ilustrar la contribución real de las estrategias psicoterapéuticas en un grupo clínico determinado.

En cuanto al estudio de los efectos de la terapia a largo plazo, algunos estudios solo realizaron
evaluaciones pre y post tratamiento (p. ej: White, R. et al, 2011), aunque un número creciente
de estudios incluye más de una evaluación de seguimiento en sus protocolos de investigación.
Los datos de seguimiento son esenciales para evaluar los efectos a largo plazo de cualquier
intervención, así como los efectos secundarios no deseados. En cuanto a la homogeneidad de
los resultados, en algunos estudios se encontraron diferentes medidas para evaluar el mismo
constructo (por ejemplo, un mismo constructo medido por diferentes cuestionarios), así como
diferentes medidas de proceso. Esto hace que sea difícil comparar los resultados de los diferentes estudios. Con respecto a las tasas de deserción, encontramos valores más altos de lo
esperado, pero este resultado puede verse afectado por el tamaño de la muestra (las muestras
pequeñas pueden estar causando que los números de deserción pequeños aparezcan como
altos porcentajes).
Otra posible limitación es que esta revisión solo incluyó resultados publicados, lo cual puede
introducir un sesgo en los resultados. Como varios autores apuntan, existe un sesgo positivo
en las revisiones hacia o a favor de la hipótesis de la prueba (Fanelli, D. , 2010). Por lo tanto, los
resultados de esta revisión deben interpretarse con cautela al considerar este posible sesgo
positivo.
A pesar de que el ECA es el diseño más recomendable para extraer conclusiones sobre la eficacia, otros diseños de estudios de intervención (transversales, longitudinales, etc. ) pueden
aportar valiosas contribuciones en términos de evaluación de la efectividad, adaptabilidad a
los entornos reales donde se aplicará la intervención y generalización para la mayoría de la
población objetivo, por ello podría ser recomendable incluir este tipo de estudios para una
revisión más extensa.
Tal y como se ha mencionado anteriormente, la mayoría de los estudios se centran en aspectos
de la recuperación, como la reducción de síntomas (por ejemplo: Spidel, A. et al, 2017), o la
disminución del impacto de los síntomas (por ejemplo: Bach, P. & Hayes, S. , 2002). Aunque es
comprensible en el contexto histórico de la investigación de la psicosis, esto parece ser una
limitación importante de los estudios de la ACT y otras terapias de tercera generación, ya que
el objetivo principal de tales enfoques no es la reducción de los síntomas o la eliminación de
la angustia (Hayes, S. et al. , 2011). Desde este cambio de perspectiva, los aspectos subjetivos
de la recuperación serían resultados potencialmente interesantes para las intervenciones de

ACT en el tratamiento de la psicosis y las variables, como el empoderamiento, la autodirección,
la esperanza, los sentimientos de conexión (con otros, la comunidad, etc. ), el sentido del significado en la vida, el optimismo sobre el futuro, entre otros (Leamy et al. , 2011), serían más
adecuadas para evaluar la recuperación desde esta perspectiva que la reducción de síntomas.
En algunos estudios revisados han surgido resultados en este sentido (credibilidad de los síntomas, calidad de vida, etc. ). Además, aparte de centrarse en los síntomas propios de la psicosis, algunos estudios han tratado de investigar el efecto de la ACT en factores clínicos que estarían relacionadas con este trastorno como la depresión (Gaudiano, B. et al, 2015 y Gumley
A. et al, 2017) y el trauma durante la infancia (Spidel, A. et al, 2018 y 2019). Aunque es importante valorar estos nuevos enfoques, de momento podrían resultar insuficientes.
En conclusión, aunque esta revisión enfatiza la necesidad de más investigación sobre este tema
y señala los problemas de diseño clínico y metodológico que los estudios futuros deben considerar, el tratamiento mediante la ACT parece ser clínicamente útil para la población con psicosis.

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