El ambiente terapéutico en los cuidados de la enfermera de salud mental: Pasado y presente.

EL ambiente TERAPÉUTICO EN LOS CUIDADOS DE LA ENFERMERA DE SALUD
MENTAL: PASADO Y PRESENTE

Artiga Ruiz Mª Trinidad (1); De la Fuente Córdoba Mª Asunción (2)
1*. Diplomada en enfermería. Máster en ciencias de la enfermería. Profesora titular de EUE de
Guadalajara (Universidad de Alcalá)
2*. Diplomada en enfermería. Experta en enfermería de Salud mental. Licenciada en psicología.
Profesora titular de EUE de Guadalajara (Universidad de Alcalá)
trinidad. artiga@uah. es
ambiente terapéutico, Entorno, Enfermería de salud mental, Intervenciones enfermería

RESUMEN:
El ambiente terapéutico humanitario es un derecho de los enfermos de salud mental según
autores como Morrison (1999). En este contexto los cuidados enfermeros son un elemento clave en
el trabajo colaborativo del equipo de salud mental en los tres niveles de atención sanitaria.
La enfermería y sus cuidados han evolucionado de forma paralela a los cambios sociales y a
las instituciones psiquiátricas o modalidades de atención en salud mental. En este trabajo
desarrollamos la evolución histórica de los profesionales de enfermería, así como su contribución en
el ambiente terapéutico, desde Florence Nightingale hasta nuestros días.

ABSTRACT:
The therapeutic Dishes humanitarian law is a law of mental health patients by authors such
as Morrison (1999). In this context the nursing care are a key element in collaborative mental health
team at all three levels of care.
The nurses and nursing have evolved in parallel with social changes and psychiatric
institutions or forms of mental health care. In this paper we develop the historical evolution of
nursing professionals and their contribution to the therapeutic environment, from Florence
Nightingale to the present.

Introducción.

El medio ambiente terapéutico es definido como una serie de actividades organizadas con un
fin terapéutico en un espacio institucional, residencial u otro, con personal especializado con una
periodicidad determinada por la estructura del medio y por las necesidades de la persona, con un
programa y un horario susceptible de ser individualizado. Además, es necesario tener una filosofía
de base que implique una organización del medio con fines terapéuticos (Macias Valadez Tamayo,
1985). Moss y Holtts (1968) señalan que la interacción individuo y ambiente clínico es capaz de
explicar el 20% de las respuestas, tanto del personal como de los pacientes.
Autores como Hodges, Sansford y Elzinga (1986) llevan a cabo un estudio comparativo entre
una unidad de agudos abierta (AA), otra cerrada (AC) y una unidad de crónicos cerrada (CC) y
señalan que el potencial terapéutico del medio clínico está infrautilizado, poniendo de relieve con ello
su importancia. Otros mantienen que no se ha podido verificar una aportación relevante y
significativa frente a otros procedimientos de tratamiento (Van Putten y May, 1976). Sin embargo,
Gunderson (1980 y 1983) sugiere que la mayoría de las tentativas de tratamiento con esta
estrategia se han realizado con esquizofrénicos crónicos y no suficientemente con enfermos en
proceso agudo, concluyendo sobre la bondad del beneficio que la terapia ambiental representa para
el paciente.
Las unidades que usan de forma eficaz terapéuticas ambientales parecen poseer unos rasgos
comunes (Tucker, Ferpell y Price, 1984) tamaño pequeño, el grado de responsabilidad similar por
parte de todo el personal, actitud positiva por parte del personal a que el paciente asuma
responsabilidades sociales. Deben surgir en torno a un programa de intervención terapéutico
individual (o incluso familiar o grupal) (Serrano Prieto y Dieguez Sánchez, 1989). Además se
considera necesario realizar una observación sistemática y continua. Evaluar de forma objetiva en
qué grado se modifican las conductas y actitudes y, en general, medir el clima terapéutico (Dieguez
Sánchez, 1990).
La percepción enfermera del ambiente terapéutico según Luis Rodrigo MT (2000) es
entendida como las actitudes que debe adoptar la enfermera ante el paciente y la familia en cada
situación específica para favorecer el establecimiento de una relación terapéutica. Morrison (1999)
insiste en la concepción del ambiente terapéutico como aquel marco o medio cuyo propósito es
ayudar a los pacientes a sustituir conductas inadaptadas por habilidades personales y psicológicas
más eficaces.
Este trabajo parte de este marco conceptual, en el cual lo relevante es la actitud de la
enfermera para favorecer el desarrollo de conductas adaptativas, se concibe el ambiente terapéutico
humanitario como un derecho de los enfermos de salud mental (Morrison 1999). En este contexto
consideramos que es relevante sensibilizar a los profesionales de enfermería sobre la contribución
específica, así como el papel de los cuidados enfermeros como un elemento clave en el trabajo del
equipo de salud mental en los tres niveles de atención sanitaria.
La enfermería y sus cuidados han evolucionado de forma paralela a los cambios sociales y a
las instituciones psiquiátricas o modalidades de atención en salud mental. En este trabajo
desarrollamos la evolución histórica de la contribución de los profesionales de enfermería en el
desarrollo del ambiente terapéutico, desde Florence Nightingale hasta nuestros días.
·

Las teorías enfermeras y el entorno

FLORENCE NIGHTINGALE. (1859)
Define entorno como condiciones y fuerzas externas que afectan a la vida y para ella la
enfermera es la que colabora para proporcionar aire fresco, luz, calor, higiene, tranquilidad. La que
facilita la reparación de una persona.
Desde esta perspectiva parece claro que las condiciones físicas en la atención a los enfermos
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mentales deben ser idóneas y ya desde Pinel y Esquirol se introdujeron estas mejoras en los
centros de atención a enfermos mentales restringiendo el hacinamiento y mejorando las condiciones
del ambiente.
HILDEGARD PEPLAU "Modelo de relaciones interpersonales" (1952) .
Peplau no define el entorno de forma explícita. Según ella la enfermera debe tener en cuenta
la cultura y los valores cuando acomode al paciente en el entorno hospitalario, pero no trata las
posibles influencias ambientales sobre el paciente.
Para Peplau la enfermería es un proceso significativo, terapéutico e interpersonal que actúa
de forma conjunta con otros procesos humanos que posibilitan la salud. Es una relación humana
entre un individuo que está enfermo o que siente una necesidad y una enfermera que está
preparada para reconocer y responder a la necesidad de ayuda. Por lo que la enfermera consigue
sus metas mediante la promoción del desarrollo de las habilidades del paciente para afrontar los
problemas y conseguir un estado saludable; es un proceso mutuo y de cooperación que intenta
resolver el problema.
Peplau contempla el proceso de enfermería como una serie de pasos secuenciales que se
centran en las interacciones terapéuticas. Incluye la utilización de las técnicas de resolución de
problemas por la enfermera y el paciente; al final tanto la enfermera como el paciente aprenden el
proceso de resolución de problemas a partir de su relación. Es un proceso que va más allá de lo
puramente físico en la consideración del ambiente terapéutico, incluyendo la interacción y la
comunicación como fundamental.
VIRGINIA HENDERSON. "Necesidades fundamentales" (1955)
Sin definir el entorno explícitamente, lo relaciona con la familia, abarcando a la comunidad y
su responsabilidad para proporcionar cuidados. Aspecto clave es la incorporación de dichos
elementos en el ambiente terapéutico.
Esta autora aporta factores que pueden afectar a la salud: físicos: aire, temperatura, sol,
etc; y personales: edad, entorno cultural, capacidad física e inteligencia.
Henderson define la enfermería como la ayuda principal al individuo enfermo o sano para
realizar actividades que contribuyan a la salud o a una muerte tranquila. La persona con suficiente
fuerza, voluntad o conocimiento realizaría estas actividades sin ayuda. La enfermería ayuda a la
persona a ser independiente lo antes posible.
La enfermera requiere un conocimiento básico de ciencias sociales y humanidades, además
de las costumbres sociales y las prácticas religiosas. Ayuda al paciente a satisfacer las 14
necesidades básicas. Implica la utilización de un "plan de cuidado enfermero" por escrito.
DOROTY JOHNSON. "Modelo de sistemas conductuales" (1958).
Hace referencia a un entorno externo e interno de la persona, aunque no lo explica. Donde
la salud es un estado dinámico y difícil de conseguir, influido por factores biológicos, psicológicos y
sociales. Lo define como el equilibrio y la estabilidad del sistema conductual de la persona.
La enfermería: es una fuerza de regulación externa, con el fin de mantener o restaurar el
equilibrio y la estabilidad del sistema conductual al que la autora se refiere.

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DOROTHEA OREM. "Teoría del autocuidado" (1959).
Define el entorno como todos aquellos factores, físicos, químicos, biológicos y sociales, ya
sean éstos familiares o comunitarios, que pueden influir e interactuar en la persona.
Orem explica el concepto de cuidado como "ayudar a las personas a cubrir las demandas de
autocuidado terapéutico o a cubrir las demandas de autocuidado terapéutico de otros".
LYDIA HALL. "Modelo del núcleo, el cuidado y la curación" (1961).
La autora no define el entorno. Alude a que realizar cualquier actividad enfermera que tenga
relación con el ambiente debe ayudar al paciente en la obtención de una meta personal, sin
embargo no explicita cuáles son dichas actividades. Debe conducir al autodesarrollo.
Lydia Hall afirma que es la enfermería es una profesión, pero no la define sino que describe
cómo se lleva a cabo, es decir, no habla de qué sino del cómo.
Requiere la participación en los tres círculos en los que se basa el modelo: núcleo, cuidado y
curación: desempeñando funciones distintas en cada uno de ellos. El círculo del cuidado es el área
propia de la Enfermería, mientras que el círculo del núcleo lo comparte con la psicología y el clero, y
el de la curación con la Medicina. No analiza la función de la Enfermería en el área de prevención y
promoción centrando su teoría en enfermedades de larga duración y que precisan rehabilitación.
modelo DE IMONEGE KING. "Teoría del logro de metas" (1968).
La autora aunque no define el entorno de forma específica, utiliza los términos ambiente
interno y ambiente externo, en su enfoque de los sistemas abiertos. Puede interpretarse desde la
teoría general de sistemas, como un sistema abierto con límites permeables que permiten el
intercambio de materia, energía e información.
Respecto al concepto de la enfermería habla de la relación observable entre
enfermera/cliente, cuyo objetivo seria ayudar al individuo a mantener su salud y actuar según el rol
apropiado. Lo considera como un proceso interpersonal de acción, reacción, interacción y
transacción; las imperfecciones de la enfermera y cliente, influyen en la relación.
Anima a la enfermera y al cliente a compartir información sobre sus percepciones. Utiliza un
enfoque orientado hacia una meta, en la que los individuos interactúan dentro de un sistema social.
La enfermera aporta conocimientos y habilidades específicas para el proceso de enfermería y el
cliente aporta su autoconocimiento y sus percepciones.
CALLISTA ROY. "Modelo de adaptación" (1971).
Roy define el entorno como todas las condiciones, circunstancias e influencias que rodean y
afectan al desarrollo y a la conducta de las personas y los grupos. Consta de ambientes interno y
externo que proporcionan entrada en forma de estímulos. Además, siempre está cambiando y en
constante interacción con la persona.
La enfermera es requerida cuando la persona gasta más energía en el afrontamiento dejando
muy poca energía para el logro de las metas de supervivencia, crecimiento, reproducción y dominio.
BETTY NEUWMAN. "Modelo de sistemas" (1975).
La autora describe los condicionantes que influyen en la persona/cliente, tanto internos como
externos ó de relación. La persona/cliente se contempla como un sistema abierto, dinámico en
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interacción constante con el entorno.
La enfermera en su rol del cuidado es la facilitadora que ayuda a un individuo, familia o
comunidad a centrarse en su patrón específico mediante la negociación.

·

Posibilidades actuales del medio ambiente terapéutico

Considerando el medio ambiente terapéutico como un medio diseñado para proporcionar un
nuevo tratamiento seguro para individuos cuyas capacidades de afrontamiento de la realidad se han
deteriorado. Se les debe permitir la oportunidad de adquirir habilidades de afrontamiento
adaptativo. Al ofrecer seguridad, instalaciones físicas confortables, y proporcionar tratamientos
recreativos, ocupacionales, sociales, psiquiátricos, médicos y de enfermería, el medio terapéutico
puede hacer lo siguiente: proteger físicamente a las personas de los agentes estresantes dolorosos y
amenazadores percibidos, proteger físicamente a los clientes de las consecuencias de sus conductas
desadaptativas y de las de los demás, proporcionar una estimulación sensorial agradable y atractiva,
y enseñar a los clientes y sus familias estrategias de afrontamiento adaptativo y habilidades
interpersonales.
Los elementos que el equipo terapéutico cualificado de salud mental debe considerar para
crear un medio terapéutico son: planes de tratamiento individualizados, nivel creciente de
autogobierno y responsabilidad, variedad de actividades significativas, vinculación con la familia,
allegados y comunidad del paciente, interacción efectiva entre los miembros del equipo de salud
mental que se establecen como modelos para el paciente, características humanísticas como: actitud
optimista hacia las personas, inspirar esperanza, desarrollar creatividad, ausencia de miedo y
prejuicios ante conductas poco convencionales, voluntad para mantener contacto personal diario con
los pacientes y habilidad para poner límites.
·

La enfermería de salud mental en el medio terapéutico

Las enfermeras de salud mental y psiquiátrica han asumido la responsabilidad de gestionar y
coordinar las actividades del medio a través del proceso de enfermería, planificando y llevando a
cabo las estrategias y evaluando las mismas.
En los tradicionales modelos enfermeros se ha insistido en las condiciones físicas confortables
y seguras del medio. Las enfermeras contribuyen a satisfacer las necesidades de cuidados físicos de
un paciente, evaluando la capacidad de éste para realizar las AVD (comida, eliminación,
deambulación, baño, vestido). Esto exige llevar a cabo un plan individualizado diseñado para
promover la independencia, satisfacer necesidades de cuidados de seguridad (valorando conductas
auto o heterodestructivas). La vigilancia consiste en observar discretamente al paciente por lo
menos cada 15 minutos hasta que las tendencias destructivas ya no sean evidentes. Es
recomendable elaborar un "acuerdo de seguridad" con el fin de ayudar a que el paciente se
abstenga de actuar según tendencias violentas. Para garantizar la seguridad la enfermera y otros
miembros deben organizar controles de seguridad periódicos del medio en su conjunto. La provisión
de personal adecuado es un requisito para garantizar un cuidado seguro. Greene (2000) proporciona
la regla de una enfermera titulada por cada cinco pacientes ingresados en hospitalización de 24
horas para ayudar a un cuidado seguro, y en la hospitalización parcial propone la regla de una
enfermera por cada diez clientes.
Otra manera en la que la enfermera contribuye a la dirección y coordinación del medio
terapéutico es el correcto manejo de medicamentos. La obtención del consentimiento informado
supone explicar los términos generales, los efectos deseables e indeseables, la dosis, frecuencia, y
vía de administración. Se anima al cliente a que realice preguntas sobre cualquier aspecto de la
administración. Si se enfoca de esta manera, se muestra respeto por el cliente y se mantiene un
punto de vista realista para el inicio de una educación farmacológica, es más probable que fomente
el cumplimiento pues permite una participación activa. En ambientes progresivos el cliente se puede
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hacer responsable de la autoadministración bajo supervisión. La meta es ayudar al cliente a asumir
la responsabilidad de tomar su propia medicación.
La prestación de cuidados psicosociales consume la mayor parte del tiempo y el esfuerzo de
enfermería en un ambiente terapéutico. Una conducta de ayuda es reducir los agentes estresantes,
por ejemplo, voces altas, programas de televisión o videojuegos violentos, estímulos visuales
molestos, excesivo calor, olores desagradables y espacios atestados. Puede ser útil reducir la
frecuencia y la intensidad de los agentes estresantes percibidos. Otra forma de cuidado psicosocial
es alentar al paciente a que identifique sus problemas y conflictos e intente comprenderlos, y
experimente con nuevas formas de manejar los problemas y conflictos. Otras actuaciones son
ayudar al cliente a usar productivamente el tiempo de ocio y trabajo, involucrar a un cliente jubilado
en el medio, animar a un cliente con autoestima baja a valorarse y servir como modelo de rol
demostrando eficacia interpersonal en relación con los clientes y otros miembros del equipo de salud
mental. La enfermera trabaja ayudando a incrementar el autoconocimiento del cliente, permitiéndole
de este modo adquirir las habilidades de afrontamiento adaptativo necesarias para volver a
incorporarse a la vida familiar y de la comunidad lo antes posible. El cuidado psicosocial puede
ayudar al paciente a aprender roles y conductas adaptativas que pueden generalizarse a situaciones
de grupo fuera del medio terapéutico.
La educación en salud mental también se enfoca en la eficacia interpersonal (por ejemplo:
entrenamiento en asertividad, comunicación, resolución de problemas y habilidades para diferentes
roles) que puede ayudar a la persona a relacionarse más eficazmente con los demás y prepararse
para el retorno. Incluir a la familia en tales clases les ayuda a afrontar y adaptarse eficazmente al
cambio de conducta. Otra área de enseñanza en salud mental trata del manejo del estrés, aprender
a afrontarlo mediante ejercicio físico, terapia de relajación y actividades placenteras de ocio, van a
generar en el cliente una sensación de bienestar, autoconfianza, audominio y aumento de la
autoestima. Beneficios añadidos del ejercicio físico son: una mejor imagen corporal, pérdida de
peso, y aumento del tono muscular, posición y equilibrio. En algunos casos estas interacciones
promueven también interacciones sociales positivas entre los clientes.
Como Peplau indicó para poder realizar un trabajo eficiente considerando las limitaciones
humanas de los profesionales, es necesario cultivar el autoconocimiento a través de la
autoevaluación y evaluación de supervisores e iguales, relacionarse objetivamente con la emotividad
de los clientes y el clima social del medio terapéutico sin llegar a involucrarse demasiado, ser
sensibles a las necesidades de las personas y reconocer los límites personales y ser claro en la
comunicación.
Las herramientas actuales de las que nos podemos servir para trabajar en el proceso de
atención en enfermería en el área del cuidado del ambiente terapéutico, son las siguientes etiquetas
y definiciones de intervenciones (NIC) más frecuentes en salud mental relacionadas.
6480 Manejo ambiental. Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios
terapéuticos.
6482 Manejo ambiental: confort. Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad
optima.
6487 Manejo ambiental: prevención de la violencia. Control v manipulación del ambiente físico para
disminuir potenciales conductas violentas dirigidas hacia uno mismo, los demás o el ambiente.
6481 Manejo ambiental: proceso de acercamiento. Manipulación del entorno del paciente para
facilitar el desarrollo de las relaciones padre-hijo.
6486 Manejo ambiental: seguridad. Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la
seguridad.
Entre los (NOC) o resultados más frecuentes en salud mental relacionados con el medio ambiente
terapéutico tenemos:
2601 ambiente de la familia: interno. Clima social que caracteriza a las relaciones y objetivos de los
miembros de la familia
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0902 Capacidad de comunicación. Capacidad para recibir, interpretar y expresarse verbalmente, por
escrito y con mensajes no verbales.
2500 Cese del abuso. Evidencia que la víctima va no sufre más abuso.
2700 Competencia social. Capacidad de una comunidad para resolver problemas y conseguir
objetivos de forma colectiva
0903 Comunicación: capacidad expresiva. Capacidad para recibir e interpretar los mensajes verbales
y/o no verbales.
0904 Comunicación: capacidad receptiva. Capacidad para recibir e interpretar los mensajes verbales
y/o no verbales.
0905 Concentración Capacidad para centrarse en un estímulo específico.
1603 conducta de búsqueda de la salud . Acciones para fomentar el bienestar, la recuperación y la
rehabilitación óptimos.
1601 conducta de cumplimiento. Acciones basadas en el asesoramiento profesional para
promocionar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación.
1602 conducta de fomento de la salud. Acciones para mantener o aumentar el bienestar.
1600 conducta de obediencia Acción autoiniciada para favorecer el bienestar, la recuperación y la
rehabilitación.
1911 conducta de seguridad: personal. Esfuerzo, individuales o del cuidador familiar para controlar
conductas que podrían causar lesión física.
1609 conducta terapéutica: enfermedad o lesión. Acciones personales para paliar o eliminar
patología.
Resumiendo podemos considerar el medio terapéutico como un refugio temporal y seguro
frente a agentes estresantes de la vida, a la vez que ofrece a la persona la posibilidad de adquirir
conductas de afrontamiento adaptativo. Las características esenciales de un medio terapéutico
consisten en planes de tratamiento individualizados, vínculos con familia, allegados y comunidad,
relaciones eficaces y cualidades humanísticas de los miembros del equipo de salud mental. Las
enfermeras han asumido tradicionalmente la responsabilidad de gestionar y coordinar las
actividades de medio terapéutico. Para ello es recomendable incorporar los conceptos de los
modelos adaptándolos a las nuevas herramientas que se disponen en la actualidad.
·

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