El Trastorno Límite de Personalidad y la conducta suicida.

EL TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Y LA CONDUCTA SUICIDA
María Constanza Vera Valera
María Luisa Barrigón
Enrique Baca-García
cveravalero@gmail.com
Trastorno límite de personalidad, suicidio, autolesiones

RESUMEN
La conducta suicida es uno de los motivos de consulta urgente más frecuente en pacientes
con Trastorno Límite de Personalidad (TLP). En las personas con TLP se han encontrado tasas
de suicidio de hasta un 10%. Estudios muestran que el 70% de los pacientes con TLP llevan
a cabo intentos de suicidio y por término medio realizarán 3.3 intentos de suicidio a lo largo
de su vida.
Modelos que explican la conducta suicida en TLP han descrito el rol de la impulsividad como
parte de la cascada de desarrollo del acto suicida definiendo un endofenotipo conductual, pero
no todos los suicidios están asociados a comportamientos impulsivo-agresivos. Así la
valoración de la conducta suicida en pacientes con TLP es compleja y el establecer un plan
terapéutico muchas veces resulta complicado.
Se presenta esta ponencia donde debatiremos las actualizaciones del TLP y la conducta
suicida.

INTRODUCCIÓN
El suicidio se cobra la vida de más de 800.000 personas cada año a nivel mundial y constituye
un grave problema para la salud pública1. En las personas con trastorno límite de personalidad
(TLP) se han encontrando tasas de suicidio consumado de hasta un 10%, mientras que los
intentos de suicidio son aún más frecuentes 2,3. Estudios muestran que el 60-70% de los
pacientes con TLP llevan a cabo intentos de suicidio y por término medio realizarán 3.3
intentos de suicidio a lo largo de su vida4.
La inclusión de la conducta suicida dentro de los criterios diagnósticos del TLP, nos hace pensar
de la importancia que tiene dentro del trastorno. En el DSM-55 se requiere de la presencia de:
"comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de
automutilación" y en la CIE-106de "reiteradas amenazas o actos de autoagresión".
La impulsividad, otro criterio diagnóstico de TLP, ha sido descrita en varios modelos que
explican la conducta suicida7,8. Existiría cierta predisposición individual para la conducta
suicida, en parte como resultado de comportamientos impulsivo-agresivos que se incluyen el
TLP, y que a su vez serían parte de la cascada de desarrollo de riesgo suicida definiendo un
endofenotipo conductual9,10.

Por otro lado, en los paciente con TLP, no todos los suicidios están
asociados con comportamientos impulsivo-agresivos y es importante diferenciar la
impulsividad como un estado, que se consideraría al acto, y un rasgo que correspondería a
una característica del sujeto11.
En pacientes con TLP las crisis suelen ser frecuentes y constituyen un motivo de consulta de
urgencia importante12. Durante las crisis se presentan una serie de sintomas y conductas de
riesgo suicida, como autolesiones, ideación, planificación e intentos de suicidio. El objetivo del
manejo durante la crisis es disminuir los sintomas, prevenir el suicidio y las autolesiones13.
Factores de riesgo de suicidio en pacientes con TLP
- Comorbilidad con eje I.
- Planificación de la conducta suicida en paciente con pocos intentos previos.
- Dimensiones TCI (Temperament and Character Inventory): Alta disregulación emocional.
Baja autodirección y evitación del daño.
- Vulnerabilidad ante eventos vitales negativos.
- Empobrecimiento de la memoria autobiografica
- Antecedente de hospitalizaciones en psiquiatría.
- Antecedentes personales de trauma infantil.
- Antecedentes de suicidio consumado en familiares.
- Entorno familiar inestable.
- Problemas para adaptarse al entorno después del segundo año posterior al intento de
suicidio.

VALORACIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA EN LOS PACIENTES CON TLP
El riesgo de suicidio debe ser evaluado de forma continuada en la atención al paciente con TLP
y de forma sistematica en las situaciones de crisis13.
La valoración de la conducta suicida en pacientes con TLP puede resultar difícil por distintos
motivos:
1) Porque el riesgo puede ser agudo, crónico, o ambos.
2) Por la dificultad en distinguir entre la conducta suicida y la conducta autolesiva no suicida16.
3) Porque existe mayor comorbilidad con eje I y con otros diagnósticos del cluster B 17,18.
4) Por la influencia de la impulsividad 16. Debemos tener en consideración que el antecedente
de un intento de suicidio planificado no descarta la posibilidad de realizar un intento de suicidio
impulsivo en el futuro14.
La valoración del riesgo suicida en pacientes con TLP se podría realizar en el siguiente orden19:
Identificar factores de riesgo y factores protectores: Determinar factores de riesgo y
posibles desencadenantes19.
Preguntar por ideas, planes e intentos suicidas. Evaluar cuidadosamente la existencia de
ideación y/o planificación suicida, el acceso que tenga a los medios para llevarlos a cabo y
documentarlo de manera detallada en la historia clínica19.
Evaluar el estado mental. Valorar la presencia de comorbilidades e identificar la existencia
de factores relacionados con el aumento del riesgo suicida

Distinguir entre riesgo crónico y riesgo agudo. En pacientes con TLP con riesgo suicida
puede ser agudo, crónico o ambos. En el riesgo suicida crónico, los intentos activos para
prevenir el suicidio, como el ingreso hospitalario, pueden no ser beneficiosos. En el caso de
las autolesiones se debe estar atento a cambios en el patrón, incluida la frecuencia, el tipo y
el nivel de las autolesiones20.
Factores indicadores de un aumento del riesgo suicida en pacientes con TLP en
comparación con niveles de riesgo previos20:
- Cambio en el patrón habitual o tipo de autolesión.
- Cambios en el estado mental (empeoramiento de un episodio depresivo mayor, estado
disociativo, síntomas psicóticos).
- Aumento del consumo de sustancias.
- Alta reciente de un ingreso hospitalario en unidad de psiquiatría.
- Alta reciente del seguimiento psiquiátrico debido al no cumplimiento de un contrato
terapéutico.
- Acontecimientos vitales adversos recientes.
La evaluación del riesgo suicida en paciente con TLP es difícil, dado que muchas personas
tienen antecedentes de conducta suicida, por lo que es importante conocer las razones y la
finalidad de los comportamientos autolesivos. Los pacientes con TLP no sólo realizan conductas
autolesivas para quitarse la vida, frecuentemente las utilizan como una forma de sentir dolor
físico, como castigo, para control emocional, calmarse a sí mismo, o incluso, para prevenir el
suicidio. Es importante validar la angustia de la persona, tomar en consideración las amenazas
de suicidio y abordarlas con el paciente. Se debe evaluar de forma cuidadosa el riesgo suicida
y desarrollar estrategias en colaboración con el paciente, considerando la posibilidad de
involucrar a la familia y personas cercanas si su participación es beneficiosa 16.


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