Episodio psicótico en un Trastorno Orgánico de Personalidad

EPISODIO PSICÓTICO EN UN TRASTORNO ORGÁNICO DE PERSONALIDAD
José Ángel Rodrigo Manzano, Carmen Maura Carrillo de Albornoz Calahorro, Margarita
Guerrero Jiménez
Servicio Andaluz de Salud
joserodrigomanzano@gmail.com

RESUMEN
Varón de 35 años ingresado en la UHSM por ideación delirante de perjuicio, inserción y control
del pensamiento y autorreferencias. Cambios de humor, irritabilidad, labilidad emocional y
conductas heteroagresivas de dos meses de evolución. Consumo perjudicial de tóxicos desde
hace varios años. Sufrió un TCE hace un año causando foco hemorrágico corticosubcortical
frontal supraorbitario derecho. Tratamiento con Olanzapina 10 mg (1-0-2) y Mianserina 30 mg
(0-0-1) al llegar a HD está estabilizado psicopatológicamente, con crítica de los hechos previos
pero sin conciencia de enfermedad. Juicio clínico de Trastorno Psicótico Agudo se plantea
diagnóstico diferencial con: Episodio psicótico por consumo de tóxicos. Trastorno
esquizofreniforme. Trastorno de personalidadanancástica. Trastorno orgánico de la personalidad.
En la evaluación se aprecian rasgos de perfeccionismo, orden y excesiva responsabilidad desde
el inicio de la edad adulta, habitualmente de carácter adaptativo. Desde el TCE conducta más
desorganizada, alteraciones emocionales e impulsividad. Además de preocupación excesiva por
temas sobrenaturales. No hay variaciones significativas en el consumo en los últimos años. La
sintomatología psicótica lleva un mes de evolución. Coincide temporalmente con un período de
mayor estrés psicosocial y un evento traumático. En la actualidad niega la presencia de
sintomatología psicótica. Buena adherencia al tratamiento farmacológico. Sus objetivos se
centran en "recuperar el equilibrio de mi personalidad". Se diagnostica de Episodio Psicótico en
unTrastorno Orgánico de Personalidad. Se refuerzan las estrategias previas de afrontamiento y
tras mejorar la situación psicosocial se procede al alta a la USMC.

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Varón de 35 años derivado en Julio de 2015 al Hospital de Día de Salud Mental de Motril, desde
la Unidad de Hospitalización, para fomentar la adherencia al tratamiento y la conciencia de
enfermedad, en el contexto de un primer episodio psicótico.
Es consumidor de cannabis desde los 17 años. Ocasionalmente también otros tóxicos en algunos
períodos de su juventud. Es descrito por su familia como muy ordenado y responsable. Con
necesidad de un nivel de organización alto en sus tareas, muy pulcro, autoexigente y en
ocasiones con un pensamiento polarizado y dicotómico; sin comportamientos disruptivos
notables y con una capacidad de adaptación suficiente para su medio.
En Diciembre de 2013 acude a Urgencias Hospitalarias por un episodio de mareo, con sensación
de inestabilidad postural y TCE asociado., con amnesia lacunar del hecho.
En la exploración neurológica puntúa 15 en la Escala de Glasgow, conserva la fuerza y la
movilidad, no hay signos de irritación meníngea ni reflejos patológicos.
En el TC craneal se observa a nivel frontal derecho áreas de alta densidad compatibles con focos
hemorrágicos agudos. No provocan efecto masa ni desplazamiento en la línea media. El tamaño
y la forma del sistema ventricular aparecen como normales.
Se realiza valoración neuroquirúrgica. En un Angio TC de cráneo no se observan hallazgos que
sugieran la presencia de patología malformativa vascular que justifique el foco hemorrágico
corticosubcortical frontal supraorbitario derecho.
La madre refiere en la entrevista de evaluación inicial que tras el TCE aparece una conducta más
desorganizada, impulsiva y "más nervios". Más rigidez comportamental, con "mucho genio e
intentando dominar más en la familia". En los tres meses previos al ingreso informa de un
aumento de agresividad, suspicacia e ideas de persecución "como si alguien lo siguiera".
En este contexto es valorado en Urgencias y Psiquiatría en mayo de 2015 por una precipitación
desde varios metros, para descartar posible autolisis. No aparecen lesiones graves. En la
valoración psiquiátrica los familiares informan de comportamiento extraño, con irritación y
agresividad en los últimos días hacia familiares y conocidos. Importante privación del sueño y
reducción en la ingesta. Además de progresivo aislamiento en el domicilio durante el último
años, reduciendo casi por completo los contactos sociales.
Se aprecia tensión motora, suspicacia y humor disfórico, con
ideación de perjuicio y autorreferencias sin clara estructuración. Se da el alta con cita programada para Salud Mental.
Se pauta tratamiento con Olanzapina 10 mg (0-0-1).

La fecha de la cita en Salud Mental es ingresado de forma involuntaria urgente en la UHSM
tras protagonizar un altercado donde tiene que ser reducido para evitar que agreda al facultativo.
Al ingreso se muestra hipervigilante y describe fenómenos compatibles con alucinaciones
cenestésicas, taquipsiquia, actitud suspicaz y paranoide, afecto plano, ansiedad contenida y
continuaban las dificultades de insomnio y anorexia.
En la evolución durante la hospitalización se evidencia ideación delirante de perjuicio de
características hebefrénicas que producía gran angustia psicótica. Fenómenos de inserción y
control del pensamiento y autorreferencias. Progresivamente la actitud es más colaboradora con
un comportamiento más adecuado. Al alta las ideas delirantes se encuentran encapsuladas sin
repercusión emocional, aunque sin conciencia de enfermedad. Si acepta la abstinencia a tóxicos.
Tratamiento con Olanzapina 10 mg (0-0-1) y Mianserina 30 mg (0-0-1).

EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Entrevista familiar en la que se informa de empeoramiento progresivo del cuadro tras el
fallecimiento de un tío de su padre y el atropello accidental de su abuelo, ambos en meses
próximos a la hospitalización. Desde ese momento el paciente tiene un estado de ansiedad
elevado. Según comenta a un amigo de la familia en base a la envidia que los vecinos tienen de
él ya que su abuelo va a traspasarle los poderes de curandero. El hecho de que su abuelo tiene
el rol de curandero en su localidad es cierto pero no la interpretación que hace del atropello. A
partir de la cual se dispara la suspicacia y la hipervigilancia así como conductas desadaptativas
como ir armado con una hoz y una navaja.
Entrevista inicial
Relata un proceso circular de pérdida de control cuando "dejó de controlar la ira" (en relación
con los estresores vitales descritos). Se inicia con sudoración y temblor de manos, tras ello
irritabilidad progresiva por sentir la pérdida de control, terminando por realizar conductas
explosivas violentas.
Afirma necesitar el orden para estar relajado, la importancia del equilibrio y la centralidad, a
través de dicotomías como "bueno-malo" " todo-nada"...Cree saber siempre que es lo que tiene
que hacer y dice evitar las relaciones de dependencia para no poner en peligro el equilibrio.
Evaluación PANNS
No hay presencia de delirios ni comportamiento alucinatorio manifiesto. Si ligera excitación,
hipervigilancia y cierta suspicacia de las anotaciones. Cierta expansividad sin un delirio
estructurado de grandeza. Afecto aplanado, pobreza gestual y escasa expresividad facial. Sin
resonancia emocional durante la entrevista

En la conversación además de la escasa profundidad emocional, sobresale el plano intelectual e
impersonal. Impresiona de apatía y aislamientos y refiere escaso interés en las relaciones
sociales. El ritmo está ligeramente disminuido y muestra excesiva rigidez en el contenido, tiene
dificultades para considerar planteamientos hipotéticos o probabilísticos.
Expresa la convicción de ahora tener el control de la ira y ser capaz de mantener la calma.
Aunque describe manifestaciones físicas de temblor y sudoración excesiva. Más allá del
compromiso de colaborar en la terapia es difícil explorar los temas relativos al ingreso "todo está
bien, no me preocupa nada, y si algo lo hiciera podría resolverlo".
En cuanto a la medicación reconoce beneficios menores como el sueño, pero no que sirva para
una enfermedad psiquiátrica.

JUICIO CLÍNICO
Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo con síntomas de Esquizofrenia.
Trastorno Orgánico de la personalidad.
Rasgos de personalidad anancástica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Episodio psicótico por consumo de tóxicos.
Trastorno esquizofreniforme.
En la evaluación se aprecian rasgos de perfeccionismo, orden y excesiva responsabilidad desde
el inicio de la edad adulta, habitualmente de carácter adaptativo. Desde el TCE conducta más
desorganizada, alteraciones emocionales e impulsividad. Además de preocupación excesiva por
temas sobrenaturales.
No hay variaciones significativas en el consumo en los últimos años. La sintomatología psicótica
tiene menos de un mes de evolución. Coincide temporalmente con un período de mayor estrés
psicosocial y un evento traumático. Tras iniciar el tratamiento se estabiliza y va progresivamente
remitiendo.

COMENTARIO FINAL
Tras tres meses de evolución niega la presencia de sintomatología psicótica. Está en un segundo
plano sin repercusión afectiva ni conductual ("Mi abuelo me ha visto muy nervioso y ha parado
el traspaso de poderes") Buena adherencia al tratamiento farmacológico.

Sus objetivos se centran en "recuperar el equilibrio de mi personalidad". Ha vuelto a una vida
ordenada y rutinaria. Los rituales de orden y limpieza en el domicilio no generan malestar.
Se deriva a su dispositivo de referencia para mantenimiento del tratamiento.
Valorar tanto los aspectos de personalidad premórbida, como las consecuencias del TCE, así
como las variables personales y contextuales asociadas a la descompensación psicótica ha sido
adecuado para el diagnóstico y la planificación del tratamiento con resultados favorables.

17º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis
2016 interpsiquis.com - Febrero 2016
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