Evolución de los diferentes razonamientos clínicos en Terapia Ocupacional

EVOLUCIÓN DE LOS DIFERENTES RAZONAMIENTOS CLÍNICOS EN terapia OCUPACIONAL
Miguel Ángel Talavera Valverde1, Ana Isabel Souto Gómez2, Pedro Moruno Miralles3, Adriana Reyes
Torres4


MSc. Terapeuta Ocupacional. Xerencia Xestión Integrada Ferrol Complexo Hospitalario
Universitario Ferrol. Estudiante doctorado Ciencias de la Salud.
Diplomada en Trabajo Social y Graduada en terapia Ocupacional. MSc Investigación, Ordenación
e Avaliación de Servizos Sociosanitarios.
Phd en psicología. Terapeuta Ocupacional. Profesor Asociado, Departamento de Terapia
Ocupacional de la Universidad de Castilla-La Mancha-Talavera de la Reina
Adriana Reyes Torres. Terapeuta Ocupacional. Profesor Adjunto de la escuela de Rehabilitación
Humana, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

miguelrevistatog@yahoo. es
anasogo@hotmail. es
pedro. Moruno@uclm. es
adriana. reyes@correounivalle. edu. co
terapia Ocupacional. Razonamiento clínico. Razonamiento Profesional. Razonamiento Procesal.
Razonamiento Diagnostico. Razonamiento Interactivo. Razonamiento Condicional. Razonamiento
Narrativo. Razonamiento Pragmático. Razonamiento Ético.
Occupational Therapy. Clinical reasoning. Reasoning Professional. Procedural Reasoning. Diagnostics
Reasoning. Interactive Reasoning. Conditional Reasoning. Narrative Reasoning. Pragmatic Reasoning.
Ethical Reasoning.

RESUMEN
Es bien sabido que la excelencia en la práctica de la terapia ocupacional se asocia a unos
hábitos y rutinas de razonamiento orientados a la resolución de cuestiones que acontecen en la
relación usuario-profesional.
El rigor del razonamiento clínico no se utiliza solo por conocer el término, sino que es necesario
profundizar en desgranar todos los procesos, partes y estructuras que lo componen.
Por ese motivo es necesario concretar conceptos básicos del razonamiento clínico, para de esa
forma proporcionar vías de acceso a las rutinas de pensamiento asociadas. Así, conocer los principales
componentes del proceso de razonamiento clínico en terapia Ocupacional, por medio de una
comparación con otras disciplinas, se torna necesario. Además de esta distinción, es necesario que
podamos definir cuáles son los tipos de razonamiento clínico que más se utilizan en terapia ocupacional
y cómo evolucionan en el profesional de terapia Ocupacional.
Es por eso que con esta ponencia queremos diseccionar la evolución de los diferentes
razonamientos clínicos en terapia Ocupacional

1. INTRODUCCIÓN
El proceso razonamiento clínico favorece la toma de decisiones con la personas con la que
trabajamos, ambos niveles están íntimamente relacionados y lejos de ser un proceso estático es un
continuo dinámico donde el factor tiempo juega un papel fundamental. La variabilidad de los
condicionantes de cada persona y como se muestran en la práctica del terapeuta ocupacional
complican la actividad básica de razonamiento del terapeuta ocupacional

(1)La mejora del proceso de razonamiento clínico, complejo de por si, hace que el profesional pueda
llegar a gestionar mejor las bases mentales o cognitivas de las decisiones y en concreto desarrollar
un mejor conocimiento del proceso de razonamiento clínico, sus fases, sus peculiaridades y ello unido
a la interacción con el medio da lugar con el tiempo a lo que conocemos como experiencia

(2) Esta experiencia, obtenida por un ajuste o aprendizaje enfrentándose a los problemas diagnósticoterapéuticos, se facilita cuando se conocen las claves de las estrategias mentales implicadas en este
proceso.
El Razonamiento Clínico involucra más que el simple aprendizaje de un concepto. Este proceso
cognitivo representa la combinación dinámica de procesos que deben ser entendidos e integrados en
la práctica clínica de modo de asegurar el desarrollo clínico y profesional

(1, 2) No basta con conocer los pasos y componentes involucrados dentro del proceso. Los procesos prácticos relacionados con el
desarrollo de este constructo necesitan ser llevados a la realidad del profesional de la salud.
Aplicar la sistematización necesaria para poner en funcionamiento el razonamiento clínico en la
práctica clínica o profesional, presenta cierta complejidad y algunas dificultades. No debemos pasar
por alto que en muchas ocasiones la frenética actividad asistencial, los modelos establecidos y las
dinámicas de trabajo no son favorecedores de un trabajo estructurado y con el rigor propio del
terapeuta ocupacional, haciendo imposible la gestión adecuada del razonamiento clínico

(1) Razonamiento clínico es una construcción compleja, sin una sola definición ampliamente
aceptada. Diversos autores han descrito la evaluación y el juicio como elementos esenciales de
razonamiento clínico que permiten el lector discernir ente todos los datos recopilados y dotarles de
sentido

(3) Teniendo en cuenta la falta de términos estándar y definiciones, no es de extrañar que exista una falta
de consenso sobre los componentes. En sus trabajos, Mattingly y Fleming describen varios tipos
de razonamiento utilizados por terapeutas ocupacionales, afirmando que el uso de un tipo específico
depende de la naturaleza de la tarea.

2. EL RAZONAMIENTO CLÍNICO EN terapia OCUPACIONAL Y EN OTRAS PROFESIONES DE
LA SALUD
Llegados a este punto, nos planteamos dos dudas¿el razonamiento clínico es igual en todas
las disciplinas coetáneas a la terapia Ocupacional? La respuesta es SI. ¿El razonamiento clínico
persigue lo mismo en todas las disciplinas? La respuesta es NO.
Para la primera de las preguntas (6), cada una de las disciplinas a renombrado con otro término
el mismo concepto: razonamiento o pensamiento crítico, razonamiento práctico o pensamiento
profesional, son algunos de los conceptos aportados. Todos ellos conservan eso sí el mismo
denominador, "es el proceso utilizado por los profesionales para planificar, dirigir, ejecutar y
reflexionar sobre la persona con la trabajamos y la práctica realizada"
Las funciones de cada uno de los razonamientos que pasaremos a detallar en esta ponencia, se
encuentra enmarcadas por los límites de la teoría, que es común al resto de disciplinas y que cada
una enfocará para lograr comprender a la persona desde sus asunciones teóricas.
En ese nivel, la gestión del trabajo se mantiene en base a interacción entre profesional-usuario,
de lo que suceda, de lo que se consiga, dependerá a la evolución de ambos

(5) En el profesional en saber lo que realmente necesita la persona y como poder intervenir con ella, en la persona, poder
acceder a una intervención que se ajuste a sus necesidades, vinculadas a las inquietudes vitales que
manifiesta al profesional

(7) ¿Pero cuál es el cometido de los diferentes razonamientos clínicos en ciencias tales como la
medicina, enfermería o la fisioterapia?, ¿cuáles son sus principales puntos de encuentro y de
diferencia? Estas dudas nos llevarán a dar respuesta a la segunda de las preguntas formuladas en
este apartado.
Los terapeutas ocupacionales, médicos, enfermeros/as y otros profesionales de la salud trabajan
con personas que tienen casi siempre problemas médicos

(8) Debido a que la medicina científica requiere el uso de la forma hipotética o proposicional de razonamiento, tiene sentido que todos los
profesionales emplean esa forma de razonamiento en la aplicación de los conocimientos médicos para
hacer frente a problemas de salud.
Cuando los terapeutas ocupacionales razonaban sobre la discapacidad física de la persona, las
estrategias de razonamiento que empleaban eran estrategias de razonamiento similares a la de los
médicos, por su impedancia en las ciencias paramédicas. Sin embargo, cuando los terapeutas
pensaban acerca de otros aspectos de la persona y de su situación, utilizan otras formas de
razonamiento que difieren mucho de las que el médico propone

(8) Aunque los terapeutas ocupacionales trabajan con personas con discapacidad física, la
naturaleza y los objetivos de la práctica difieren de las metas de los médicos. Por lo tanto, tiene
sentido que los conocimientos, intereses y estrategias de razonamiento de los terapeutas también
serían diferentes

(5) La preocupación por la individualización de la intervención, lo que facilita el desempeño funcional
independiente, y la creación de forma de hacer para la persona, llevando al terapeuta ocupacional a
enfatizar algunos aspectos de la persona y su situación más que la condición médica

(9) De ahí surgen las diferentes formas del razonamiento clínico en terapia Ocupacional (apartado 4. Tipos de
razonamiento clínico en terapia Ocupacional. Tablas 1 y 2) en un intento de saber lo que sucede y
porqué sucede, para poder tomar la decisión de intervenir, manteniendo en todo momento una ética
y un pragmatismo lo más adecuado a las necesidades de la persona.
Parece que la naturaleza y los objetivos de la práctica de terapia ocupacional y la filosofía de la
profesión han influido en el desarrollo y el uso de determinadas estrategias de razonamiento. La
influencia del modelo científico y conocimiento médico han contribuido a la capacidad de utilizar otras
estrategias de razonamiento, particularmente de naturaleza hipotética o proposicional. Los terapeutas
parecen cambiar su enfoque a diversos aspectos de la persona, la enfermedad, o situación que exige
su atención.
Mostofsky y Piedmont postularon que los médicos abordan tres aspectos: la enfermedad, la
persona y la situación. Principal tarea del médico es hacer frente a la enfermedad por primera vez. En
otras palabras, el médico atiende a la enfermedad a fin de aliviar o reducir la situación de la persona.
Por el contrario, el papel del terapeuta ocupacional es hacer frente a la situación y reducir su efecto
en la vida futura de la persona, teniendo en cuenta las consecuencias de su enfermedad o
discapacidad. Ambas profesiones, por lo tanto, tienen que ver con los tres aspectos, pero en una
secuencia diferente y con diferentes objetivos y conocimientos.
En relación a esta situación y el personal de enfermería argumenta que el interés de la
enfermera en esta situación en relación con el el razonamiento clínico es clave para establecer un
juicio enfermero (por medio de recogida de información, evaluar la importancia de los datos recogidos
y definir el problema, todo ello marcado en una clara gestión heurística de la situación), intentar
solucionar el problema, tomando la decisión más adecuada.
Mientras tanto en el caso de la fisioterapia (7) definen el razonamiento clínico en fisioterapia como
un proceso dinámico de toma de decisiones sobre una complejidad clínica en un entorno de
incertidumbre, que pasa por la elaboración y validación mental de conjeturas que derivarán en la
formulación de una serie de hipótesis sobre determinadas categorías diagnósticas útiles para
aproximarse al caso del paciente.
Estas hipótesis deberán ser falsadas posteriormente de manera experimental para determinar
su significación o relevancia clínica. Su objeto de estudio es la intervención próxima al individuo,
intentando mejorar su capacidad basal para mantener niveles adecuados de movilidad funcional.
En común a todos, se encuentran los procesos mentales del conocimiento, la gestión de datos y
metadatos, el interés por entender al usuario, la gestión de los niveles del pensamiento y la evolución
del pensamiento en función del rango de experticia de cada profesional. En cambio, existe disparidad
en la visibilidad del objeto del razonamiento clínico, en el momento de comienzo y fin de este en
relación con el usuario y en la visión final del procesamiento de datos vinculados a los paradigmas de
cada disciplina. Es decir, el razonamiento clínico en unos es más finito que en otros y se prolonga en
función del paradigma de la disciplina que lo ejecute

3. DIFERENTES TIPOS DE RAZONAMIENTO CLÍNICO O PROFESIONAL
Discernir entre los diferentes términos utilizados por los profesionales a la hora de hablar de
razonamiento clínico facilita que el profesional comprenda los mismos y evite confusiones en su uso.
Esto es necesario, ya que la terminología utilizada en la literatura en este nivel, en ocasiones tiende
a confundir a los profesionales.
Existe documentación que solapa términos en un intento de agruparlos generando de esa forma
un problema en la comprensión de los mismos
diferentes tipos de razonamiento serían

 Así, términos claves para la gestión de los:

Razonamiento: término utilizado para referirse a la forma que una persona tiene de
interpretar los fenómenos que suceden, como lo interpretan y como lo categorizan.

Juicio: termino relacionado con el proceso de una persona a la hora de evaluar una
determinada posición o la mejor vía a la hora de tomar una decisión. El juicio profesional,
según Fleming es el denominado arte de la práctica. Esto es así, porque el juicio es algo
que se va ajustando a la vez que la persona evoluciona en el grado de experto y
experimentado profesional.

Solución de Problemas: proceso mental secuenciado, que se utiliza para identificar un
problema, interpretar los aspectos que acontecen y selecciona un método para intervenir
sobre él.

Toma de decisiones: proceso mediante el cual uno hace una elección entre dos o más
alternativas. Es decir es la toma de decisión formal profesional asociada a la práctica.

Estrategias de razonamiento: métodos o enfoques para la selección de una estructura u
organización para el proceso de un tipo de razonamiento u otro, es decir, la selección de
un terapeuta ocupacional por un método más intuitivo o un método más heurístico.

Características del razonamiento: aspectos particulares de un proceso de razonamiento,
como la identificación de indicios ("cues") y el reconocimiento de patrones ("pattern
reconognition").

Este esfuerzo por acotar los términos más utilizados en este proceso, nos guía la comprensión
de los fenómenos que acontecen en la interacción de ellos. Así para que un profesional tome una
decisión sobre lo acontece con la persona con la trabaja, tiene que entrar en funcionamiento el
razonamiento, que a su vez pone a funcionar el juicio de este terapeuta ocupacional en una búsqueda
de solucionar el problema que acontece y por el que está trabajando. En todo este proceso el
profesional, pone a funcionar las diferentes estrategias de razonamiento con sus respectivas
características

La interacción por tanto de estos términos, junto a las destrezas adquiridas por el profesional,
pone el pensamiento organizado del terapeuta ocupacional en un brete que facilita la identificación
clara de su trabajo, por parte del equipo donde desarrolla su labor y de la persona que lo solicita

(6) Este proceso de predicción que acabamos de describir, tiende a ser en su mayoría determinista
a la hora de concretar lo que sucede, y se contrapone al del proceso de análisis estadístico al que
estamos acostumbrados. En su mayoría las profesiones han evolucionado hacia la determinación de
lo que acontece basado en niveles de rigurosidad matemática y calculo numérico, en le que un
conjunto de síntomas o signos repetidos de forma evidente, entran a ser nombrados como un conjunto
de datos numéricos que a su vez procesados con el conjunto de la población a estudio, ofrecen
resultados que infieren al resto de la sociedad. En este caso, las relaciones entre casos con problemas
o sin ellos, meramente es una cantidad estadística, fiable, pero no tan real como creemos (14).
Una persona puede padecer un conjunto de síntomas que hagan que el profesional relacione con
otros patrones previos aprendidos que reconoce. Este reconocimiento viene dado por la lectura o la
experiencia, si es por la primera, posiblemente haya estudios estadísticos sobre la incidencia de un
problema en una población determinada cuando el reconocimiento de estos síntomas aparecen de una
forma clara. En cambio, si el aprendizaje se realiza por la experiencia, el profesional ha tenido en
cuenta las aportaciones teóricas, pero también ha explorado el nivel de interacción entre las variables
del usuario y su entorno o contexto de donde proviene (14). Una persona, no solo es lo que de forma
única le sucede en el cuerpo, si no lo que la interacción produce el entorno de donde proviene, de sus
expectativas, de sus inquietudes, su cultura o sus necesidades entre otras (15).

En este caso las predicciones basadas en un razonamiento clínico o profesional, destacan en el
compromiso del terapeuta ocupacional, no solo por reconocer lo que acontece, sino también por saber
por qué acontece y poder intervenir de la mejor forma posible. Con esto no queremos decir, que la
experiencia es la única fuente de ajuste del razonamiento en las diferentes disciplinas que mantienen
este nivel de gestión de datos. Estudios realizados por Fleming (14) denotan la utilización por parte de
los terapeutas ocupacionales de una gran parte de su toma de decisiones y razonamiento en la
fundamentación teórica que estructura su pensamiento como terapeuta ocupacionales, pero también
descubrieron una gran parte de las conclusiones en este razonamiento, producidas por la exploración
de las variables que el usuario aportaba en la interacción con el profesional. Es decir, tuvieron en
cuenta a la hora de tomar decisiones para implementar su intervención, las necesidades y expectativas
entre otras, que el usuario aportaba. Esto es posible gracias al pensamiento y el juicio estructurado,
establecido por los principios del razonamiento clínico o profesional (7).
Llegar a niveles de comprensión de lo que sucede a la persona, requiere de diferentes estructuras
del pensamiento que el profesional sistematizará a lo largo de su vida laboral. Ya que no es lo mismo
intentar saber lo que le sucede, que explorar las narrativas de la persona, o interaccionar con ella, o
incluso valorar la decisión de intervención teniendo en cuenta su nivel cultural o social. En este
ejemplo, dimensionamos los diferentes tipos de razonamiento clínico o profesional que todo terapeuta
ocupacional va a manejar durante su actividad laboral.

4. TIPOS DE RAZONAMIENTO CLÍNICO EN terapia OCUPACIONAL
El uso de las diferentes formas de razonamiento cínico en terapia Ocupacional pretende
mantener la labor del terapeuta ocupacional durante la gestión de su proceso con el usuario.
En un afán de cumplir su trabajo lo más ajustado a sus estándares de razonamiento clínico,
Schell (6) define que el terapeuta ocupacional utiliza los siguientes tipos (ver tabla 2):

Razonamiento Científico.

Razonamiento diagnóstico.

Razonamiento Procesal.

Razonamiento Narrativo.

Razonamiento Pragmático.

Razonamiento Ético.

Razonamiento Interactivo.

Razonamiento Condicional.

Mientras tanto, Fleming

(4) Moruno y Talavera

(16) destacan tres (ver tabla 1) como los más

utilizados por los terapeutas ocupacionales:


Razonamiento Procesal,

Razonamiento Interactivo,

Razonamiento Condicional (y como parte de éste el Razonamiento Narrativo (2)).

5. CÓMO EVOLUCIONA EL RAZONAMIENTO CLÍNICO EN terapia OCUPACIONAL
La evolución del razonamiento clínico no está exenta de evidencias en las que se demuestra que
la experiencia de un terapeuta ocupacional va a ser un referente en la evolución de todos los tipos de
razonamiento clínico descritos hasta ahora. En esta evolución se mezclan aspectos de experiencias
vividas, de comprensión de formación teórica y sobre todo de categorización de situaciones similares
recogidas a lo largo del tiempo por el profesional.
Es por eso que diversos estudios han aportado evidencias de que sí existen diferencias en la
manera de abordar los casos clínicos según el grado de experiencia. Los expertos recurren
principalmente al conocimiento profesional, mientras que los estudiantes (principiantes) recurren al
conocimiento teórico adquirido durante su formación
Asimismo, los expertos enfrentados a un caso atípico cambian su forma de razonar recurriendo
al conocimiento teórico cuando es necesario. En otras palabras, los expertos no pierden su
conocimiento teórico, sino que lo aplican sólo cuando los conocimientos clínicos o profesionales no son
suficientes para representar el caso (3, 7).

tipo de razonamiento

Razonamiento
Procesal

Razonamiento
Interactivo

Descripción y Enfoque

Claves para el reconocimiento

Es muy similar al razonamiento
preconizado en la literatura médica sobre
solución de problemas diagnósticos. El
terapeuta ocupacional se enfrenta a una
amplia variedad potencial del espacio de
problema, en su intento de identificar
tanto el posible origen de las alteraciones
en el desempeño ocupacional como las
estrategias
más
adecuadas
para
resolverlas. Gracias a sus conocimientos
teóricos y a la experiencia acumulada,
crea y utiliza guiones (scrips) que guían
su razonamiento. Presenta componentes
de razonamiento diagnostico.

Éstos le ayudan a organizar,
almacenar y recuperar
su conocimiento sobre eventos
comunes asociados con determinadas condiciones
patológicas, lo que posibilita un procesamiento eficaz de la
información - proporcionando estrategias eficaces para manejar
información muy compleja - y le permite generar hipótesis que
dirigen la búsqueda
de información durante la evaluación.
pensamiento dirigido a captar la
experiencia de la discapacidad desde el
punto de vista de la persona que la
experimenta, favoreciendo la implicación
del usuario en la intervención o la
evaluación y establecer y/o consolidar la
relación terapéutica estableciendo las
normas que rigen dicha intervención

Como el terapeuta ocupacional
gestiona los momentos en los que
con su intervención el usuario
puede estar más o menos
cómodo, como ajusta sus niveles
de empatía, su actitud no verbal y
todo lo que rodea a una
interacción para apoyar y obtener
la cooperación del usuario.

Una mezcla de todas las formas de
razonamiento a los efectos de responder
de forma flexible a las condiciones
cambiantes o predecir posible cambios Normalmente este tipo de
en la persona. Permite imaginar de qué razonamiento es en donde se
forma la condición del sujeto puede encuentran
los
terapeutas
cambiar, modificándose incluyendo al ocupacionales
más
Razonamiento
usuario en ese pensamiento al ser una experimentados que pueden "ver"
Condicional
planificación compartida construyendo múltiples futuros, basados en
una imagen de su posible futuro, sobre lo experiencias pasadas y como
que necesita modificar. reflexionar sobre éstas guardan relación con la
la condición total o global del sujeto, información que obtienen de los
incluyendo a la persona, la enfermedad y usuarios con los que trabajan.
su significado para el sujeto que la
padece y su familia, así como el contexto
social y físico en que vive la persona.
proceso de razonamiento utilizado para
dar sentido a circunstancias particulares
Se trata de un razonamiento más
de las personas, de forma prospectiva
personal, centrado en la persona,
imaginar el efecto de la enfermedad,
donde se incluye pasado,  discapacidad
o problemas de presente y futuro previsto; implica
Razonamiento desempeño en sus vidas diarias.
una apreciación de la cultura de la
Narrativo
Posibilita crear una historia de
persona como la base para la
colaboración entre usuarios, familiares y
comprensión de la narrativa de
profesionales que guía el proceso. La
éste y se relaciona con el
forma en que el usuario narre su vida y
"sentido" de la condición de vida
sus inquietudes,  o incluso las de la persona.
preferencias en la intervención, marcarán
la planificación del profesional.
tabla 1. Tipos de razonamiento clínico en terapia Ocupacional
Modificado (2014) de Mattingly, Fleming (1994); Moruno y Talavera (2009).

tipo de
razonamiento

Razonamiento
Científico

Razonamiento
Diagnóstico

Razonamiento
Pragmático

Razonamiento
Ético

Descripción y Enfoque

Claves para el reconocimiento

Este razonamiento implica el uso de aplicado y lógico de
métodos científico, tales como pruebas, reconocimiento
de patrones, toma de decisiones basada en la evidencia
estadística

Es un razonamiento más
impersonal. Utiliza información
indirecta, centrado en el
diagnóstico, guiado por la
evidencia de la investigación o lo
que lo "típico" que ocurre con el
perfil de personas con las que se
trabaja.

Razonamiento, investigación y análisis de la causa o
naturaleza de las condiciones que requieren intervención
de terapia ocupacional; se puede considerar como un
componente del razonamiento científico

Es un tipo de razonamiento práctico, cuyo eje busca
encajar las posibilidades que la terapia Ocupacional
pueda aportar en función de situaciones, tales como el
tipo de programa, el tipo de equipo, el tipo de
departamento donde se realice la intervención, la
disponibilidad del profesional, incluso la situación
personal del profesional a la hora de intervenir.

Razonamiento dirigido a analizar dilemas ético que
puedan aparecer, generar alternativas, soluciones y
determinar acciones a realizar; tiene un enfoque donde
pueden aparecer conflictos morales en relación a los
servicios que se presten de terapia Ocupacional.

Es un razonamiento que auna
ambas formas de relación con la
persona tanto impersonal como
más personal. Utiliza fuentes
directas como indirectas para
recabar información. Los
terapeutas ocupacionales tratar de
explicar por qué la persona está
experimentando un problema con
el desempeño. Está fundamentado
en parte por la base científica y en
parte por la información obtenida
del usuario.
Generalmente no se centra en la
persona o en la condición de ella,
sino que tiene su eje sobre todo en
las cosas que rodean la
intervención entre el profesionalusuario, buscando darle sentido
para ajustar tiempos, recursos y
energías a la hora de completar el
trabajo.

Determinar qué es lo correcto,
particularmente cuando se
enfrentan a dilemas en los que
aparecen los riesgos o beneficios
de los servicios que presta la
terapia Ocupacional

Para completar la propuesta de Schell habría que añadirles los de la tabla 1
tabla 2. Tipos de razonamiento clínico en terapia Ocupacional
Propuesta de Schell (2007).

Este conocimiento teórico "oculto", es decir, que está presente pero que no se utiliza
normalmente, fue denominado "conocimiento encapsulado" (3). Schmidt y Boshuizen (17) postulan que
existen tres fases consecutivas en el desarrollo de un experto en el proceso de razonamiento,
caracterizadas por tipos diferentes de conocimiento funcional:
a)La primera fase, que corresponde a la etapa preclínica de la carrera, el estudiante utiliza
para el análisis clínico una acumulación de conocimiento causal sobre las enfermedades y
sus consecuencias, en ocasiones sobre los problemas del desempeño ocupacional y sus
consecuencias para la salud (dependiendo de la formación pregrado recibida por el alumno).
Es decir, el conocimiento funcional está compuesto sólo por conocimientos teóricos.

b)La segunda fase, una vez que comienza la práctica clínica o profesional, viene la segunda
fase donde el conocimiento funcional se va transformando en estructuras de conocimientos
compilados. En la práctica, los conocimientos compilados sobre problemas de salud o del
desempeño y su relación con la ocupación funcionarían así: el terapeuta ocupacional, al
interaccionar con la persona que demanda sus servicios, pasa por una secuencia rápida de
eventos estimulada por la percepción de los elementos claves del caso (7).
Luego, en forma inconsciente y automática, se seleccionan y se activan las redes
cognitivas que contienen los conocimientos pertinentes a los hallazgos clínicos significativos
(elementos claves). Entonces, éstos pasan a la memoria funcional, donde el acceso a ellos
es más rápido. Posteriormente, se verifican los síntomas y signos que confirman o descartan
el diagnóstico propuesto y se determina un curso de acción racional para investigar e
intervenir sobre la persona (7). En otras palabras, el razonamiento clínico es un proceso de
reconocimiento de patrones de situaciones similares ("Pattern Recognition"). En esta
segunda fase, el conocimiento teórico sobre terapia ocupacional se encuentra encapsulado
y el conocimiento funcional es principalmente de tipo profesional (18).

c)La tercera fase se caracteriza por la incorporación de experiencias de la práctica pasadas
similares. En cada etapa, los conocimientos funcionales de las fases precedentes pueden ser
utilizados en caso de ser necesitados cuando no se logra una representación mental
adecuada del problema del desempeño en cuestión (7).
En relación a estas fases, los estudios de Schell (3) sitúan de forma más específica las
fases de la evolución del terapeuta ocupacional en cinco fases, a saber:


AÑOS DE PRÁCTICA REFLEXIVA ETAPA

CARACTERÍSTICAS
Ninguna experiencia depende de la teoría para guiar la práctica. Utiliza
procedimientos de razonamiento, basado en normas, orienta las acciones,
pero no reconoce la información contextual, no tiene la capacidad de
adaptar las normas a la situación. Uso de razonamiento narrativo para
0
Principiante
establecer relaciones sociales, pero no informa de manera significativa
sobre la práctica. El razonamiento pragmático destaca en términos de
habilidades de supervivencia en el empleo. Reconoce cuestiones éticas
obvias
Empieza a incorporar razonamiento basado en información contextual.
Reconoce diferencias entre expectativas teóricas y la aparición de
Principiante
problemas. La experiencia limitada impide el reconocimiento de patrones,
0-1
avanzado
no establece prioridades. Está adquiriendo habilidades de razonamiento
pragmático y narrativo. Comienza a reconocer problemas éticos más
sutiles.
Realiza automáticamente más habilidades terapéuticas y pregunta mucho
más. Es capaz de desarrollar un horizonte común con las personas que
reciben su servicio. Identifica datos relevantes y es capaz priorizar
intervenciones relacionadas con los objetivos y las metas. La planificación
3
Competente
es deliberada, eficiente y responde a demandas del contexto. Utiliza el
razonamiento condicional para cambiar la intervención y para proveer
necesidades al alta. No posee la flexibilidad de los profesionales más
avanzados. Reconoce dilemas éticos que plantea la práctica, pero puede
ser menos sensible a diferentes respuestas éticas.
Perciben las situaciones como un todo. Tiene más experiencia, lo que
permite una mejor evaluación, una mayor flexibilidad y especificidad de la
intervención. Combina de forma creativa diferentes enfoques de
diagnóstico y procedimientos. Está más atento a las historias
5
Profesional
ocupacionales y su relevancia para la intervención. Más hábil en la
negociación de los recursos para satisfacer las necesidades de la persona
a la que presta sus servicios. Mayor sofisticación en reconocimiento del
origen de las situaciones de razonamiento ético.
El razonamiento se convierte en un proceso intuitivo y rápido que es
profundamente interiorizado y se inserta en un amplio repertorio de
experiencias de casos. Esto permite el análisis de la práctica con menos
10
Experto
rutina, excepto cuando se enfrentan a situaciones en las que sus
habilidades no están desarrolladas. Presenta un uso hábil de la historia
ocupacional durante las intervenciones para promover la satisfacción
prolongada de la persona con el desempeño ocupacional.
tabla 3. Etapas de desarrollo y características del razonamiento profesional en la práctica de la Terapia
Ocupacional (Schell 2007).

6. CONCLUSIONES
Los procesos internos de conocimiento facilitan el aprendizaje y la evolución del razonamiento
clínico en tanto avanzamos en el grado de experticia que nos ofrece la práctica profesional. Como ya
hemos destacado con anterioridad, este tipo de evolución del conocimiento no se puede desmarcar de
su grupo de pertenencia o de la percepción que tiene de éste. Con esto queremos decir, que un
profesional de la terapia Ocupacional, evolucionará según comprenda estos procesos de razonamiento
y según los exponga en su cotidianeidad. La relevancia de saber que existen y que se tienen que
desarrollar, hacen que el terapeuta ocupacional emprenda un camino en el que, entre otros, los
mimbres de la teoría, de la práctica o de las experiencias, van a ser sus mejores aliados para el
desarrollo de los diferentes tipos de razonamiento profesional

(3)Los modelos mentales que escudriña el profesional en este proceso, son una forma de
representar y construir el conocimiento, ya que al igual que cuando leemos un libro, nos hacemos
imágenes en nuestra mente para entender lo que sucede en la historia, con el razonamiento clínico o
profesional sucede lo mismo. Estos procesos, facilitan que el terapeuta ocupacional en función de su
experiencia vaya construyendo esas imágenes en mayor o menor medida de su experiencia y
desarrollo de su faceta profesional y de su momento en la evolución de uno u otro tipo de razonamiento
(19)Esta evolución de los modelos del conocimiento a los que está sujeto el profesional, serán sin

duda el resultado de las percepciones que tenemos de nuestro entorno laboral, de las personas que
nos rodean o de nuestra evolución teórica que de forma a la estructura de nuestro pensamiento
profesional (20).
Por tanto, queremos comentar que el conocimiento de las diferentes formas de razonamiento
clínico, no es solo una experiencia construida por nuestro conocimiento, nuestro saber o las formas
de entender o aprender que inherentemente tenemos y desarrollamos. Es también resultados de la
información recibida del exterior, tanto de la recibida como de la percibida. Estas dos vías de
comprensión del conocimiento, mediatizadas por nuestros canales de recogida de datos, se funden en
un proceso mental que nos lleva a evolucionar en nuestra comprensión de las cosas, en nuestra
capacidad para razonar de forma profesional (7).
Esta evolución no está exenta de reflexión, ya que nada será igual en un contexto en el que
desarrollemos nuestro trabajo. Por ese motivo la evolución de nuestro saber y nuestra capacidad de
razonar de forma profesional, tendrá que estar expuesta no solo a nuestros patrones de comprensión,
sino también a nuestras formas de reflexionar sobre nuestra acción y en la acción.

7. BIBLIOGRAFÍA
1. Moruno Miralles P. Razonamiento clínico en terapia Ocupacional: un análisis del procedimiento
diagnóstico. Departamento de psicología Biológica y de la Salud. Madrid. 2002.

2. Moruno Miralles P, Talavera Valverde MA, Cantero Garlito PA. Razonamiento Clínico en Terapia
Ocupacional. Bull World Fed Occup Ther. 2009; 59: 1-10

3. Schell JW, Boyt Schell BA. Clinical and Professional Reasoning in Occupational Therapy.
Philadelphia: Lippincott Raven; 2007

4. Mattingly C, Fleming MH. Clinical reasoning: Forms of inquiry in a therapeutic practice.
Philadelphia: Davis Press; 1994.

5. Robertson L. . Clinical Reasoning in Occupational Therapy: Controversies in Practice. New Jersey:
Wiley-Blackwell; 2011.

6. Schell BA. Occupational therapy management: accepting the challenge. Am J Occup Ther. 1989;
43(4):215-217.

7. Higgs J. Clinical Reasoning in the Health Professions. Ámsterdam: Elsevier Health Sciences; 2008.

8. Schön D. The Reflective Practitioner: How Professionals Think in Action. New York: Basic Books;
1984

9. Fleming MH. Clinical Reasoning in Medicine Compared With Clinical Reasoning in Occupational
Therapy. Am J Occup Ther. 1991; 45(11): 988-996.

10. Mostofsky DI, Piedmont RL. Therapeutic practice in behavioral medicine. San Francisco: JosseyBass; 1985.
11. Blesedell Crepeau E, Cohn ES, Boyt Schell BA. Willard & Spackman´s Occupational Therapy.
Philadelpia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003.
12. Mattingly C. What is Clinical Reasoning?. Am J Occup Ther. 1991. 45(11): 979-986
13. Rogers J. The Spirit of Independence: The Evolution of a Philosophy. Am J Occup Ther. 1982;
36(11): 709-15.
14. Fleming MH. The therapist with the three-track mind. Am J Occupational Ther. 1991;
45(11):1007-1014.
15. Neistadt ME, Wight J, Mulligan SE. Clinical reasoning case studies as teaching tools. Am J Occup
Ther. 1998; 52(2): 125-132.
16. Talavera Valverde MA, Moruno Miralles P. Razonamiento clínico en terapia ocupacional en salud
mental. En: Moruno Miralles P, Talavera Valverde MA. terapia Ocupacional en Salud Mental.
Barcelona: Masson; 2012. p: 317-332
17. Schmidt HG, Boshuizen HPA. On the origin of intermediate effects in clinical case recall. Mem Cog.
1993, 21(3): 338­351.
18. Talavera Valverde MA. Razonamiento Clínico y diagnostico en terapia Ocupacional. Madrid:
Sintesis; 2015. En prensa
19. Ward JD. The nature of clinical reasoning with groups: a phenomenological study of an
occupational therapist in community mental health. Am J Occup Ther. 2003; 57(6):625-34.

20. Moruno Miralles P, Talavera Valverde MA, Reyes Torres A. Razonamiento clínico en Terapia
Ocupacional. Col Med. En prensa

16º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2015 www. interpsiquis. com - Febrero 2015
Psiquiatria. com



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