Factores precipitantes de la manía bipolar en un colectivo de pacientes de Las Palmas de Gran Canaria

Factores precipitantes de la manía bipolar en un colectivo de pacientes de Las Palmas de Gran Canaria
Laura Martínez Oliver1, Claudio Cabrera Velazquez1, María Francisca Martínez Huidobro2,
José Luis Hernández Fleta1.
1. Universidad de Las Palma de Gran Canaria.

2. hospital Dr. Negrín.

Resumen
Introducción: Una de las causas más frecuentes de ingresos en psiquiatría son las
descompensaciones maníacas del trastorno bipolar. Es de interés conocer en profundidad
cuáles son las causas que ocasionan las descompensaciones maniformes que llevan a ingresos
hospitalarios en nuestro medio.
Objetivo: Estudiar las causas de los ingresos por descompensaciones maníacas en enfermos
con trastorno bipolar en la planta de psiquiatría del hospital Doctor Negrín.
Material y métodos: Estudio retrospectivo descriptivo sobre 150 ingresos por manía bipolar
en la planta de psiquiatría del hospital Doctor Negrín en los dos últimos años (2018/2019). Las
variables de estudio son el abandono del tratamiento y seguimiento por la Unidad de Salud
Mental, el consumo de tóxicos, el uso de tratamientos antidepresivos y los estresores
psicosociales. Además, se realizó una división en relación al sexo, la edad y el centro de salud
correspondiente.
Resultados: La causa más frecuente identificada es el del abandono de medicación (52, 77%).
El consumo de tóxicos en las mujeres es del 12, 50%, y en los hombres es del 29, 56%. El THC
es el tóxico que más aparece entre las causas de ingreso (10, 55% del total de causas). En el
grupo de mujeres la influencia de la toma de antidepresivos representa un 10, 80%; en el grupo
de los hombres un 1, 97%. Los estresores familiares representan un 8, 97% del total de causas
de ingreso.

Palabras clave: bipolar, manía, descompensación, adherencia terapéutica

Abstract
Introduction: One of the most frequent causes of admissions to psychiatry is the manic
episode of bipolar disorder. It is interesting to know in depth what are the causes that cause
the manic decompensations that lead to hospital admissions in our environment.

Objective: To study the causes of admissions for manic episodes in patients with bipolar
disorder in the psychiatry ward of hospital Doctor Negrín.
Material and methods: Retrospective descriptive study on 150 admissions for bipolar mania
in the psychiatry ward of hospital Doctor Negrín during the last two years (2018/ 2019). The

study variables are the abandonment of treatment and follow-up by the Mental Health Unit,
the substance use, the treatment with antidepressant and psychosocial stressors. In addition,
a division was made in relation to sex, age and the corresponding health center.
Results: The most frequent cause identified is the abandonment of medication (52. 77%). The

substance use in women is 12. 50%, and in men it is 29. 56%. THC is the most common
substance (10. 55% of all causes). In the group of women, the influence of taking
antidepressants represents 10. 80%; in the group of men 1. 97%. Family stressors represent
8. 97% of all causes of admission.

Key words: bipolar, mania, decompensation, therapeutic adherence

Introducción
El trastorno bipolar es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de episodios
reiterados en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están
profundamente alterados, de forma que, en ocasiones, la alteración consiste en una
exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o
hipomanía) y, en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad
y de la actividad (depresión).
La incidencia en ambos sexos es prácticamente la misma [1].

Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante
un período de tiempo que oscila entre 2 semanas a 4-5 meses. Las depresiones tienden a durar

más (6 meses).
La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables
[1].
Manía

En este trastorno existe una exaltación del humor sin relación con las circunstancias
ambientales, que puede variar desde una jovialidad descuidada hasta una excitación casi
incontrolable. La euforia se acompaña de aumento de vitalidad con hiperactividad, logorrea y
disminución de las necesidades de sueño. La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a
una falta de comprensibilidad del lenguaje. La excitación y la actividad física intensas y
mantenidas pueden dar lugar a agresiones o violencias. Hay una pérdida de la inhibición social
normal, una imposibilidad de mantener la atención y una gran tendencia a distraerse. La
estimación de sí mismo crece desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de
grandeza o extraordinariamente optimistas. En los casos graves pueden presentarse marcadas
ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una misión
especial.
Pueden presentarse trastornos de la percepción tales como una apreciación de los colores en
forma especialmente vívida (y por lo general hermosa), o bien una preocupación con los
detalles finos de las superficies y texturas, así como hiperacusia subjetiva. El individuo se
puede embarcar en proyectos extravagantes e impracticables, gastar dinero de forma
descabellada o tornarse excesivamente agresivo, cariñoso o chistoso en circunstancias
inadecuadas. El descuido de la alimentación, de la ingesta de líquidos y de la higiene personal
pueden dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratación y abandono [1].
Según el DSM-V, los criterios para definir un episodio maníaco son [2]:


Período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía
dirigida a un objetivo, que dura al menos 1 semana y está presente la mayor parte del día,
casi todos los días (o cualquier duración si requiere hospitalización).

Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o actividad,
existen tres o más de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es solo irritable)
en grado significativo y representan un cambio notorio del comportamiento habitual:

Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza

Disminución de la necesidad de dormir

Verborrea

fuga de ideas o pensamiento acelerado

Facilidad de distracción

Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora

Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias

dolorosas

La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para causar un deterioro
importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin
de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas

Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra
afección médica.
Factores predictores de descompensación maniforme
El riesgo de recurrencia de los episodios maníacos está relacionado con el número de

episodios previos, la persistencia de síntomas residuales, la mala calidad del sueño entre los
episodios, la comorbilidad psiquiátrica, la baja adherencia a los tratamientos farmacológicos
o la interrupción del tratamiento, la falta de apoyo familiar, el bajo nivel educativo, la ausencia
de trabajo tras los episodios y los acontecimientos vitales estresantes [3, 4].
También se ha observado relación con el uso de antidepresivos. Así, deben evitarse
antidepresivos adyuvantes en un primer o segundo episodio depresivo bipolar agudo con dos
o más síntomas maníacos concomitantes con la presencia de agitación psicomotora o ciclo
rápido. De igual forma, deben evitarse en pacientes bipolares con una alta inestabilidad del

estado de ánimo (alto número de episodios). Los pacientes bipolares tratados con
antidepresivos deben ser estrechamente monitorizados para detectar signos de hipomanía o
manía o aumento de la agitación psicomotora, en cuyo caso deben suspenderse [5].

Los pacientes con trastotno bipolar en tratamiento antidepresivo son 3, 8 veces más
propensos a experimentar ciclos rápidos [6]. La tasa de tiempo de vida de los episodios es
mayor en caso de manía espontanea, en comparación con los casos en los que los pacientes
son tratados con antidepresivos, en los que el tiempo entre un episodio maníaco y otro es
mucho menor [5].
El grado de interacción social influye en las recurrencias de los episodio maníaco. Familias con
alta emoción expresada, niveles elevados de estrés y niveles bajos de apoyo social predicen
un aumento significativo en la tasa de recaída. Por el contrario, tanto el apoyo social como el
familiar, reducen la recurrencia de estas descompensaciones [7].
Se observan una serie de características comunes en personas vulnerables a sufrir episodios
maniacos: mayor respuesta para las emociones positivas; mayor capacidad de reconocer y
prestar atención a los estímulos positivos; mayor persistencia de las emociones positivas, y
disminución de la capacidad de reconocer las señales negativas [8].

El establecimiento y mantenimiento de una buena alianza terapéutica disminuye el riesgo de
presentar un nuevo episodio maníaco [9].
Factores predictores de ingreso por descompesación maniforme
Los predictores que hacen una contribución significativa al riesgo de rehospitalización son: la

gravedad del episodio afectivo, la manía o hipomanía inducida por alcohol, el matrimonio y el
desempleo [12, 13]. Los pacientes con duración de estancia corta y transferencia rápida entre
los servicios sanitarios (enfermedades comórbidas) pueden ser mas vulnerables a
descompensaciones [10]. Rasgos psicóticos y mayor número de hospitalizaciones anteriores
también se asocian más con el riesgo de precisar un nuevo ingreso dado que conllevan un
estatus funcional inferior y una menor calidad de vida [11, 12]. Se pone de manifiesto la
importancia de la rehabilitación social y la educación de la familia para prevenir futuros

ingresos [12]. La psicoeducación reduce el riesgo tanto de nuevos episodios como de la
necesidad de ingreso por los mismos [14].


Material y métodos
Diseño

Se realizó un estudio de tipo descriptivo y retrospectivo en el que, a partir de las historias
clínicas de los pacientes ingresados durante los dos últimos años (2018/2019) en la planta de
psiquiatría del hospital Doctor Negrín, se realizaron comparaciones estadísticas para
determinar cuáles son las variables más comunes presentes en las descompensaciones
maníacas que cursan con ingreso. Además, se realizó una subdivisión según sexo, edad y
centro de salud asociado para ver la posible influencia de estas variables en los resultados de
nuestro estudio.

Selección de la muestra
El tamaño muestral del período de estudio fue de 74 pacientes contabilizando 150 ingresos
en total. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de estos pacientes a través del
sistema informático Drago del Servicio de psiquiatría del hospital Doctor Negrín.
Definición y determinación de las distintas variables

Las principales variables analizadas fueron:
·Abandono de seguimiento por Unidad de Salud Mental.

·Abandono de medicación:

·Estabilizadores del ánimo

·Antipsicóticos

·Benzodiacepinas

·Uso de antidepresivos:

·Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

·Tricíclicos

·Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOS)

·Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN)

·Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN)

·Otros

·Consumo de tóxicos:

·Cocaína

·THC

·Alcohol


·Opiáceos

·Estresores:

·Familiares

·Laborales

·Sociales

·Económicos

·Consumo de fármacos:

·Corticoides

·Antiparkinsonianos

·Antituberculosos

·Anticolinérgicos

·Agonistas dopaminérgicos

·
comorbilidad orgánica agudizada:

·Digestiva

·Respiratoria

·Neurológica

·Endocrino-Metabólica

·Genitourinaria

·Reumática

análisis de los datos
Para el análisis estadístico se ha utilizado el software de Microsoft Excel. La descripción de

nuestras variables (categóricas todas) se realizó a través de sus frecuencias y porcentajes.
Limitaciones
En aquellos casos que existen varias causas en un mismo ingreso no se ha podido identificar
la de mayor peso ni tampoco la secuencia temporal de las mismas. Esta limitación se debe a
que la información se ha obtenido a posteriori de las historias clínicas reales, que muchas
veces no ofrecen toda la información deseada.
Fundamentos éticos
Para la realización de este trabajo se cursó la ``Solicitud de Estudios de Investigación
Pregrado ''por la Unidad Docente del complejo Hospitalario Universitario Doctor Negrín de

Gran Canaria, recibiendo autorización para el manejo de datos de pacientes vinculados a este
estudio. Asimismo, el Jefe de Servicio autorizó el uso de los datos que han sido utilizados.

Existe compromiso personal de confidencialidad que impide la difusión de los datos
consultados para la elaboración del trabajo. Además, el trabajo fue supervisado por el tutor
vinculado. En todo momento se siguieron los principios recogidos en la Declaración de
Helsinki.

Resultados

Glosario de Tablas

Psiquiatria. com ­ ISSN: 1137-3148

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Datos generales
Los resultados están tabulados en la tabla 1.

La causa más frecuente identificada es el del abandono de medicación (52, 77%).
El THC es el tóxico que más aparece entre las causas de ingreso (10, 55% del total de causas).
Los estresores familiares también suponen un porcentaje a tener en cuenta a la hora de
establecer motivos de ingresos en pacientes bipolares (8, 97% del total de causas de ingreso).

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Datos según sexo
Al igual que en los datos generales, la principal causa presente en los ingresos tanto en
mujeres (52, 27%) como en hombres (53, 20%) es el abandono de medicación.
En el grupo de mujeres la influencia de la toma de antidepresivos representa un 10, 80%; en el
grupo de los hombres un 1, 97%.
El consumo de tóxicos en las mujeres es del 12, 50%, y en los hombres es del 29, 56%.
La presencia de estresores en las mujeres supone un 18, 18%. En los hombres, este mismo
motivo representa el 13, 72%.
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Datos según edades
En todos los grupos de edad, exceptuando el rango de 20-29 años, la primera causa presente

en los ingresos es el abandono de medicación.
En el rango de 20-29 años, la primera causa presente es el consumo de tóxicos (49, 12%).
La presencia de estresores tiene mayor influencia en el rango de 40-49 años (28, 30%).

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Datos según centros de salud
En consonancia con el resto de resultados, el abandono de medicación está presente de

manera especialmente significativa en todos los centros de salud incluidos en el estudio.
La mayor proporción de consumo de tóxicos se da en la zona del puerto (30, 36%). La influencia
de los estresores se reparte de forma equitativa entre todos los centros.


Discusión
Datos generales

El motivo de ingreso más significativo, sin duda, es el abandono de medicación. Los principales
fármacos usados en nuestro medio para el control del trastorno bipolar son los estabilizadores
del ánimo y los antipsicóticos y, así, podemos observar en nuestros resultados que su
abandono es causa número uno de descompensación que requiere ingreso.
En un porcentaje destacable de los ingresos, el abandono de medicación se asocia a un
abandono de seguimiento por la Unidad de Salud Mental.
Con estos resultados se refuerza la idea de la necesidad de un sistema de seguimiento eficaz
a todos los niveles en pacientes bipolares, pues un mayor seguimiento se ha asociado a menor
probabilidad de hospitalización al tiempo que la falta de adherencia ha demostrado un alto
riesgo de recaída y recurrencia [15, 16].
Se debe indagar sobre la adherencia que tiene cada paciente con respecto a su tratamiento
para poder tener una idea global de cómo es nuestro paciente y poder actuar de antemano
previniendo futuros abandonos del mismo.


Asegurarse de que el paciente conoce su enfermedad sumado al desarrollo de alianzas
terapéuticas exitosas pueden ser estrategias efectivas para prevenir abandonos de
medicación y seguimiento [16, 17]. La psicoeducación (individual o grupal) puede ser una
buena opción para ayudar a conseguir esto [18, 19].
Aunque el uso de antidepresivos no supuso un gran porcentaje con respecto al total de
motivos de ingresos, tampoco debemos despreciar su valor (6, 07%) como causa del proceso
estudiado pues, como ya sabemos, pueden desencadenar virajes maniacos [20, 21]. De
acuerdo a las conclusiones que realiza Beyer JL (2019) en su revisión acerca del tratamiento
antidepresivo en pacientes bipolares [5]: ``Monoterapia antidepresiva debe evitarse en el

trastorno bipolar I''; ``El uso de antidepresivos debe ser desalentado si hay antecedentes de
manía pasada, hipomanía o episodios mixtos emergentes durante el tratamiento
antidepresivo''; ``El uso de antidepresivos debe evitarse en pacientes bipolares con una alta
inestabilidad del estado del ánimo o con una historia de ciclos rápidos''.

El consumo de tóxicos está presente en una proporción muy importante de ingresos,
cuantitativamente es la segunda causa identificada. Entre ellos, el de mayor consumo fue el
THC. Al leer la historia clínica de cada paciente, pudimos comprobar como, en la gran mayoría
de casos, aquellos que presentaban consumo de THC entre sus motivos de ingreso, eran

consumidores habituales o, al menos, habían consumido en algún momento de su vida. Al
igual que para el THC, con la cocaína y el alcohol sucedía lo mismo; no encontramos ningún
paciente que fuera nuevo consumidor. Con estos datos ratificamos la idea de que el abuso de
sustancias conlleva peor pronóstico y mayor morbilidad en pacientes que sufren trastorno
bipolar, incluyendo síntomas más acentuados, más intentos de suicidio y mayor cantidad de
descompensaciones [22, 23]. ``Los pacientes que sufren trastorno bipolar asociado a consumo
de tóxicos pueden presentar estados de ánimo más irritables y disfóricos, mayor resistencia
al tratamiento y mayor necesidad de hospitalización ''[24]. Por todo ello, es necesario

considerar el abuso de sustancias como un problema prioritario en estos pacientes y tratarlo
con la máxima eficacia posible.
De entre todos los estresores estudiados, el que más destaca es el familiar.


Así, la alta emoción expresada en las familias surge como un importante factor pronóstico en
pacientes bipolares [25]. Una de las posibles razones de esta mala gestión emocional es la
actitud que toman ciertos familiares para con el enfermo ante cambios clínicos en él
(hipomanía, disforia. . . ) que, de forma consciente o inconsciente, supone una causa añadida al
conjunto de factores desencadenantes de la descompensación; todo ello desemboca en un
mayor numero de recaídas que acaban requiriendo ingresos [26].
Una forma de abordar esto es la aplicación de terapias familiares. Ya existen estudios que
demuestran que la psicoterapia familiar puede ayudar a disminuir los niveles de emoción

expresada o el impacto de la misma en el curso del trastorno del paciente [25, 27].
Datos según sexo
Tanto el abandono de medicación como el abandono de seguimiento por Unidad de Salud
Mental es muy semejante entre hombres y mujeres. Esta no-diferencia supone que la
constancia y la perseverancia en cuanto a estas variables deben trasmitirse con la misma
intensidad e importancia en ambos casos.
Una gran diferencia que se puede observar es el peso que representa la toma de
antidepresivos como motivo de ingreso en las mujeres (10, 80%) con respecto a los hombres
(1, 97%).


Este dato es algo lógico ya que, en general, las mujeres son mucho más proclives a sufrir
depresión y, por tanto, necesitar antidepresivos para el tratamiento de la misma. De igual

forma, en el trastorno bipolar las mujeres tienden más a hacer episodios depresivos o mixtos,
mientras que los hombres desencadenan más manías francas [1, 27, 28, 29, 30, 31].
Asimismo, en el consumo de tóxicos vemos diferencias aparentemente significativas entre
hombres (29, 56%) y mujeres (12, 50%).

También es un dato esperable dado que el consumo de tóxicos en general es más prevalente
entre los hombres [1, 31].
La vulnerabilidad a los estresores se hace más latente en las mujeres. Este dato coincide con
la prevalencia de enfermedades relacionadas con el estrés o la ansiedad (TEPT, trastorno por
estrés agudo o depresión), mayoritariamente más alta en las mujeres [1, 28]. Así, podemos
concluir que la mujer presenta mayor fragilidad emocional ante el estrés que los hombres.
Datos según edades
Como hemos descrito arriba, prácticamente en todos los grupos de edad la principal causa de
ingreso sigue siendo el abandono de medicación. Esto es relevante ya que observamos que
cumplir años no se relaciona con una mayor responsabilidad con respecto a la enfermedad.
De esta manera, se debe insistir con la misma intensidad en la importancia del tratamiento a
cualquier edad.
El consumo de tóxicos es la causa más frecuentemente observada entre los pacientes más
jóvenes (20-29 años). Esto es de esperar ya que los jóvenes son los principales consumidores
de sustancias tóxicas [31].
Sin embargo, destaca la cantidad de ingresos por esta causa entre los pacientes de 50-59 años.

No es algo esperable y, quizá, se deba tener en cuenta la existencia de un pico bimodal en el
consumo de drogas con el que los psiquiatras deben tener especial cuidado.
Datos según edades
Como hemos descrito arriba, prácticamente en todos los grupos de edad la principal causa de

ingreso sigue siendo el abandono de medicación. Esto es relevante ya que observamos que
cumplir años no se relaciona con una mayor responsabilidad con respecto a la enfermedad.
De esta manera, se debe insistir con la misma intensidad en la importancia del tratamiento a
cualquier edad.


El consumo de tóxicos es la causa más frecuentemente observada entre los pacientes más
jóvenes (20-29 años). Esto es de esperar ya que los jóvenes son los principales consumidores

de sustancias tóxicas [31].

Sin embargo, destaca la cantidad de ingresos por esta causa entre los pacientes de 50-59 años.
No es algo esperable y, quizá, se deba tener en cuenta la existencia de un pico bimodal en el

consumo de drogas con el que los psiquiatras deben tener especial cuidado.

La presencia de estresores como motivo de ingreso está mucho más presente en el rango de
40-60 años que en el resto de rangos, cosa que puede coincidir con la etapa de la vida en la
que se espera que el paciente sea más productivo llevando esto a frustraciones y emociones
mal gestionadas que desencadenan descompensaciones en su patología de base.


Datos según centros de salud
Lo que más resalta en este grupo es que se mantiene de forma homogénea en todos los

centros que la causa registrada más frecuente de ingresos es el abandono de medicación. Así,
la principal forma de minimizar estos es intensificar el seguimiento para intentar que no se
abandone el tratamiento. Para conseguirlo se puede aumentar la indicación del uso de
DEPOTS (fármacos de liberación prolongada administrados en suspensión inyectable) ya que,

de esta manera, nos aseguramos que el paciente recibe de forma adecuada su medicación y,
en el momento que falte a una visita, se puede tratar de localizarlo e incidir sobre él para que
acuda y retome su seguimiento.

Conclusiones
El abandono de medicación está presente en la mayor parte de los ingresos con lo que puede
suponer una importante causa de descompensación. Los tóxicos ocasionan más ingresos en
los hombres y los estresores en las mujeres.

Existe un aumento relativo del consumo de tóxicos en el rango de 50-59 años, algo que podría
estudiarse con mayor profundidad.
Se pone de manifiesto la necesidad de un sistema de seguimiento eficaz que refuerce la
alianza terapéutica y que incida en la importancia de la adherencia al tratamiento.

El uso de DEPOTS y la psicoterapia parecen ser unas buenas opciones para alcanzar estos
objetivos.


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