Factores predictores clínicos y neuropsicológicos de la conversión del deterioro cognitivo leve a la enfermedad de Alzheimer.

RESUMEN:
Introducción: El deterioro Cognitivo Leve (DCL) se define como un estado de transición entre el
envejecimiento normal y la demencia, reflejando una situación clínica donde el paciente presenta
alteraciones en la memoria con daño cognitivo demostrado, pero sin evidencia de demencia.
Objetivo: Determinar factores predictores clínicos y neuropsicológicos para la conversión del DCL
en enfermedad de Alzheimer (EA).
Material y Método: Se estudiaron 42 pacientes con criterios de DCL y se sometieron a una
evaluación clínica y neuropsicológica al inicio de la investigación y cada 6 meses hasta completar 36
meses. Se emplearon los criterios de NINCDS. ADRDA para el diagnóstico de EA.
Resultados: Los pacientes que progresaron a EA tuvieron mayor edad que los que mantuvieron el
DCL estable, y las variables neuropsicológicas más afectadas fueron la puntuación total en el Test de
CAMCOG y en los subtests memoria, percepción y orientación, además del Minimental Test de
Folstein. La tasa de progresión fue del 50%. Los pacientes con demencia mostraron similar
compromiso en las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), pero mayor en las actividades
instrumentadas. No se corroboraron diferencias significativas en otras variables clínicas.
Conclusiones: En pacientes con DCL que mostraron peor rendimiento en la evaluación
neuropsicológica y en las actividades instrumentadas, pero no en los trastornos de memoria, es más
probable la conversión a EA en un período de 2 años.


INTRODUCCIÓN
El deterioro Cognitivo Leve (DCL) y la demencia constituyen uno de los problemas de salud más
importantes en los países desarrollados. En el campo de la neuroepidemiología de las demencias el
riesgo aumenta con la edad, de modo que se duplica cada 5-5, 1 años, sin que se hayan
observado diferencias significativas entre los sexos.
En la actualidad se estima una incidencia de enfermedad de Alzheimer (EA) de aproximadamente un
5% al año en mayores de 65 años y un 20% en mayores de 80 años, con 1. 4 defunciones por cada
100. 000 habitantes. 1, 2
La enfermedad de Alzheimer en Cuba es la causa más frecuente de demencia, coincidiendo con los
estudios de cohorte a nivel mundial, siendo el paciente tipo una mujer de 80 años de edad, con la
enfermedad diagnosticada 4 años después de los primeros síntomas, con alto grado de
dependencia; que no suele recibir tratamiento farmacológico específico, que no lleva a cabo terapias
de rehabilitación y que resulta un evento generador de crisis paranormativas dentro del núcleo y la
dinámica familiar.
El deterioro cognitivo leve se ha asociado además a alteraciones cuantitativas y cualitativas en
estudios de neuroimágenes, así como a factores de riesgo biológicos y ambientales, que apoyan la
hipótesis de que se trata de estadios iniciales de demencia en una gran proporción de casos.
Los estudios longitudinales realizados destacan un radio de conversión del DCL a la demencia entre
un 10 a un 15% por año. Por otro lado se han identificado algunos factores predictores que podrían
estar relacionados con la progresión del DCL hacia la enfermedad de Alzheimer que podemos
clasificar como predictores clínicos, neuropsicológicos, de neuroimagen estructural y funcional,
genéticos y biológicos en el líquido cefalorraquídeo.
Los pacientes con deterioro cognitivo leve tienen una alteración más rápida de las actividades de la
vida diaria, de la memoria episódica, de la memoria semántica, de la velocidad de percepción y de
la memoria lógica comparada con la de los sujetos sin deterioro cognitivo. También, los pacientes
con DCL como los enfermos con EA presentan trastornos por disfunciones frontales con alteraciones
del comportamiento como la apatía o la disfunción de la ejecución. Cuando el deterioro progresa los
pacientes tienen problemas con la respuesta inhibidora y la velocidad del cambio de la atención,
además tienen alterada la memoria episódica como los enfermos con demencia leve.
Nuestros equipos de salud en ocasiones descuidan la dispensarización (registro, diagnóstico,
intervención y el seguimiento clínico) de los pacientes que sufren deterioro cognitivo leve (antesala
de un probable síndrome demencial), sin embargo, hacia ellos se deberán dirigir el esfuerzo de sus
acciones.
En las historias de salud familiar, habitualmente, solo se registra el diagnóstico de demencia que
coincide con el grado más severo de deterioro cognitivo, y no se dispensarizan a los pacientes que
sufren grados menos acentuados de deterioro de la función cognitiva.
El conocimiento de nuestros médicos y enfermeras sobre los diferentes tests psicométricos que
pueden aplicar de forma sencilla en sus consultorios para demostrar el deterioro cognitivo de sus
pacientes es todavía pobre, como insuficiente resulta también la capacitación de este personal en el
tratamiento y evaluación de estos tests.


MATERIAL Y MÉTODO
tipo de Estudio: Se realizó un Estudio Analítico Longitudinal de cohorte Prospectivo.
Diseño Muestral: Se empleó el Método de Muestreo Discrecional Intencional. De esta misma
forma se empleó el muestreo por criterios de inclusión y exclusión.
Muestra: La muestra estuvo constituida por 42 pacientes mayores de 50 años, pertenecientes al
área de salud del Policlínico Universitario "Héroes de Girón", del municipio Cerro, que
concurrieron a la consulta en el Período 2006-2008 y cumplieron criterios de inclusión.
Instrumento de evaluación: Se aplicó un cuestionario de evaluación donde se relacionaron
variables clínicas y neuropsicológicas asociadas a la progresión del DCL a la EA. Se seleccionaron los
test neuropsicológicos más fáciles y adaptables de aplicar a la población cubana. (Minimental Test
de Folstein, escala de demencia de Blessed, escala de depresión de Yesavage, escala Isquémica de
Hashinski, GDS y CAMCOG Global Test)
Procedimiento: Los pacientes que acudieron a consulta por trastornos de memoria se les aplicaron
los tests neuropsicológicos de exploración inicial, seleccionando la muestra en estudio. Se realizaron
exámenes clínicos y neuropsicológicos cada 6 meses por un período de 2 años, dividiendo la
muestra en dos grupos. (DCL-1 y DCL-2).
análisis de datos: Se llevaron a cabo análisis de frecuencias, bivariados y análisis de regresión
logística (método: adelante condicional). El paquete estadístico utilizado fue el SPSS, versión 11. 0
para Windows. Se empleó el análisis multivariante de regresión. Para evaluar las variables
predictivas independientes para el declinar cognitivo, se ajustó un modelo de regresión logística,
incluyendo las variables independientes con una p< 0, 05.
La validez de criterio se evaluó mediante los índices de sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo y los cocientes de probabilidad a posteriori positivo y negativo. En todos los
casos se calcularon los intervalos de confianza al 95%.
Aspectos éticos: Se explicó a los pacientes los requerimientos de este estudio. Antes de comenzar
las actividades de selección se obtuvo por escrito el consentimiento informado de cada uno de los
pacientes. El estudio llevo a cabo de igual forma por las recomendaciones de la Declaración de
Ginebra de la Asociación Médica Mundial.

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deterioro COGNITIVO LEVE A LA enfermedad DE ALZHEIMER

RESULTADOS
1. Caracterización Sociodemográfica
tabla 1. correlación entre las variables sociodemográficas y la progresión del deterioro Cognitivo
Leve.
Variable

grupo I (DCLP)
N 21
75. 3(5. 54)
60-82

grupo II (DCLE)
N 21
71. 57(8. 22)
53-84

Sexo (%)**
Evolución (meses)

5(23. 8)
30. 7(19. 8)

10(47. 6)
27. 1(14. 2)

0. 10
0. 36

Color de la piel***

12 (57. 1)

17 (80. 9)

0. 13

Edad (años)*
Rango (años)

p
0. 10

Escolaridad****
90. 5
66. 7
0. 13
< 9no (%)
DCLP: deterioro Cognitivo Leve que progresa. DCLE: deterioro Cognitivo Leve Estable. *Media
(Desviación estándar) **Número y porcentaje de varones ***Número y porcentaje de blancos
****Valor porcentual menor de 9no grado.
Entre ambos grupos no se observaron diferencias significativas en la edad (p=0, 10), la distribución
por sexos (p=0, 10), ni en el tiempo de evolución (p=0, 36). Tampoco, se encontraron diferencias
significativas en el porcentaje de años de escolaridad (p=0, 13), ni en el porcentaje relacionado con
el color de la piel (p=0, 13).
2. correlación entre la progresión, nivel de escolaridad, categoría ocupacional y hábitos
tóxicos
tabla 2. correlación entre el nivel de escolaridad y la progresión del deterioro Cognitivo Leve.
Escolaridad

Primaria
Secundaria
Técnico Medio
Obrero Calificado
Preuniversitario
Universitario
Total

grupo I
(DCLP)
n 21
No
%
7
16. 7
12
28. 6
1
2. 4
1
2. 4
21
50

grupo II
(DCLE)
n 21
No
%
5
11. 9
9
21. 4
1
2. 4
1
2. 4
5
11. 9
21
50

Total

No
12
21
1
2
6
42

%
28. 6
50
2. 4
4. 8
14. 2
100

Fuente: Encuesta.


tabla 3. correlación entre la categoría ocupacional y la progresión del deterioro Cognitivo Leve
Profesión

grupo I (DCLP)
n 21
No
%
8
19
7
16. 7
2
4. 8
2
4. 8

Obreros
Técnicos
Administrativos
Trabajador de
servicios
Dirigentes
Profesionales
Total

1
1
21

2. 4
2. 4
50

grupo II (DCLE)
n 21
No
%
7
16. 7
7
16. 7
1
2. 4
1
2. 4
2
3
21

4. 8
7. 1
50

Total
No
15
14
3
3

%
35. 7
33. 4
7. 1
7. 1

3
4
42

7. 1
9. 6
100

Fuente: Encuesta.
tabla 4. correlación entre los hábitos tóxicos y la progresión del deterioro Cognitivo Leve.
Hábitos Tóxicos

Fumador
Bebedor Ocasional

grupo I (DCLP)
N 21
No
%
12
28. 6
4
9. 6

grupo II (DCLE)
n 21
No
%
10
23. 8
6
14. 2

Bebedor Abusivo

1

2. 4

-

-

Otros

-

-

-

-

Fuente: Encuesta.
El nivel de escolaridad predominante en el grupo fue inferior al 9no grado, lo cual representó en
general el 78. 6% de la muestra, no encontrándose diferencias significativas entre los grupos en
estudio. (Tabla 2)
La categoría ocupacional, relacionada con el nivel de escolaridad, en los pacientes estudiados se
comportó con predominio de los obreros y técnicos (79. 1%) y en mucha menor proporción para los
profesionales (9. 6%).
El tiempo de duración en cada categoría a lo largo de la vida laboral fue desestimado por no
constituir un indicador sensible en el estudio. (Tabla 3).
La presencia de hábitos tóxicos no se comportó de forma significativamente diferente en ambos
grupos de estudio, por lo que no se consideró un factor predictor clínico sensible. (Tabla 4)

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3. Factores predictores clínicos
tabla 5. correlación entre el examen clínico y neurológico y la progresión del deterioro Cognitivo
Leve.
VCI

Examen Clínico Normal
Examen Clínico Alterado
Total
Fuente: Encuesta.

grupo I (DCLP)
n 21
No
%
9
42. 9
12
57. 1
21
100

grupo II (DCLE)
n 21
No
%
14
66. 7
7
33. 3
21
100

El único predictor clínico sensible que se correlacionó con los predictores neuropsicológicos fue la
alteración en el examen clínico: alteraciones de memoria con alteraciones del examen neurológico
(57. 1%).
No obstante, en el grupo de pacientes que no progresa a demencia Senil tipo Alzheimer el 33. 6%
manifestó alteraciones en el examen clínico y neurológico. (Tabla 5)

4. Factores predictores neuropsicológicos
tabla 6. Resultados de la valoración neuropsicológica asociados a la progresión del Deterioro
Cognitivo Leve.
Variable
MEC

grupo I (DCLP)
n 21
25. 9(23. 92-27. 89)

escala de Blessed

4. 33(3. 30-5. 37)

grupo II (DCLE)
n 21
29. 52(27. 9231. 14)
2. 33(1. 72-2. 65)

CAMCOG Global

72. 29(68. 2376. 25)
7. 57(6. 97-8. 17)

84. 57(79. 8489. 31)
8. 95(8. 51-9. 40)

<0. 001

25. 33(24. 3326. 33)
18. 38(16. 2120. 55)
1. 86(1. 69-2. 02)

0. 008
<0. 001

Cálculo*

23. 24(22. 0424. 43)
13. 57(12. 4414. 70)
1. 52(1. 25-1. 80)

Percepción*

6. 52(5. 87-7. 18)

8. 24(7. 76-8. 71)

<0. 001

Orientación*
Lenguaje*
Memoria*

p
0. 005
0. 001

<0. 001

0. 035

*Subtests del CAMCOG
Fuente: Encuesta.
El grupo I (DCLP) muestra diferencias significativas en las puntuaciones del MEC basal, de la escala
de Blessed, del CAMCOG global y sus items: orientación, lenguaje, memoria, Cálculo y percepción al

compararlo con el grupo II (DCLE) (Tabla 6).
tabla 7. Resultados de la valoración neuropsicológica no asociados a la progresión del
deterioro Cognitivo Leve.
Variable

Praxis*
Atención*
Pensamiento
Abstracto*
escala de Lawton
GDS
escala de Hachinski
escala de Yesavage
*Subtests del CAMCOG
Fuente: Encuesta.

grupo I
(DCLP)
N 21
8. 90(7. 3810. 43)
4. 43(3. 25-5. 60)
5. 71(4. 86-6. 57)

grupo II (DCLE)
N 21

p

9. 81(8. 55-11. 07)

0. 345

5. 86(4. 42-7. 30)
6. 38(5. 42-7. 34)

0. 117
0. 885

6. 43(5. 65-7. 21)
2. 52(2. 18-2. 87)
0. 76(0. 29-1. 24)
4. 00(2. 53-5. 47)

7. 29(6. 83-7. 74)
2. 19(1. 92-2. 46)
0. 71(0. 28-1. 15)
3. 33(2. 35-. 4. 31)

0. 056
0. 120
0. 120
0. 435

Para intentar identificar qué factores neuropsicológicos eran predictivos en la progresión del DCL se
realizó un estudio de validez de criterio.
Las variables que diferenciaban mejor los dos grupos (sensibilidad y especificidad mayor del 70% y
áreas bajo la curva COR cercanas al 80%) son en orden decreciente: el subtest percepción del
CAMCOG, el CAMCOG global y los subtests orientación y memoria del CAMCOG.

5. correlación entre factores predictores clínicos y neuropsicológicos
tabla 8. análisis estratificado de los predictores neuropsicológicos y la valoración clínica integral
alterada.
Predictor
Neuropsicológico

Valoración Clínica
Integral
(Alteraciones de
memoria y
alteraciones en el
examen
neurológico)
57. 1 %

CAMCOG*
Orientación**
Memoria***
Percepción****
<79. 5*
79. 5*
<8. 5**
8. 5**

Prob
Evoluc
(%) (n)

<15. 5***
15. 5***

78. 6(14)
50(6)

<7. 5****

78. 6(14)

80(15)
40(5)
84. 6(13)
42. 9(7)

p

RR
IC 95%

0. 10

2(0. 7-6)

0. 05

1. 9(0. 84. 8)

0. 21

1. 6(0. 73. 7)

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deterioro COGNITIVO LEVE A LA enfermedad DE ALZHEIMER

7. 5

50(6)

*Subtests del CAMCOG
Fuente: Encuesta.
En el grupo I, cuando la valoración clínica integral permanece normal (42. 9%) y la puntuación del
subtest percepción es igual o mayor de 7, 5 ningún paciente progresó a DSTA, sin embargo con una
puntuación del subtest percepción menor de 7, 5 muestra una probabilidad de progresión a DSTA del
78. 6% (p=0, 20).
Esto indicaría que una valoración clínica normal con una puntuación del subtest percepción igual o
mayor de 7, 5 es un factor de protección de la progresión del DCL a DSTA. (Tabla 8)
tabla 9. modelo de regresión logística para evaluar los predictores independientes para la
progresión del deterioro Cognitivo Leve.
Predictores

Sens. y
Espec. del
modelo

CAMCOG Global
Orientación*
Valoración
Clínica Integral
alterada
Fuente: Encuesta.

S:82. 4
E:85. 7

p

RR (IC 95%)

0. 04

12. 6(1. 1147. 5)
8. 1(0. 7-95. 4)

0. 09
0. 01

24. 4(1. 9315. 3)

Las puntuaciones del CAMCOG global y del subtest orientación y la valoración clínica integral
alterada son los factores predictivos independientes del riesgo de progresión del DCL a DSTA. Estas
variables clasifican correctamente el 82% de los pacientes que progresarán a EA y el 86% de los
que no, con un RR entre 8 y 24, y una significación estadística entre el 0, 01 y 0, 09. (Tabla 9)

DISCUSIÓN
Petersen y cols 3 afirman que los pacientes con DCL desarrollan demencia en una proporción de 1015% por año, mientras que los ancianos sanos en un 1-2% por año. En otros estudios la tasa de
evolución varía entre un 27, 4% tras un periodo de seguimiento de 24, 5 meses según Tian y cols 4,
un 34% en 4, 5 años según Bennett y cols 5 y un 35% en 3-6 años para Palmer y cols 6.
En nuestro estudio encontramos una tasa de conversión de los pacientes con deterioro cognitivo
leve a una enfermedad de Alzheimer del 50% tras un periodo de seguimiento de al menos 2 años
(IQRp25-p75: 21-36 meses), en consonancia con los trabajos de Tanaka y cols 7 que encuentran un
50% en dos años y Modrego y cols 8 con un 51, 7% tras 3 años de seguimiento. Petersen y cols 9
hacen un resumen de estudios previos y encuentran una tasa de conversión de un 6% a un 25% por
año, y afirman que a los 6 años el 80% de los pacientes con DCL han desarrollado EA.

La mayoría de los autores que han estudiado los datos sociodemográficos de los pacientes con
deterioro cognitivo leve como factores predictores de la conversión a demencia no han encontrado
diferencias significativas entre aquellos que permanecen estables con DCL y los que evolucionan a
EA. Nosotros en nuestro trabajo tampoco hemos encontrado diferencias respecto al sexo, el tiempo
de evolución, los años de escolaridad, la profesión, ni en el apoyo social que tenían estos pacientes.
La edad es un dato sobre el que existen algunas discrepancias. Nosotros y otros autores como
Huang y cols 10 y Arnaiz y cols 11 entre otros afirmamos que la edad no es un marcador de evolución,
ya que no hemos encontrado diferencias significativas en la edad entre los pacientes con DCL
estable y los que evolucionan a EA. Sin embargo, otros autores como Buerger y cols 12 y Amieva y
cols 13 consideran que cuánto mayor es la edad de los pacientes con DCL mayor es el riesgo de
evolución a EA y para ellos la edad sí es un marcador de evolución.
En nuestro estudio, las puntuaciones del MEC, de las escalas de Blessed, del CAMCOG global y los
subtests del CAMCOG: orientación, lenguaje, memoria, Cálculo y percepción de los pacientes con
deterioro cognitivo leve que progresa a enfermedad de Alzheimer muestran diferencias significativas
en la primera evaluación respecto a los sujetos con deterioro cognitivo leve estable.
En cuanto a los marcadores de evolución, los subtests del CAMCOG: percepción, memoria y
orientación y la puntuación global del CAMCOG tienen una alta sensibilidad y especificidad (mayores
del 70% con áreas bajo la curva COR cercanas al 80%) en la diferenciación de los pacientes que
desarrollan EA a lo largo de un periodo de seguimiento de 2 años, mostrando que los sujetos que
tienen puntuaciones menores a los puntos de corte de los tests tienen un riesgo relativo elevado de
progresión a EA.
Sin embargo, para otros autores como Tian y cols 4 la evaluación neuropsicológica no es lo
suficientemente precisa en la práctica clínica. Los parámetros cognitivos obtenidos en los tests
neuropsicológicos pueden ayudar al diagnóstico clínico y al pronóstico, aunque no con la precisión
deseada. Por lo tanto, creemos que es necesaria la utilización de otras técnicas complementarias
para mejorar dicha exactitud. Nuestra opinión basándonos en los resultados obtenidos es que los
datos neuropsicológicos aislados son menos útiles que en combinación con otros marcadores
biológicos.

CONCLUSIONES
1. La edad, el sexo, el nivel de escolaridad y la de los sujetos con DCL no tienen valor como
factores predictores de conversión a enfermedad de Alzheimer.
2. Las alteraciones en el examen neurológico de la valoración clínica integral tienen un alto valor
predictivo de progresión de DCL a EA.
3. Los pacientes con DCL que progresa muestran diferencias significativas en las puntuaciones del
MEC, de la escala de Blessed, del CAMCOG global y de los subtests del CAMCOG: orientación,
lenguaje, memoria, Cálculo y percepción en la primera evaluación respecto a los sujetos con
DCL.
4. Los subtests del CAMCOG: percepción, memoria y orientación y la puntuación global del
CAMCOG tienen una alta sensibilidad y especificidad en la diferenciación de los pacientes que
desarrollan EA a lo largo de un período de seguimiento de al menos 2 años.

5. Los sujetos que tienen puntuaciones menores a los puntos de corte de los tests tienen un riesgo
relativo elevado de progresión a EA, por tanto son útiles como factores predictores.
6. La combinación de los resultados de la valoración clínica integral con los de los tests
neuropsicológicos mejora la predicción de evolución de los pacientes con DCL a EA.
7. Las puntuaciones del CAMCOG global y del subtest orientación y la valoración clínica alterada
son los factores predictivos independientes del riesgo de progresión del deterioro cognitivo leve a
enfermedad de Alzheimer.

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