Guía de gestión del hospital de día psiquiátrico

Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 7, núm. 2 ­ Agosto 2008
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

Pedro García Parajuá
hospital de Día. Servicio de Psiquiatría
hospital Universitario Puerta de Hierro
San Martin de Porres, 4
28035 Madrid (Spain)
Tel: +34 913445391
Fax: +34 91
e-mail: pedro@t100e. com

ASMR Revista Internacional On-Line ­ Dep. Leg. BI-2824-01 ­ ISSN 1579-3516
1
CORE Academic, Instituto de psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (España)
Copyright © 2008

Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 7, núm. 2 ­ Agosto 2008
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

I. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Importancia de los indicadores de resultado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. Pruebas de eficacia y coste-efectividad de los hospitales de día disponibles
IV. El hospital de día psiquiátrico de la Clínica Puerta de Hierro. . . . . . . . . . . . . . .
V. Indicadores de resultado en «Guía de gestión del hospital de día
psiquiátrico».
VI. Propuesta de indicadores de resultado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RESUMEN

En el presente trabajo se evisan los indicadores de resultado propuestos en la
«Guía de gestión del hospital de día psiquiátrico» publicada por el Instituto
Nacional de la Salud (Insalud, 1999), así como los datos y pruebas disponibles
en la literatura médica procedente de estudios experimentales acerca este tipo
de dispositivos, con objeto de elaborar una propuesta de indicadores de
resultado para el hospital de Día Psiquiátrico de la Clínica Puerta de Hierro,
ajustados a la función demandada y los problemas tratados en el transcurso de
nueve años de funcionamiento. La posibilidad de llevar a cabo estudios
experimentales, y de establecer comparaciones entre diferentes hospitales de
día, puede contribuir a la planificación sanitaria en salud mental comunitaria. El
autor propone evaluar 3 tipos de factores: El compromiso con el tratamiento:
número de sujetos que abandonan en el seguimiento. ; la rehospitalización:
porcentaje de pacientes que requieren ser rehospitalizados en un plazo de
tiempo medio (por ejemplo, un año) y; estancia media de la hospitalización; y
los resultados clínicos y funcionales con diversas variables.
PALABRAS CLAVE
Indicadores, planificación, salud mental comunitaria.

SUMMARY
This paper reviews the recommended result indicators in the "Management
Guide of the Psychiatric Day Hospital" published by the Spanish National
Health Institute (Insalud, 1999). It also considers the data and evidence
available in the medical literature from experimental studies using this type of
mechanisms, in order to prepare a result indicator proposal for the Psychiatric
Day hospital of Puerta de Hierro Clinc (Clínica Puerta de Hierro), adjusted to
the required function and the problems treated over the nine years it has been
operational. The possibility of conducting experimental studies, and of
establishing comparisons between different day hospitals, can contribute to
health planning in community mental health. The author proposes evaluating 3
types of factors: Commitment to the treatment: number of subjects that
abandon during monitoring. ; rehospitalisation: percentage of patients that need
to be rehospitalized in the medium-term (for example, one year) and; average
hospital stay; and the functional and clinical results with various variables.

KEY WORDS
Indicators, planning, community mental health.

Bajo el apelativo común de «Hospital de día» se denomina a diferentes
dispositivos asistenciales que comparten un denominador común: la
hospitalización parcial. Puede definirse como un dispositivo de tratamiento
ambulatorio, intensivo y más estructurado, con un sistema menos restrictivo
que la hospitalización completa, que sirve como puente entre el hospital y la
comunidad, y que se dirige a aumentar el nivel de funcionamiento de los
enfermos graves. De modo general, y en particular en la literatura científica, se
distinguen tres tipos de hospitalización parcial: (1) hospital día, que
comprenden unidades cuya función es ofrecer una alternativa a la
hospitalización psiquiátrica completa a pacientes agudos y también ofrecer
cuidados médico-psiquiátricos intensos para acortar los ingresos ­las
denominadas unidades post-cura-; (2) tratamiento de Día: unidades
destinadas a pacientes con deterioros graves, con un modelo restaurativo, cuya
función es la de ofrecer un tratamiento alternativo ambulatorio, con estancias
en principio más prolongadas y; (3) los centros de día, que son dispositivos sin
personal médico, dirigidos a pacientes crónicos con necesidades de cuidados
custodiales.
A lo largo del siglo pasado, los modelos de hospitalización parcial han ido
variando. Desde los pioneras comunidades terapéuticas para soldados de la 2ª
Guerra Mundial de Rickman y Bion en el Reino Unido, pasando por el hospital
de día de orientación psicodinámica de Cameron (Canadá), o la terapia
institucional francesa de orientación psicoanalítica y sociológica, entre otros.
Hoy en día, existen dos grandes tendencias en los modelos de hospitalización
parcial. La «comunidad terapéutica», propuesta como el lugar idóneo donde
recrear las pautas relacionales, sin perder contacto con su medio habitual. Y el
modelo de «rehabilitación psicosocial», con un énfasis en el análisis individual
de los problemas, y destinado a mejorar las habilidades y el funcionamiento
interpersonal y vocacional de los pacientes.
En España, la mayor parte de dispositivos denominados como hospital de Día,
salvo los destinados a programas específicos como el tratamiento de trastornos
de la personalidad, trastornos de la conducta alimentaria, programas infantojuveniles, etc, no presentan un función claramente definida y carecen de un
modelo definido, especialmente en el sector público, y se llevan a cabo en
algunos funciones propias del «hospital de día» y del «tratamiento de día».
Este ello, entre otros, contribuye a uno de lo problemas comunes en los
Hospitales de Día que es la infrautilización. Además, también contribuyen a
este bajo uso los criterios de admisión y población objetivo, la filosofía del
tratamiento y en consecuencia la dificultad de evaluación de resultados,
prejuicios de los médicos que derivan y de los propios familiares de los
pacientes, y por último, en países como EE. UU la presión de los hospitales por
llenar camas y reticencias de las compañías aseguradoras.
En el presente trabajo se pretende revisar los indicadores de resultado
propuestos en la «Guía de gestión del hospital de día psiquiátrico» publicada
por el Instituto Nacional de la Salud (Insalud, 1999), así como los datos y
pruebas disponibles en la literatura médica procedente de estudios
experimentales acerca este tipo de dispositivos, con objeto de elaborar una
propuesta de indicadores de resultado para el hospital de Día Psiquiátrico de la
Clínica Puerta de Hierro, ajustados a la función demandada y los problemas
tratados en el transcurso de nueve años de funcionamiento. La posibilidad de
llevar a cabo estudios experimentales, y de establecer comparaciones entre
diferentes hospitales de día, puede contribuir a la planificación sanitaria en
salud mental comunitaria.

Es innegable que la gestión de la salud ha puesto el acento en los últimos años
en la denominada medicina basada en las pruebas o, como erróneamente se
traduce con frecuencia, medicina basada en la evidencia (del inglés, Evidence
Based Medicine). Por otra parte, no es menos cierto que la medición o
cuantificación de determinadas intervenciones psicoterapéuticas y
psicosociales acarrea problemas metodológicos importantes y, por lo tanto, en
muchas ocasiones las pruebas procedentes de ensayos clínicos controlados y
aleatorizados presenta datos sesgados que imposibilitan su generalización. No
obstante, la ausencia de datos que prueben la efectividad de algunos
dispositivos, puede hacer más vulnerable la implantación y desarrollo de los
mismos en las políticas de salud, sujetos a modas o tendencias ideológicas.
Las ventajas que habitualmente se destacan de la hospitalización parcial,
comparada con el ingreso en unidad de hospitalización completa, son la mayor
flexibilidad y la menor restricción, el hecho de ocasionar una menor regresión a
los pacientes y, también, un menor coste económico. Por otro lado, frente al
tratamiento ambulatorio, la ventaja que se destaca de la hospitalización parcial
es la posibilidad de un tratamiento más coordinado, más intensivo,
multidisciplinario y global. Existen algunos datos, procedentes de varios
ensayos clínicos aleatorios que comienzan a probar este tipo de ventajas
presupuestas desde la observación clínica y diferentes posiciones teóricas.

Las pruebas más consistentes de las que se dispone, y que proceden de los
escasos estudios experimentales que se han dirigido a estudiar esta cuestión,
hacen referencia a tres grandes aspectos: el hospital de día como alternativa
ambulatoria; el hospital de día frente al ingreso en unidades hospitalarias
convencionales; y por último, los centros de día no médicos para pacientes con
trastornos mentales graves. A continuación se presentan de forma resumida y
breve, las conclusiones de varias revisiones y estudios.
En cuanto a los Hospitales de Día como alternativa ambulatoria, cuando se
excluye a población de pacientes con problemas de abuso y dependencia de
sustancias y pacientes con trastornos mentales orgánicos, se observa que en
los hospitales de día se consiguen mayores de tasas de mantenimiento en el
tratamiento comparadas con el tratamiento ambulatorio. Sin embargo, no se
observan diferencias en cuanto a resultados clínicos y sociales. De todas
formas, al menos en un estudio sí se observa la superioridad de un programa
de tratamiento de día frente al tratamiento ambulatorio continuo, en términos de
mejoría de los síntomas psiquiátricos.
Quizá de la cuestión que existan más datos experimentales es la comparación
del tratamiento en hospital de día frente al ingreso en unidades psiquiátricas de
corta estancia. En primer lugar, se observa que el tratamiento en hospital de
día no es posible para todos los pacientes (por ejemplo, ingresos judiciales,
pacientes violentos o con riesgo elevado de suicidio). Se estima que
aproximadamente el 23% de pacientes ingresados en unidades psiquiátricas
podrían ser candidatos a un tratamiento en hospital de día en lugar del ingreso.
Las estancias en el hospital de día son un poco más prolongadas que en la
Unidad de ingresos, los síntomas mejoran más lentamente pero no otras
variables de funcionamiento social, que pueden mejorar más. Además, un
aspecto relevante es que la mayoría de estudios encuentran que globalmente
el tratamiento en hospital de día como alternativa al ingreso resulta más barato,
con reducciones de los costes que oscilan del 20% al 37%.
Por último, no se dispone de datos publicados de ningún estudio con diseño
experimental acerca de centros de día no médicos. Los autores de un revisión
exhaustiva de la bibliografía disponible concluyen, para los patrocinadores y
creadores de políticas sanitarias, que hay pocos pruebas de investigación
acerca de la efectividad de la asistencia a los centros de día y la que hay no
deriva de ensayos sólidos, aleatorios. A pesar del énfasis reciente en los
centros de día en la planificación de servicios, esté no se apoya en pruebas
sólidas en cuanto a su efectividad para satisfacer las necesidades clínicas o
sociales.

El hospital de Día Psiquiátrico del hospital Universitario Puerta de Hierro
(antes denominado Clínica Puerta de Hierro) está ubicado en el área de salud
número 6 de la Comunidad de Madrid, situada en la región noroccidental de la
misma, y constituida por tres distritos sanitarios (Collado-Villalba, Majadahonda
y Moncloa). La población aproximada que cubre el hospital U. Puerta de Hierro
es de 500. 000 habitantes. El hospital de día se inauguró a principios del año
1995 con una capacidad inicial de 20 plazas. Posteriormente se trasladó y se
ubicó en el hospital de la Cruz Roja de San José y Santa Adela, en un lugar
céntrico de la ciudad de Madrid, y se amplió el número de plazas a 25.
El personal del que está dotado es de dos psiquiatras, tres enfermeras, dos
auxiliares de enfermería, un celador y dos pinches de cocina.
La situación alejada de la Unidad de Hospitalización hace que las indicaciones
de hospital de día como alternativa al ingreso psiquiátrico sean más limitadas.
De hecho, los pacientes derivados con esa indicación son muy escasos. Sin
embargo, si se deriva una gran número de pacientes con la función de acortar
el ingreso psiquiátrico, y por lo tanto se lleva a cabo una función de unidad
post-cura. La primara función demandada

Se proponen dos tipos de criterios de evaluación, los indicadores de proceso y
los indicadores de resultado. El número de indicadores de resultado son los
siguientes:

Número de demandas (menor del 5%)
Monitorizar el porcentaje de altas por mejoría que reingresan por la
misma causa antes de un mes (menor del 10%)
Disminución del número de episodios de hospitalización completa en
pacientes del hospital de día psiquiátrico.
Medir variables de resultado clínico, incluyendo estado psicopatológico,
mejoría clínica global, reingresos, cumplimiento y adherencia
terapéutica.
Medir variables de satisfacción y calidad de vida de pacientes y
familiares
Medir variables de ajuste social, recuperación o adquisición de
actividades, incluyendo las laborales

Los siguientes indicadores de resultados que se proponen podrían ayudar a
medir y cuantificar los resultados clínicos y sociales de la función que se
desempeña en los diferentes modelos de hospital de día, con independencia
del enfoque o marco teórico que se emplee en el tratamiento. Además, la
generalización de unos indicadores como estos o similares, permitiría la
comparación entre diferentes modelos e, incluso, la posibilidad de llevar a cabo
estudios aleatorios.
Los indicadores de resultados que se proponen son los siguientes:
1. Compromiso con el tratamiento: número de sujetos que abandonan
en el seguimiento.
2. Rehospitalización: porcentaje de pacientes que requieren ser
rehospitalizados en un plazo de tiempo medio (por ejemplo, un año)
y; estancia media de la hospitalización.
3. Resultados clínicos y funcional con variables tales como:
(1) estado mental
(2) funcionamiento social
(3) calidad de vida
(4) satisfacción con la atención
(5) carga para los familiares y calidad de vida de los familiares
(6) número de suicidios o tasa de muertes.

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