Historia clínica informática y redes asistenciales en salud mental.

Historia clínica informática y redes asistenciales en salud mental.

Autonell J. ; Mochón F.

Sant Joan de Déu.
Serveis Salut Mental Sant Boi (Barcelona)

PALABRAS CLAVE: Historia clínica Informática, psiquiatría comunitaria.

[otros artículos] [19/2/2002]


El desarrolo actual de la psiquiatría comunitaria con nuevos planteamientos estratégicos, continuidad asistencial, interdisciplinaridad, eficiencia, . . . requiere de Sistemas de Información que mejoren los que se han utilizado tradicionalmente. La Historia Clínica Informática basada en Tecnologías Internet puede ser el instrumento de futuro para este propósito. Se presenta el caso de Sant Joan Déu-ssm (Barcelona).

INTRODUCCIÓN. NUEVOS MODELOS DE ASISTENCIA A LA SALUD MENTAL

Tras el periodo de transformación de la asistencia psiquiátrica caracterizado por la política de desinstitucionalización y en el énfasis en la atención comunitaria de la salud/enfermedad mental, basándose en las teorías y estrategias de la medicina preventiva y la psiquiatría social, la psiquiatría comunitaria, el modelo asistencial vigente en la mayoría de países desarrollados, debe enfrentarse a problemas no resueltos y a numerosas contradicciones del modelo (“nuevos crónicos”, “puerta giratoria”, deficiencias en la calidad asistencial, necesidades no satisfechas, gastos sanitarios y sociales en crecimiento exponencial, . . . ). A partir de 1980, se produce un aumento del número servicios comunitarios y en la complejidad de las redes asistenciales, se focaliza la asistencia en la continuidad asistencial y se pone el acento en la eficiencia y el gasto sanitario. Este cambio configura un nuevo periodo de la asistencia psiquiátrica tras el asilar y el de la desinstitucionalización .

Los sistemas de información que han servido de soporte a los sistemas sanitarios han mostrado su utilidad pero también sus limitaciones. En ningún caso han podido integrar los distintos requerimientos realizados por los diversos agentes implicados en los procesos sanitarios, estando cada sistema especializado en determinadas prestaciones, así el "Event Reporting System " en facturación, el "Uniform Reporting System", en evaluación. Los Registros de Casos Psiquiátricos a pesar de sus numerosas aplicaciones y utilidades para la epidemiología han mostrado escasa eficiencia y baja utilidad para los clínicos.

LA HISTORIA CLÍNICA: SISTEMA PRIMARIO DE INFORMACIÓN EN SALUD.

La historia clínica es el sistema de información en salud que contiene los datos de salud obtenidos por un profesional, o conjunto de ellos, en interacción directa con su fuente de información primaria, el paciente, siguiendo un conjunto de procedimientos, basados en el método científico y estructurando los datos recogidos de tal forma que sean útiles en la toma de decisiones clínicas y en la generación de conocimientos.

Fig. 1

En su soporte tradicional de papel el procesamiento de datos tiene tantas dificultades que hace imposible el manejo de la información más allá de la relación asistencial con cada paciente y el intercambio de información necesita basarse en nuevos documentos (informes, etc. )

NUEVOS REQUERIMIENTOS DE INFORMACIÓN EN SALUD MENTAL COMUNITARIA.

Derivan de los nuevos planteamientos que caracterizan, a partir de la década de 1980, el modelo de asistencia y sus vías futuras de desarrollo.

3. 1-Área clínica y asistencial
3. 1. 1-Uso generalizado de sistemas diagnósticos con criterios operativos
3. 1. 2-Definición de un foco estratégico de primer orden: la continuidad asistencial.
3. 1. 3-Desarrollo de los abordajes interdisciplinares
3. 1. 4-Diseño de programas individuales de tratamiento a través de la integración/coordinación de servicios
3. 1. 5-Aproximación a la metodología de la medicina basada en la evidencia

3. 2-Área de organización y gestión
3. 2. 1-Aumento de la complejidad de las redes comunitarias de salud mental
3. 2. 2-Necesidad de la investigación evaluativa como herramienta de la mejora de la práctica clínica y la calidad asistencial
3. 2. 3-Énfasis sobre la eficiencia.

LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN (TIC).

4. 1-Transferencia de información. Las Intranets
El avance de los estándares de transmisión de datos en Internet y la rápida aceptación del protocolo TCP-IP (Transter Control Protocol-Internet Protocol) permite afirmar que es la tecnología que la asistencia compartida necesita para la transferencia de información.
Una Intranet es una red es una red que utiliza las tecnologías de Internet pero acotada a un conjunto limitado y predefinido de usuarios.

4. 2-Arquitectura del sistema
Son imprescindibles modelos de registro y colección datos y de arquitecturas de sistemas que faciliten la operatividad común entre registros diferentes. Los avances tecnológicos tienden a simplificar el diseño de los sistemas para permitir el intercambio de datos, manteniendo flexiblemente características específicas en cada registro. Hay avances importantes a nivel europeo e internacional para conseguir estos fines

HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA (HCI).

5. 1-Estandarización semántica
El desarrollo del consenso internacional en terminología médica, impulsado por diversas agencias, basado en la aplicación de diccionarios y tesaurus, así como la existencia de clasificaciones nosológicas de aceptación generalizada, permite avanzar hacia la estandarización semántica y la codificación de la información, ineludible para el diseño de HCIs de uso generalizable.

En psiquiatría los sistemas diagnósticos con criterios operativos y códigos (CIE-10, DSM-IV) y la existencia de entrevistas diagnósticas (SCAN, SCID), basadas en signos y síntomas estandarizados y procesables con sistemas informáticos hace posible el manejo de datos de alta calidad válidos y fiables.

5. 2-Clasificación de las HCIs
No hay consenso universal sobre la taxonomía de los diferentes registros clínicos (historias clínicas) informáticos, pero si se pueden describir diferentes tipologías según su finalidad, su nivel de desarrollo y el grado de integración de los datos que coleccionan .

a. -Según el nivel de desarrollo:

Nivel 1-Registro de la mayoría de datos en papel, parte de la información de analíticas, la facturación y algunas órdenes médicas se realizan con soprte electrónico.

Nivel 2- Se escanea parte de la documentación clínica en forma de imágenes accesibles desde los PCs

Nivel 3-Historia Clínica Informática en sentido estricto. Registro único, universal, continuo, longitudinal, acumulativo de los datos del paciente, con la versatilidad suficiente para implementar modelos diferentes, útil para la toma de decisiones, con un sistema parametrizable de alertas y recordatorios automáticos, con un sistema de tesaurus que permita la codificación, seguridad de acceso, multimedia y consistencia de la información registrada.

Nivel 4-Registro electrónico de paciente. Recoge la información sobre un paciente de distintos proveedores.

Nivel 5-Registro de salud electrónico. Incluye información no sanitaria (asistencia social, sistema judicial, . . . ).

b-Según el grado de integración de la información (Clasificación del Department of Veterans Affairs)

Registro electrónico de paciente- Describe el registro de los datos clínicos derivados episodios de cuidados proveídos principalmente por una sola institución

Registro electrónico de salud- Registro longitudinal de la salud del paciente y de los cuidados del paciente a partir de datos provenientes de combinación de datos recogidos en distintos niveles asistenciales. Integra los aspectos clínicos y los administrativos.

c- Según su finalidad (Clasificación del Journal of the American Medical Information Association)

1. Para Instituciones sanitarias (Ej: Hospitales)
2. Para atención Primaria y diferentes usos de atención ambulatorio
3. Historia clínica basadas en el paciente
4. Sistemas para monitorizar la Salud pública

HCI EN UNA INTRANET PARA UNA RED DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA

6. 1-Descripción de la red de Servicios en Sant Joan de Déu. Serveis Salut Mental.
La Institución esta dedicada exclusivamente a la asistencia pública en Salud Mental en población de mayores de 18 años a través de un concierto con el Servei Català de la Salut. Su red asistencial consta de 7 Centros de Salud Mental que tienen asignados la cobertura, en total, de una población de más de 700. 000 personas en la zona metropolitana de Barcelona, una Unidad de Agudos, dos Unidades de Subagudos, dos Hospitales de Día, 6 Centros de Día, una Unidad de Alta Dependencia Psiquiátrica y una Unidad de media y Larga Estancia.

6. 2-Estudio de necesidades de información.  Año 1998
Se realizó un estudio de las necesidades, coordinado por la Comisión de Historia Clínica, en el que participaron todos los equipos asistenciales, los departamentos administrativos y en el que las estructuras de Dirección, asistenciales y administrativas definieron las estrategias y presupuestos.

6. 3-Diseño de la HCI.  Años 1999-2000
6. 3. 1-Arquitectura modular, que permite coleccionar datos propios de cada módulo con integración de la información entre módulos.

Fig. 2

6. 3. 2-Estructuración en campos que determina el registro de los datos para simplificar la organización y la uniformización de la información recogida.
6. 3. 2. 1-Campos numéricos (Ej: somatometría, constantes, EEAG, . . . )
6. 3. 2. 2-Campos codificados que remiten a bases de datos codificados (Ej: diagnóstico, Motivo de consulta, Exploración psicopatológica, Plan de tratamiento, . . . )
6. 3. 2. 3-Campos de escritura libre (Ej: episodio actual, datos de identificación, . . . )
6. 3. 3. -Entorno de trabajo amable y flexible.

Fig. 3

6. 4-Implementación.  Años 2000-01
6. 4. 1-Fase de pruebas. Año 2000
En un aula informática se simuló el funcionamiento de la HCI. Todos los profesionales accedieron a las pruebas y realizaron sugerencias.
6. 4. 2-Fase piloto. Abril-Mayo 2000
Se realizó en un CSM a tiempo real de asistencia para detectar deficiencias en la aplicación y realizar las correcciones pertinentes
6. 4. 3-Formación. 2º semestre 2000
Se formó a los usuarios en la utilización del sistema y se confeccionaron manuales de consulta on-line.
6. 4. 4-Implantación del sistema interconectando todos los profesionales de la red de Servicios. Enero 2001
Puesta en marcha de la aplicación en el conjunto de la red. supresión del papel con fines de registro clínico.
6. 4. 5-Soporte, introducción de mejoras y mantenimiento.
El Departamento de informática en coordinación con un clínico con dedicación especial mantienen, actualizan y mejoran el sistema, con las aportaciones del conjunto de sus usuarios.

6. 5-Funcionalidades y aplicaciones de la HCI
6. 5. 1-Registro Clínico electrónico, único para toda la red, centrado en el paciente, acumulativo, multidisciplinar. Es la HCI propiamente dicha.
6. 5. 1-Integra a tiempo real toda la información generada en cualquier punto de la red.
6. 5. 3-Generación automática de todos los informes normalizados vigentes y de los informes de asistencia pertinentes.
6. 5. 4-Obtención automatizada de los datos para los sistemas de información requeridos por la administración catalana y estatal (CMBDH; SIAP)
6. 5. 5-Proceso de los datos con fines de evaluación y mejora de la calidad: Cuadro de mandos asistencial
6. 5. 6-Gestión clínica y asistencial e investigación clínica y epidemiológica. Gestión del conocimiento.
6. 5. 6. 1-Herramientas que permiten fácilmente el tratamiento de los datos en "Excel" (generación de hojas de cálculo, gráficos, bases de datos, tablas dinámicas, exportación a paquetes estadísticos como "SPSS"). Utilización, además, del entorno Data Warehouse para determinadas estrategias en la exploración y el análisis de grandes cantidades de datos.
6. 5. 6. 2-Incorporación progresiva de protocolos.

6. 5. 7-Interoperativo con Servicios centrales (circuito de farmacia, …)

6. 5. 7-Gestión administrativa.

6. 5. 8-Facturación

6. 7. 8-Usos corporativos de la Intranet: correo electrónico, tablón de anuncios, publicación de información relevante de los distintos departamentos.

ASPECTOS ETICOS Y LEGALES

7. 1-Garantía de seguridad y confidencialidad de los datos a parir de controles de los derechos de acceso
7. 2-Cumplimiento de la legislación vigente y de las normativas de la Agencia de Protección de Datos.

CONCLUSIONES

La implementación de una HCI en una Intranet mejora la calidad y fiabilidad de la información recogida, que, junto con la posibilidad de compartirla a tiempo real, tiene un impacto en la mejora de la calidad y continuidad asistencial.

Los procesos informáticos de los datos redundarán en un mejor tratamiento y explotación de la información y de la gestión del conocimiento.

Un sistema de información integrado y global, la HCI, mejorará la eficiencia del sistema y podría contribuir a una mayor satisfacción de los profesionales y los pacientes.