Importancia del APOYO y VINCULACIÓN para el establecimiento de la ALIANZA TERAPÉUTICA dentro de una Unidad de Rehabilitación (UHTR)

Importancia del APOYO y VINCULACIÓN para el establecimiento de la ALIANZA TERAPÉUTICA dentro de una Unidad de Rehabilitación (UHTR) 

Ignacio Vidal Navarro; Verónica Muñoz Camara; Sara Hernandez Cofiño  
Institución: Complejo Asistencial Benito Menni de Ciempozuelos 


Resumen: Introducción: Las personas afectadas de Trastornos Mentales Graves requieren de una Atmósfera Terapéutica adecuada que facilite su recuperación. En la literatura se señala la importancia de las subescalas de APOYO y VINCULACIÓN. En la Unidad de Hospitalización Terapéutica y Rehabilitadora (UHTR) realizamos una medida de estas subescalas incluidas en el cuestionario WAS de Rudolf Moos. Objetivos: valorar las características de la atmósfera terapéutica en nuestra unidad y comparar con los resultados previos, de otros estudios en España. Material y métodos: Se incluyen las opiniones de todos pacientes ingresados en la UHTR de nuestro centro (N=30) y de más del 75% de los profesionales sanitarios (N=16). Se utiliza la Ward Atmosphere Scale de Rudolf Moos Resultados: las puntuaciones de APOYO en el subgrupo de pacientes fueron superiores (6.6 > 6.2), así como las de VINCULACIÓN (6.6 > 5.5). También fueron superiores a las mediciones realizadas en 1990 por Sunyer; APOYO (6.5 > 6.18) y VINCULACIÓN (6.5 > 4.86) Conclusiones: Se percibe y confirma la tendencia a dar importancia a las impresiones subjetivas de los pacientes en las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica, para mejorar la alianza terapéutica. Puntuaciones altas en las subescalas de APOYO y VINCULACIÓN, nos informan de la efectividad del programa asistencial, para establecer una buena alianza terapéutica de cara a conseguir los objetivos de Rehabilitación Psicosocial. Haría falta realizar alguna medida específica de la alianza terapéutica y más estudios sobre el tema.

ABSTRACT: Introduction: People with Severe Mental Disorders require adequate therapeutic atmosphere to facilitate their recovery. In the literature the importance of the subscales indicated SUPPORT and INVOLVEMENT. In Unit Therapeutic and Rehabilitative Hospital (UHTR) conducted a measure of these subscales included in the questionnaire WAS of Rudolf Moos. Objectives: To evaluate the characteristics of the therapeutic atmosphere in our unit and compared with previous results from other studies in Spain. Material and methods: the views of all patients admitted to our center UHTR (N = 30) and over 75% of health professionals (N = 16) were included. Ward Atmosphere Scale used by Rudolf Moos. Results: SUPPORT scores in the subgroup of patients were higher (6.6> 6.2) and the INVOLVEMENT (6.5> 5.5). They were also higher than measurements made in 1990 by Sunyer; SUPPORT (6.5> 6.18) and INVOLVEMENT (6.5> 4.86). Conclusions: It perceives and confirms the tendency to give importance to the subjective impressions of patients in Psychiatric Wards, to enhance the therapeutic alliance. High scores on the subscales of SUPPORT and INVOLVEMENT, we report the effectiveness of the assistance program, to establish a good therapeutic alliance in the face of achieving the objectives of Psychosocial Rehabilitation. Would it make any specific meassure of the therapeutic alliance and further studies on the subject.

INTRODUCCIÓN

Los estudios de calidad asistencial (en el ámbito sanitario) están sugiriendo la necesidad de crear ambientes de curación (OIM 2001, 2006). Mahoney (2009) propone una visión del entorno terapéutico como un ambiente de curación óptima basada en relaciones continuas "sanadoras", atención centrada en el paciente y la cooperación entre los médicos, que proporcionen un marco para organizar la atención de una manera integral que apoya los resultados positivos de salud, y que incluye un contexto amplio de sistemas

El propósito del ambiente terapéutico es proporcionar a los pacientes  "una organización social estable y coherente" que fomente la aplicación de un plan de tratamiento orientado a los objetivos terapéuticos (Tuck and Keels 1992). La reducción de la estancia media en las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica se ha visto acompañada por una marginación del concepto de ambiente terapéutico en el discurso de la salud mental. El advenimiento de la neurobiología durante las últimas décadas ha propiciado un cambio de atención hospitalaria hacia el manejo rápido de los síntomas a través de la psicofarmacología, estando cuestionada la cualidad de "comunidad" de las Unidades de Hospitalización Breve. El estudio de la genética humana como diana terapéutica han fortalecido el apoyo a un enfoque biológico. Sin embargo, el estudio de la genética también ha renovado el reconocimiento del papel del medio ambiente en la expresión genética. La erosión de la función social y del sentido de comunidad de las unidades de hospitalización ha creado un cambio de enfoque desde el ámbito interpersonal de la atención al paciente, a los entornos basados principalmente en la estructura, la fijación de límites, y la seguridad.

Los gestores sanitarios deben estar convencidos de que el tratamiento de los pacientes con enfermedad mental (aguda/crónica) exige la consideración de determinadas funciones clínicas. Estas funciones hacen operativos por los profesionales sanitarios que saben cómo el tratamiento individualizado del enfermo, se funde con el mantenimiento de un ambiente seguro y estructurado.

Utilizamos el término atmósfera (diferenciándola de ambiente) para aquellos aspectos que rodean al grupo y que sí han sido generados por el propio grupo (a diferencia del ambiente o clima…). Así pues definiremos ATMÓSFERA: como el resultado de las relaciones establecidas por los componentes de un grupo de acuerdo con los objetivos que dicho grupo se propone alcanzar, los métodos que utiliza para ello, y los aspectos organizativo-administrativos que pone a su disposición para alcanzar dicha meta.

El estudio de la atmósfera de las Unidades de Internamiento Psiquiátrico es una forma de conocer las características de la “personalidad” de estos lugares; entendida como el conjunto de elementos que las definen y que nacen de las relaciones que se dan entre las personas que permanecen en ellas, en el marco de un tratamiento y en una determinada estructura.

Un comité de expertos de la Organización Mundial de Salud ya reconoció, en el año 1953, que la creación de una atmósfera terapéutica es en sí misma uno de los más importantes tipos de tratamiento que un hospital puede proporcionar. Este comité identificó las siguientes características de ambientes terapéuticos; preservar la individualidad de los pacientes, tener confianza en las personas atendidas, fomentar las buenas conductas, potenciar la responsabilidad e iniciativa de los y las pacientes y proporcionar una actividad adecuada durante el día (SAS 2010)

METODO: ESCALA WARD ATMOSPHERE SCALE (WAS) DESARROLLADA POR RUDOLF MOOS(1974)

El instrumento propiamente es un cuestionario. Consta de 100 peguntas a las que pacientes y personal responden en sentido afirmativo o negativo. Estas 100 preguntas, a su vez se agrupan de diez en diez:

Estos subgrupos de 10 configuran 10 subescalas que definen el perfil de la unidad (“su personalidad”), perfil que alude a tres aspectos que Moos denomina “Dimensiones”:

RELACIONAL

•        VINCULACION

•        APOYO

•        ESPONTANEIDAD

TRATAMIENTO

•        AUTONOMÍA

•        ORIENTACION PRÁCTICA

•        ORIENTACIÓN PROBLEMAS PERSONALES

•        AGRESIVIDAD

ESTRUCTURAL

•        ORDEN

•        CLARIDAD

•        CONTROL

Este cuestionario ha obtenido niveles de consistencia interna, validez y fiabilidad suficientes como para considerar que sus resultados hablan de este elemento intangible que definimos como de “atmósfera”. Se mantienen a lo largo de períodos de hasta 6 meses, siempre y cuando no se modifique el programa asistencial.

La figura clave en la determinación de una atmósfera es el EQUIPO MULTIDISCIPLINAR y su materialización es el PROGRAMA TERAPÉUTICO (actividades, horarios, protocolos, terapias...etc). El equipo es quien determina las pautas o patrones terapéuticos, las normas, las pautas relacionales... etc

Entonces se da una PARADOJA: en tanto que los pacientes determinan cómo ven esas características, los profesionales al valorarlas tienden a dar una mejor imagen ya que ellos son los responsables de la misma. Los pacientes son más críticos. La rotación de pacientes no afecta tanto a las características de la atmósfera como las modificaciones del equipo o de los programas.

El presente estudio se realizó en Septiembre de 2014, respecto a la aplicación del método (recogida voluntaria y anónima de cuestionarios), decir que conseguimos una muy alta participación (100% de los pacientes, n=30 sujetos, en adelante PA; +/-80% de los profesionales, n=16 sujetos, en adelante PS). La presentación de los resultados se hará comparando con datos de otros estudios (Sunyer 2005) de unidades de Rehabilitación.

RESULTADOS:

tablas comparativas con los resultados de otros estudios en población española:

MUESTRA 2005 N=5 (SUNYER)
Media Pac.
Med. Pers.
Vinc.
5,5
4
Apoyo
6,2
6,3
Espont.
3,7
5,2
Auton.
4,8
5,8
Or. Pract.
6,8
8,2
O.Pr. Pers.
4,4
5,2
Agres.
5
5,7
Orden
7,3
8,3
Claridad Pr.
6,5
8,8
Ctrol Pers.
6
3,9
UHTR (2014)
PA30
PS16
Vinc.
6,6
7,6
Apoyo
6,6
7,9
Espont.
4,6
5,3
Auton.
4,8
6,2
Or. Pract.
7,2
9,1
O.Pr. Pers.
6,3
6,4
Agres.
4
6
Orden
7,9
9,5
Claridad Pr.
6
9
Ctrol Pers.
6,1
2,6
 

ver figuras

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS:

Se puede apreciar en los resultados de nuestro estudio, unos valores más elevados en las subescalas de APOYO y VINCULACIÓN: las puntuaciones de APOYO en el subgrupo de pacientes fueron superiores (6.6 > 6.2), así como las de VINCULACIÓN (6.6 > 5.5). También fueron superiores a las mediciones realizadas en 1990 por Sunyer; APOYO (6.5 > 6.18) y VINCULACIÓN (6.5 > 4.86) (Sunyer 2005). También observamos una valoración positiva de la subescala ESPONTANEIDAD, y nos parece mejorable el resultado del la subescala CLARIDAD y nos planteamos realizar alguna modificación de nuestro programa que pueda potenciar este aspecto de la ambiente terapéutico. A continuación, realizaremos una breve presentación de datos e hipótesis presentes en la literatura científica sobre el tema de alianza terapéutica en las Unidad de Internamiento Psiquiátrico.

ALIANZA TERAPÉUTICA: APOYO, CLARIDAD Y ESPONTANEIDAD

Hay dos opiniones diferentes en la investigación relativa a atmósfera de la unidad y los efectos del tratamiento. Por un lado, hay una opinión de que el medio de tratamiento es un requisito previo y una base general para otras intervenciones terapéuticas y, por otro lado, hay argumentos que las cualidades del propio medio son responsables de los resultados terapéuticos. Sugerencias similares se han dado por la forma en que opera la alianza terapéutica o "de ayuda". Algunos investigadores sostienen que la alianza proporciona una base para la terapia, mientras que otros proponen que la alianza de ayuda es el agente terapéutico en sí mismo.

El estudio de Johansson y Eklund (2004), determina que la calidad de las relaciones interpersonales es un factor dominante en el establecimiento de la alianza de ayuda. También es interesante que la ira y la agresión mostraran una correlación negativa con la alianza de ayuda. Esto indica que una atmósfera donde los pacientes y el personal de expresar abiertamente irritación, enojo, ira, puede ser perjudicial para el establecimiento de una buena alianza de ayuda.

Este estudio se centró en el establecimiento de la alianza de ayuda, y no en un entorno diádico como en la psicoterapia tradicional, sino en una situación aguda de hospitalización psiquiátrica. Los resultados se conectan fuertemente con los resultados de la investigación en psicoterapia anterior: los ingredientes importantes en el establecimiento de la alianza de ayuda fueron el apoyo, la claridad del programa y la espontaneidad. El apoyo fue, con mucho, el factor más importante. Como factor sala-ambiente, el apoyo es sobre cómo los pacientes perciben el clima social en el ambiente, y un alto nivel implica que los pacientes se sientan alentados y apoyados. Este hallazgo es consistente con otros estudios sobre los factores de facilitación en la psicoterapia, como la que el paciente se siente nutrido, apoyado, aceptado y comprendido.

Los resultados también indican otro ingrediente en el establecimiento de una buena alianza de ayuda, es decir, alguna forma de la claridad y la estabilidad en relación y tratamiento. La claridad del programa factor de sala - ambiente es evidente en cómo la estructura del tratamiento es y qué tan estable y explícita las reglas y expectativas de la unidad son. Este factor es muy similar al concepto de marcos psicoterapéuticos en la psicoterapia (encuadre). La relación entre el paciente y el terapeuta debe ser de confianza y estabilidad, donde los límites y roles deben estar claramente definidas. Además, la relación debe ofrecer un "espacio" que pueda servir como un "contenedor" para los problemas de los pacientes (Langs, 1979; Winnicott 1960).

La espontaneidad fue otro importante factor de sala - ambiente. Este factor es sobre el grado en que los pacientes perciben que el medio les anima a expresar abiertamente sus emociones y sentimientos. Esto indica que un entorno estable y positivo tiene que ser complementada con un ingrediente expresivo y exploratorio, el cual está en línea con (1992b) la idea de Werbart acerca de una combinación entre factores de apoyo y exploratorias en la atmósfera de la unidad. Las relaciones entre profesionales y pacientes han de basarse en el respeto y la tolerancia. Las relaciones terapéuticas deben posibilitar que los pacientes puedan compartir sus problemas, sentimientos y emociones y han de garantizar el apoyo al paciente en las situaciones de crisis. Es conveniente que faciliten que las personas usuarias puedan expresar sus pensamientos y saber que se respetará la confidencialidad de los mismos en el seno del equipo. (SAS 2010)

APOYO, SOSTÉN Y CONFIANZA

Hayes y Strauss (1998) utilizan los términos "apoyo" o "estabilización" y argumentaron que el apoyo incluye que el terapeuta proporciona 'un sentido de la seguridad, la confianza, el respeto y la seguridad; aumentar en los clientes las fortalezas, la autoestima, afrontamiento recursos y el apoyo social, el suministro de un sentido de esperanza "(p. 942).

Por ello, es importante que los estilos relacionales en el equipo terapéutico se caractericen por bajos niveles de criticismo y hostilidad, que eviten la sobreimplicación emocional, y que exista un predominio de comentarios positivos y manifestaciones de afecto e interés (Rathbone, 2005).

Otro elemento importante en la relación entre profesionales y pacientes es la percepción de coacción. La coacción objetiva, como el ingreso y tratamiento involuntario, crean experiencias relacionales negativas (Gilburt, 2008).

La necesidad de seguridad respecto a sí mismo y a los demás es otro factor a tener presente en el establecimiento de la relación terapéutica. El contacto social para algunas personas usuarias puede significar seguridad y para otras no. El significado que se le otorgue a la seguridad, está en función de cómo sea percibida la relación con los y las profesionales y otras personas usuarias. La percepción de falta de seguridad suele estar en la base de la violencia y el sentimiento de miedo. Asimismo, los y las profesionales, también temen que las personas atendidas se hagan daño a sí mismas o a otras personas. Estas situaciones pueden conllevar el uso de medidas coercitivas para el control del comportamiento de los y las pacientes.

Unido a lo anterior es importante, estimular la confianza en los y las profesionales, que está relacionada con la seguridad y la coacción. En este sentido, las personas atendidas suelen sentirse confiadas con aquellos profesionales capaces de contener y manejar una situación de crisis. Los profesionales en los cuales se puede depositar confianza son descritos por las personas usuarias como buenos profesionales, capaces de manejar situaciones en las que está en riesgo la seguridad del paciente, flexibles, no coercitivos, comprometidos/as y preocupados/as por los y las pacientes.

Las experiencias positivas de las personas usuarias con el tratamiento suelen estar relacionadas con un buen clima emocional y suelen ser el resultado de relaciones terapéuticas positivas. Este clima emocional incluye aspectos como sentirse cuidada, segura de sí misma y con los demás, comunicación simétrica y de ser tratada con honestidad, respeto y dignidad. (Caderyn 2007).

Las personas atendidas valoran positivamente las siguientes características de los profesionales: 1) Mostrar cercanía.  2) No realizar juicios de valor. 3) Tener capacidad de empatizar.  4) Ser respetuoso/a con los deseos y necesidades de los y las pacientes.  5) Estar formado/a en establecer relaciones de tipo colaborativo (SAS 2010).

Algunas consideraciones teóricas derivadas de éstos resultados conducen en la dirección del concepto psicodinámico de sostén (holding). Winnicott (1960, 1971) describe la función de sostén como originarias de la época cuando el niño es totalmente dependiente del medio ambiente para sobrevivir. La función de sostén, que es completamente necesaria para el crecimiento psicológico del niño, implica que el entorno cumple psicológica y físicamente las necesidades del bebé, día y noche, es decir, el medio ambiente tiene que ser a la vez contundente y estable.

Cuando alguien se vuelve psicológicamente y mentalmente enferma y tiene que asistir a una clínica psiquiátrica aguda, no es raro que el paciente pasa por procesos regresivos y experimenta el caos y la confusión. Las necesidades del paciente y de las demandas sobre el personal en una situación de este tipo parecen bastante similar a la de un entorno que sostiene psicológicamente.

BIBLIOGRAFÍA:

IOM. 2001. Crossing the quality quiasm. A New Health System for the 21st Century. NATIONAL ACADEMY PRESS • 2101 Constitution Avenue, N.W. • Washington, DC 20418
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Mahoney JS et all. The therapeutic milieu reconceptualized for the 21st century. Archives of Psychiatric Nursing, Vol. 23, No. 6 (December), 2009: pp 423–429
Tuck, I., & Keels, M.C. (1992). Milieu therapy: A review of development of this concept and its implications for psychiatric nursing. Issues in Mental Health Nursing, 13, 51-58.
SAS (2010) Ambiente Terapéutico en Salud Mental. Análisis de situación y recomendaciones para unidades de hospitalización y comunidades terapéuticas en Andalucía. Alsur S.C.A. Depósito Legal GR-3.177/2010 ISBN 978-84-693-4561-0
Moos, R. (1974). Evaluating treatment environments: A social ecological  approach. New York Wiley
Moos R. (1974) The Ward Atmosphere Scale Manual. Consulting Psychologists Press, Palo Alto, CA
Sunyer JM (2005). La atmósfera en las salas de internamiento psiquiátrico: una primera reevaluación. Conferencia APAG Zaragoza 2005. Manuscrito no publicado.
Johansson H. and Eklund M. (2004) Helping alliance and ward atmosphere in psychiatric in-patient care. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice (2004), 77, 511–523.
Langs, R. (1979). The therapeutic environment. New York: Jason Aronson.
Winnicott (1960). Sostén e interpretación. Fragmento de un análisis. Barcelona: Editorial Paidós. 
Winnicott (1971). Realidad y juego. Gedisa
Werbart A (1992). Exploration and support in psychotherapeutic environments for psychotic patients. Acta Psychiatr Scand 1992: 86: 12-22.
Hayes, A. M., & Strauss, J. L. (1998). Dynamic systems theory as a paradigm for the study of change in psychotherapy: An application to cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 939–947.
Rathbone G, Campling P. Psychotherapeutic approaches on acute wards. Psychiatry. 2005; 4(5):14-18.
Gilburt H, Rose D, Slade M. The importance of relationships in mental health care: A qualitative study of service users’ experiences of psychiatric hospital admission in the UK. BMC Health Services Research; 2008, 8:92.
Cadeyrn J,Gaskin C J, Elsom SJ,Happel B. Interventions for reducing the use of seclusion in psychiatric facilities. British Journal of psychiatry, 2007; 191: 298-303
 

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