Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Caso Clínico
Intervención Precoz de la Psicosis
Ester Cortázar Alonso
Resumen
DESCRIPCIÓN DEL CASO: Varón de 19 años de edad, natural de Bolivia y vecino de Huelva
desde la edad de los 9 años. Inicia contacto en la Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC)
en mayo de 2015 derivado desde Atención Primaria por problemas de fracaso escolar. Realiza
seguimiento de forma regular en la USMC, donde se objetiva clínica de índole psicótica.
Posteriormente es remitido a Hospital de Día (HD), al que se incorpora el 7 de abril de 2017.
EXPLORACIÓN: Atento y colaborador. Evita el contacto ocular. Tranquilo psicomotrizmente.
Discurso fluido y bien estructurado. Niega alteraciones sensoperceptivas en la actualidad.
Discurso centrado en ideas de tener habilidades especiales, en vivencias paranormales y tener
una misión en este mundo. Expresa sensación de inminencia de que un colapso o algo grave
va a pasar que maneja con actividades distractoras. No convicción absoluta ni sistematización.
Afecto plano. No clínica ansiosa ni depresiva de entidad. Escasa repercusión tanto emocional
como conductual. Limitado apoyo familiar. Niega hábitos tóxicos.
EVALUACIONES PSICOMÉTRICAS ADMINISTRADAS: Entrevista estructurada para síndromes
prodrómicos,SIPS. Escala de Saliencia (Cicero et al., 2010) Escala REF de Lezenweger
(1996;1997)
JUICIO CLÍNICO: Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias económicas.
Trastorno psicótico.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Síntomas psicóticos atenuados o subclínicos. Esquizofrenia.
Trastorno psicótico agudo. Trastorno de ideas delirantes
CONCLUSIONES: Los perfiles de pacientes con una clínica frontera entre el trastorno
esquizotípico y la psicosis que presentan un elevado riesgo transición en la psicosis se
detectarían adecuadamente desde los CAP con una adecuada formación de los médicos de
familia. Las transiciones a la psicosis se producen en el primer año de captación.
Palabras clave: síntomas psicóticos atenuados, apoyo familiar, problemas escolares
INTRODUCCIÓN
Los trastornos psicóticos constituyen un importante problema de salud pública por sus
dimensiones:
EPIDEMIOLÓGICAS: La prevalencia a lo largo de la vida de las psicosis es del 3% en
población general.
LA IMPORTANCIA SANITARIA: asociada a la complejidad terapéutica, larga evolución y
elevado coste sanitario general
LA IMPORTANCIA SOCIAL: 3ª condición más incapacitante (después de la cuadriplejia y
demencia). El impacto psicosocial en la persona, su familia y el entorno hace que se trate
de problemas con gran repercusión comunitaria que generan muchos costes sociales
La esquizofrenia es la séptima causa de años vividos con discapacidad.
Un primer episodio psicótico evoluciona de forma muy heterogénea, un tercio con una
evolución tórpida, entre 15- 35% una recaída al año, y hasta el 80 % a los 5 años. (Detección
precoz e intervención temprana en la Psicosis. S
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Cambio de Paradigma de la Salud Mental
Programa de intervención temprana.
Diferentes conceptualizaciones y definiciones
Noción de continuo.
La presentación clínica del cuadro no es única y que la continuidad entre formas no
patológicas no es cuestión cualitativa, sino más bien dependerá de factores como la
frecuencia, gravedad, intrusividad, comorbilidad, impacto funcional, del mismo modo que
de factores sociales y personales como la capacidad de afrontamiento, tolerancia social y
el grado de deterioro producido (Johns & Van Os, 2001)
Alrededor del 17 % de la población general ha experimentado experiencias cercanas a
delirios y alucinaciones (Van Os, 2009)
Los síntomas psicóticos positivos, como los delirios y las alucinaciones, son experiencias
comunes en personas con diagnósticos en el espectro de la psicosis, trastorno del estado
de ánimo, y en demencia
"En el momento en que aparece el delirio, la psicosis es ya antigua" Clérambault, 1920
Intervención Precoz de la Psicosis
Se realizan intervenciones dirigidas a tres momentos diferentes para influir en el
pronóstico de la intervención precoz (IEPA).
Detección precoz: reducir la duración de la psicosis no tratada (DUP)
Intervención en estados mentales de alto riesgo (EMAR)
Tratamiento especializado de primeros episodios.
DUP: Duración de la Psicosis no Tratada
Se define como el periodo de tiempo entre la aparición de los síntomas psicóticos y el inicio
de un tratamiento adecuado.
El retraso en el inicio del tratamiento, una vez que se desarrollan los síntomas psicóticos
(DUP), determina un peor pronóstico.
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Diferentes trabajos han demostrado que la DUP se asocia con el pronóstico a los 6, 12 y 24
meses.
Las intervenciones para reducir la DUP se han agrupado en intervenciones informativas en
la comunidad y en ámbito sanitario, especialmente en Atención Primaria
"Por lo general, las personas jóvenes no reciben asistencia hasta que manifiestan un riesgo
severo para sí mismos o para los demás, o desarrollan un patrón crónico de enfermedad
recurrente y discapacidad que requiere tratamiento continuado". Edwards & McGorry, 2002
Estado Mental de Alto Riesgo para la Psicosis
Los programas que trabajan con EMAR (Mayor riesgo para presentar psicosis) como
población diana, definen tres perfiles de alto riesgo con los criterios de la IEPA-OMS. Son
personas que presentan:
Síntomas psicóticos o subclínicos (SPA)
Según la DSM-5, los síntomas psicóticos atenuados son similares a la psicosis pero están
por debajo del umbral de un trastorno psicótico completo, es decir, son síntomas menos
graves y más transitorios, y la introspección está relativamente conservada.
Los programas que trabajan con EMAR (Mayor riesgo para presentar psicosis) como
población diana, definen tres perfiles de alto riesgo con los criterios de la IEPA-OMS. Son
personas que presentan:
Síndrome de riesgo genético (SRG)
Historia familiar de trastorno psicótico en familiar de primer grado o trastorno
esquizotípico del sujeto, más un declive funcional persistente o significativo dentro del
último año.
Los programas que trabajan con EMAR (Mayor riesgo para presentar psicosis) como
población diana, definen tres perfiles de alto riesgo con los criterios de la IEPA-OMS. Son
personas que presentan:
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Síntomas psicóticos breves, intermitentes y limitado (BLIPS)
Presencia de sintomatología franca, presentada duranteno más de una semana y que
remite espontáneamente.
Un primer episodio psicótico evoluciona de forma heterogénea, un tercio con una
evolución tórpida, entre 15-35% una recaída al año, y
hasta el 80% a los 5 años.
(Detección precoz e intervención temprana de la Psicosis. SAS)
Estudios señalan que los primeros 5 años son críticos, fase definida como periodo crítico
tras el inicio de psicosis. El inicio temprano del tratamiento puede determinar el curso del
trastorno
Estos programas se dirigen a personas entre 14 y 35 años durante los 3 o 5 años tras el
primer episodio.
Según el programa se atienden personas con inicio de estos síntomas desde 2 hasta 5 años
previos.
Los diagnósticos que suelen incluir son trastornos (t) psicóticos agudos, esquizofrenia, t
esquizotípico, t de ideas delirantes, t esquizoafectivos, otros t psicóticos no orgánicos,
episodio maníaco, t bipolar, episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, y el t
depresivo recurrente con síntomas psicóticos.
El modelo con mayor acogida para influir en el pronóstico es el de intervención precoz.
(IEPA). (Jackson y McGorry, 2009).
"Antes de la lluvia el cielo se oscurece, tomamos posiciones, construimos trincheras, antes
de la lluvia adivinas la tormenta...antes de la lluvia el futuro es incierto..." Loquillo y los
Trogloditas
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LA VIDA DE BRIAN
Varón de 19 años de edad, natural de Bolivia y vecino de Huelva desde la edad de los 9 años
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Datos evolutivos:
Embarazo sin complicaciones. Parto a término. Cesárea
Lactancia artificial
Temperamento fácil "muy tranquilo"
Andar: 16 meses
Lenguaje: 10 meses
Control de esfínteres: 3 años
Escolaridad:
No fue a la guardería
4 años comienza el colegio. Difícil adaptación, lloraba mucho, peleón.
Estudió la ESO (repitió 3º y 4º ESO: inicio de la clínica)
AF orgánicos: Madre tuvo un infarto en el 2009. Dos tías maternas con problemas
cardíacos.
AF Salud Mental: Padre biológico y tío paterno con problemas psicóticos. Abuelo materno
(fallece de cirrosis a los 75 años, cuando la madre tenía 8 años) y tía materna con
problemas de alcohol.
AP orgánicos: ingresó con 2 años por neumonía. Alergia al polvo y otros. Pendiente de cita
con traumatología.
APSM: Inicia contacto en la USMC Houston en mayo de 2015 derivado desde Atención
Primaria por problemas de fracaso escolar. Realiza seguimiento de forma regular en la
USMC, donde se objetiva clínica de índole psicótica. Posteriormente es remitido a HD, al
que se incorpora el 7 de abril de 2017.
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente, orientado en las tres esferas. Atento y colaborador. Evita el contacto ocular.
Aspecto físico adecuado. Tranquilo psicomotrizmente. Discurso fluido y bien estructurado.
Niega alteraciones sensoperceptivas en la actualidad. Discurso centrado en ideas de tener
habilidades especiales, en vivencias paranormales y tener una misión en este mundo. Expresa
sensación de inminencia de que un colapso o algo grave va a pasar que maneja con
actividades distractoras (música, valerianas).No convicción absoluta ni sistematización.
Afecto plano. No clínica ansiosa ni depresiva de entidad. Escasa repercusión tanto emocional
como conductual. Limitado apoyo familiar. Niega hábitos tóxicos ni conductas adictivas.
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EVALUACIONES PSICOMÉTRICAS ADMINISTRADAS
Entrevista estructurada para síndromes prodrómicos. SIPS
Escala de Saliencia (Cicero et al., 2010)
· Total:19
· Punto de corte para la población clínica: 15
Escala REF de Lezenweger (1996;1997)
Total: 11
Procupación 29
Entrevista estructura para síndromes prodrómicos
Contenido del Pensamiento inusual/Ideas delirantes
Sensación de que algo extraño o malo está ocurriendo y no puede explicar. "Algo malo va a
ocurrir a la humanidad". Vivencias en la infancia paranormales. Percepción del tiempo
alterado. Sueños premonitorios y sueños impuestos por un ser superior. "Creo que soy uno
más de los elegidos". "Creo que lo que pasa es como en Matrix... un mundo paralelo, que
está todo escrito (el futuro).No pertenezco a este mundo.
Ideas Persecutorias/Suspicacia
Me persiguen y vigilan por el móvil para contar fechas de atentados
terroristas". Películas que tienen un significado especial sólo para él
"Número 23". Canciones escritas para él.
Creencia de que la gente habla, se ríe y le mira
Mi vecina me espía
Ideas Sobrevaloradas
"Mi tatarabuelo era Andrés Ibáñez que fundó un pueblo, terrateniente, político comunista
por eso quiero estudiar derecho". "Pienso en cambiar de religión"
Ideas de Grandiosidad
Relaciona ser Rh- con tener capacidades especiales. "Soy un vidente bueno"
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Entrevista administradas
Escala de Saliencia (Cicero et al., 2010)
Sentimientos de que a veces está al borde o a punto de algo realmente importante, pero
no está seguro de qué es.
A veces pasa por periodos de mayor sensibilidad (se da más cuenta de cualquier cosa)
A veces siente que es una persona con una espiritualidad especialmente desarrollada.
Ha sentido alguna vez como si los misterios del universo se le revelasen
Escala de Lezenweger (1996; 1997)
A menudo pienso que la gente habla sobre mí cuando voy por la calle A veces pasa por
periodos de mayor sensibilidad (se da más cuenta de cualquier cosa)
Si veo a alguien riendo, con frecuencia me pregunto si se está riendo de mí
Muchas veces siento que la gente me mira
No estoy seguro de por qué, pero la gente a menudo pone mucha atención en mí
Síntomas negativos y Otros
Escaso contacto social
Apatía
Aburrimiento
Expresión emocional disminuida. "Me dicen que estoy apagado, lo notarán por la cara o
por la forma de expresarme"
Tono bajo de voz, escasa modulación
Baja autoestima
Dificultades de concentración y sensación de bloqueo mental
Insomnio de conciliación que remite trás prescripción de tratamiento psicofarmacológico
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Evolución en HD
En la acogida del HD el paciente se muestra expectante, sin embargo su madre algo
reticente ya que verbaliza que los demás usuarios están peor que su hijo
En consulta habla de cuando conoció el verano pasado a su padre biológico. Comenta sus
intereses sobre política, derecho y mecánica como sus figuras parentales y un tatarabuelo
político. Estando en Bolivia intentó contactar con el presidente para que no haya pobres y
mejorar la economía
Expresa que su madre le pegaba durante su infancia hasta que ella empieza la relación con
Oscar. Se involucró en peleas y discusiones en Bolivia y al trasladarse a España. Tiene
escasa relación con su hermano
Actualmente pasa el tiempo en internet, youtubers, baja a la plazoleta con amigos
menores que él y acude al gimnasio. Expresa deseos de tener pareja
Pendiente de que le admitan en un módulo de mecánica.
En casa refiere estar aburrido y es cuando empieza a pensar y a darle vueltas a qué pase
algo. Realiza cálculos mentales "me he dado cuenta que antes de la GM pasó 8-10 años
antes un hecho y luego fue la Guerra, creo que la 3ª GM comienza en el 2017 o 2018.
Indica comportamientos autónomos desde muy pequeño. "Mi madre no me controla
mucho".
Se indica a su madre la supervisión de la toma de tratamiento y que los días que acuda a
HD la tomará aquí.
Al inicio de su permanencia en el HDSM se mostró progresivamente más participativo
tanto en las actividades como con los compañeros y personal pero los últimos días se
observa más replegado en el contacto. Alude sus faltas de asistencia a dolor de cabeza,
pereza, aburrimiento en HD
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CUATRO TIPOS DE DELIRIOS PRIMARIOS (JASPERS, 1975)
I. INTUICIÓN DELIRANTE: Ej. "De repente" un sujeto "entiende" por qué su esposa siempre
le sirve antes la comida a él.
II. PERCEPCIÓN DELIRANTE: Ej. "En las cortinas de mi habitación se esconden mensajes que
tengo que descifrar".
III. ATMÓSFERA DELIRANTE: Experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un
modo sutil pero siniestro, inquietante y difícil o imposible de definir. Suele acompañarse
de un estado de humor delirante. "Algo malo va a ocurrir"
IV. RECUERDO DELIRANTE: Ej: "Con 4 años escribía letras y números en la pared sin saber
hacerlo, la gente decía que estaba endemoniado". "Con 8 años veía a una niña en mi
habitación, movía los juguetes"
EL ANÁLISIS FIGURAL DEL DELIRIO ESQUIZOFRÉNICO (K. CONRAD)
I. EL TREMA (tremor, inquietud, tensión):es una fase prodrómica, caracterizada por un
humor extraño y a parición de las ideas de referencia (todavía no delirantes).
II. LA FASE APOFÁNICA: todos los fenómenos se dirigen al exterior (p. e; percepción
delirante) y luego todo se dirige al paciente (las autorreferencias se transforman en ideas
delirantes referenciales y/o persecutorias (el anastrophé).
III. LA FASE APOCALÍPTICA: tiene lugar la desintegración psicótica
IV. LA CONSOLIDACIÓN.
V. EL ESTADO RESIDUAL
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Diferencias y Semejanzas entre Ideas sobrevaloradas, Obsesivas y Delirios
VARIABLES
DELIRIOS
IDEAS
SOBREVALORADAS
IDEA OBSESIVA
IMPLICACIÓN
EMOCIONAL /
X
X
X
X
X
X
X
X
X
PREOCUPACIÓN
COMPRENSIBILIDAD
VALIDACIÓN
CONSENSUAL
TEMA SOCIAL
TEMA PERSONAL
REMISIÓN CON
TRATAMIENTO
MONOTEMÁTICO
LUCHA CONTRA
ELLA
GRADO DE CERTEZA
X
X
X
X
+/-
+/-
NO
NO
SI
ABSOLUTO
VARIABLE
VARIABLE
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DSM-V OTRO TRASTORNO DEL ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA ESPECIFICADO Y
OTRO TRASTORNO PSICÓTICO
JUICIO CLÍNICO
Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias económicas (Z59 CIE-10)
Trastorno psicótico (F 29 CIE-10)
TRATAMIENTO
Risperidona 2 mg: 0-0-1/2
Aripiprazol 10 mg: 1-0-0
Lorazepam 1 mg: ½ al acostarse
Laratadina 10 mg
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Estar más activo
Mejorar habilidades sociales
No tener bajones de ánimo
Manejar mejor la ansiedad
Mejorar la alimentación y el aseo
Mejorar la autoestima
Apoyo para continuar los estudios
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Psicoterapia individual y familiar
Terapias de grupo
Proporcionar educación temprana
Rehabilitación cognitiva
Fomentar habilidades sociales
Fomentar adherencia al tratamiento
Terapia cognitivo conductual
Terapias de grupo familiar
Prescripción/control de medicación
Intervención en crisis
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CONCLUSIONES
Los perfiles de pacientes con una clínica frontera entre el trastorno esquizotípico y la
psicosis que presentan un elevado riesgo transición en la psicosis se detectarían
adecuadamente desde los CAP con una adecuada formación de los médicos de familia.
Los pacientes con sintomatología psicótica atenuada no demandan ayuda en los centros
de atención primaria.
Las transiciones a la psicosis se producen en el primer año de captación.
En los casos de transición la necesidad de hospitalización es más baja que la habitual en
los primeros episodios de psicosis (50%)
La necesidad de tratamiento involuntario se reduce drásticamente (70%)
La realidad de los fallos asistenciales en la actualidad: retrasos en el acceso a un
tratamiento eficaz; primeros contactos en SM a partir de una hospitalización;
desconocimiento de los dispositivos adecuados por parte del personal.
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