La enfermería de salud mental comunitaria: organización y funciones.

La enfermería de Salud Mental Comunitaria: organización y funciones.

Maite Alonso Eguileta*; Moserrat Sabadell**; Xavier Camarena Pelegri***.

* Diplomada en Enfermería. Postgraduada en Salud Mental Comunitaria. Enfermera del CSMA-1 Badalona. Instituto Municipal de Servicios Personales. Ayuntamiento de Badalona.

** Diplomada en Enfermería. Enfermera del CSMA-2 Badalona. Instituto Municipal de Servicios Personales. Ayuntamiento de Badalona.

*** Diplomado en Enfermería. Especialista en Enfermería de Salud Mental. Licenciado en psicología. Enfermero de atención Primaria de Salud en el ABS de Moncada i Reixach. Instituto Catalán de la Salud.


 
[13/2/2004]


Resumen

El proposito de este trabajo es hacer una aportacion de cuales son las funciones, actividades y tareas que desarrollan las enfermeras de Salud Mental en el ambito comunitario en dos CSM (Centros de Salud Mental) de la ciudad de Badalona, en la provincia de Barcelona. Se hace una descripción de cuales son las actividades y tareas que se llevan a cabo, teniendo en cuenta las cuatro funciones que caracterizan a un trabajo profesional; la funcion asistencial, la funcion de administration/coordinación, la funcion docente y la funcion investigadora.

Tenemos en cuenta que el Programa TMS (Trastorno Mental Severo) es el eje vertebrador del trabajo de las enfermeras en salud mental comunitaria en Cataluña. A traves del cual y con la ayuda de los PTI (Plan Terapeutico Individualizado), desempeñamos la mayor parte de nuestro trabajo.

No hay que olvidar, que tambien participamos en actividades a pacientes que no estan incluidos en el programa TMS. Actualmente entre los dos centros existen 500 pacientes diagnosticados de TMS de los cuales solo se han realizado 120 PTI. Este hecho indica, que a pesar de ocupar la mayor parte de nuestro trabajo, una enfermera por centro resulta insuficiente para poder desarrollar correctamente el programa TMS.

Abstract

The purpose of this work is to make a contribution of which are the functions, activities and tasks that the nurses of Mental Health develop in the community environment in two CSM (Centers of Mental Health) of the city of Badalona, in the province Barcelona. A description is made of which they are the activities and tasks that are carried out, keeping in mind the four functions that they characterize to a professional work; the assistance function, the administration/coordination function, the educational function and the investigating function.

We keep in mind that the Program TMS (Illness Mental Severe) is the axis of the work of the nurses in community mental health in Catalonia. Through the one which and with the help of the PTI (Individualized Therapeutic Plan), we carry out most of our work. It is not necessary to forget that also participate in activities to patients that are not included in the program TMS.

At the moment among the two centers 500 diagnosed patients of TMS exist of those which alone 120 PTI has been carried out. This fact indicates that in spite of occupying most of our work, a nurse for center is insufficient to be able to develop the program TMS correctly.

Introducción

Son ya varios los documentos de trabajo, comunicaciones, articulos, que hablan acerca de las competencias y funciones de los enfermeros de salud mental en el ambito de la comunidad. Unos mas realistas intentan describir cuales son las actividades y tareas que desarrollan en sus respectivos centros, mientras que otros mas idealistas describen que es lo que se deberia de hacer.

La mayoria de estos documentos estan estructurados segun las cuatro funciones que caracterizan a un trabajo profesional, funcion asistencial, funcion administrativa, funcion docente y funcion investigadora.

Nosotros en este trabajo hemos adoptado esta estructura y nos hemos inclinado por una descripción realista de las actividades y tareas que llevamos a cabo.
Bien es cierto que son muchas las actividades que se hacen por parte de las enfermeras de salud mental y que a veces resulta difícil delimitar si pertenece a esta u otra funcion, debido al carácter hibrido de algunas de las actividades.

Tambien se realizan numerosas actividades de coordinación tanto dentro del propio equipo como en el entorno de la red asistencial, y todas estas actividades las hemos incluido dentro de la funcion de administración.
No es menos cierto que algunas tareas administrativas las hemos incluido dentro de la funcion asistencial porque estan estrechamente ligadas al proceso de atención al paciente.

El objetivo de este trabajo es describir cuales son las funciones, activides y tareas que desarrollan las enfermeras de los CSM (Centros de Salut Mental) de la ciudad de Badalona utilizando como eje vertebrador de la exposición el Programa TMS (Trasnorno Mental Severo).

Datos demográficos

En Badalona, la atención pública en salud mental de adultos extrohospitalaria, a la comunidad, está centrada en dos CSM, situados uno en el centro y otro en el sur de la ciudad, abarcando una población de 225. 000 hbts. Dentro del sector tambien contamos con un centro de dia (sin enfermeria), dos CSMIiJ (sin enfermeria), un centro de atención a drogodependencias y alcoholismo –Delta- (2 enfermeras) y próximamente un H. De Dia (1 DUE y 2 aux. psiquiatria).

En los CSM de Badalona las infermeras nos incorporamos a raíz de la contratación por parte del SCS del programa de atención específica a los TMS. Una enfermera inició su andadura el año 99 y la otra el 2000. Desde entonces, la enfermería ha pasado a ser de alguna manera el impulsor y coordinador del programa TMS, el cual paso a describir.

Función asistencial

PROGRAMA TMS

El concepto de trastorno Mental Severo (TMS) engloba un conjunto de entidades nosológicas de diferente naturaleza y presentación clínica, que tienen en común criterios de gravedad- GAF inferior a 50- y persistencia en el tiempo, cumplen criterios diagnósticos y de evolución crónica determinada.

Los criterios diagnósticos incluídos en la definición de TMS son:

- Transtorno esquizofrénico.
- depresión Mayor Recurrente.
- Transtorno bipolar en fase maníaca o depresiva.
- Transtorno bipolar mixto.
- T. paranoide.
- Agorafofia con crisis de angustia.
- TOC
- TLP
- Personalidas esquizotípica.

La evolución crónica viene determinada por el pronóstico clínico y se objetiva por la utilización de recursos asistenciales.

Se trata de que desde el CSM se cuente con el soporte de los centros asistenciales de referencia, que se coordine los recursos comunitarios necesarios y se de una respuesta coherente a las necesidades para mantener las capacidades y autonomía del paciente.

Por otra parte, se trata también de detectar y recaptar a pacientes que por la razón que sea, están fuera de los dispositivos asistenciales. A esta detección y seguimiento le seguiría un plan asistencial que contemple necesidades globales y que deben ser tratadas en el EQUIPO MULTIDISCIPLINAR.

Y para garantizar la continuidad asistencial, se da una atención basada en el usuario y con el CSM como escenario de coordinación, en donde se intensifican las relaciones entre diferentes niveles de atención y diferentes servicios.

Para la atención integral y integradora de este tipo de pacientes, se elabora un Proyecto Terapeútico Individualizado (PTI), el cual constituye un proyecto de objetivos asistenciales, diseñado y consensuado de manera multidisciplinar en el mismo CSM, y cuando es entre diferentes servicios asistenciales se convierte en PTI interdisciplinar, intersectorial o de circuito.

Cuando se creó el programa TMS, se pensó que el profesional más indicado como referente de los TMS es el de enfermera, como responsable del seguimiento y de la vinculación del paciente a las diferentes estrategias y objetivos que contenga el PTI. También como contenedor de las ansiedades del paciente y como elemento armonizador de las relaciones entre el paciente, la familia y el equipo asistencial.

VISITAS DE ENFERMERÍA

Los pacientes son derivados en su mayoría tras el alta de la unidad de agudos del hospital psiquiátrico de referencia – no tenemos unidad de psiquiatría en H. General-; también a través del ABS, o bien por una demanda de Servicios Sociales de zona.

Tipos de visitas:

_ Si un paciente ingresa y es considerado TMS, tras el alta se seguirá atendiendo por su referente habitual si está vinculado al CSM. Se valorará visita de enfermería si no hace seguimiento del profesional enfermera y para ello se programará una visita de acogida. Si no está vinculado al CSM, durante el ingreso recibe visita de enfermeria para informar de la atención que se le prestará tras el alta y se propondrá visita tras el alta.

Los principales elementos para la recogida de información que hay que tener en cuenta en la acogida son:

-motivo de la consulta –alta hospitalaria de unidad psiquiátrica-
-antecedentes personales y familiares.
-tratamientos psiquiátricos realizados antes del ingreso y al alta.
-situación familiar y socio-laboral.
-enfermedades somáticas.

- Visitas de seguimiento.

Las visitas de seguimiento se realizan en los siguientes casos:

-pacientes con diagnóstico psiquiátrico de psicosis tanto con síntomas positivos como negativos.
-delirios crónicos.
-trastornos de la personalidad gravemente inadaptados.
-neurosis graves, en situación invalidante.
-casos nuevos con diagnóstico de psicosis o trastorno grave de la personalidad.
-descompensaciones y reinicios.

- Visitas de seguimiento de tratamiento farmacológico.
En su mayoría se componen de visitas para administración de neurolépticos de acción prolongada (depot), y ello supone el seguimiento de la aparición o no de efectos secundarios, el abandono del tratamiento, la falta de conciencia de su necesidad y todos los aspectos relacionados con una falta de autonomía en su cumplimiento. Además de la coordinación con el ABS para solicitar pruebas dentro del protocolo de seguimiento de estos tratamientos ( A. S. , EKG, Rx Tórax, etc. )
También se puede hacer seguimiento de tratamiento oral en presencia de manera diaria y de manera puntual o las colaboraciones que considere el equipo y que puedan ser asumidas por enfermería.

-Contactos telefónicos: consulta de seguimiento si el paciente –TMS- no ha venido a una visita y no ha dado ningún tipo de información sobre el motivo de la ausencia.

-Coterapias. - Con el psiquiatra, a menudo en la instauración del tto. Farmacológico.
- Participando como terapeuta en terapias individuales, grupales y de familia.

-Entrevistas familiares: consultas programadas para recoger o proporcionar información, o tambien para evaluar situaciones conflictivas.

Todas estas inervenciones tienen como foco principal el sujeto TMS y su abordaje, pero no debemos olvidar que somos profesionales de enfermería y que nuestro campo de actuación en cuanto al marco teórico y a los requerimientos prácticos no se limita a ellos, en muchas ocasiones por demandas generadas por la urgencia, la presión asistencial, la disponibilidad o accesibilidad y porque no podemos incurrir en la omisión de nuestro deber por cuestioes éticas, aunque tengamos en cuenta las prioridades. Por ello se mantienen en nuestros CSM actividades no directamente ligadas a los TMS, como son actividades grupales con personas de predominancia diagnóstica depresiva o distímica, grupos de relajación, visitas de contención de crisis de ansiedad, colaboración en tratamiento de control emocional.

TAREAS ADMINISTRATIVAS

Se sigue un registro informatizado de todos los casos incluidos dentro del programa TMS. Este registro está en formato de hoja de cálculo y aquí constan todos los pacientes a los que se les ha pasado la escala de inclusión como TMS. Hay pacientes que entran por criterio diagnóstico pero no hay criterios de gravedad ni deutilización de recuros o de evolución y pronóstico para ser considerado TMS.

Los que siguen el programa TMS son subsidiarios de tener un PTI, dependiendo de la gravedad, la necesidad de recursos, la situación de desvinculación, la priorización del equipo multidisciplinar.

Todos los registrados como TMS son unos 600 entre los dos CSM, de los cuales ha habido altas terapeúticas, por mejoría clínica, por cambio de sector, por exitus. Tenemos en activo unos 500 TMS, y estamos haciendo seguimiento de aproximadamente 120 PTI entre ambos.

El sistema de planteamiento de objetivos y coordinación de profesionales puede ser algo diferente por la dinámica de cada CSM, pero se sigue la línea común de que la enfermera es la depositaria de mayor cantidad de información del usuario-paciente, tanto por su labor administrativa como de coordinación con los equipamientos asistenciales del sector, e incluso dentro del mismo CSM.
La/el enfermer@ de nuestros CSM es responsable de aspectos en el manejo del historial clínico de estos pacientes como su privacidad y preservación en buenas condiciones, contando con el personal administrativo para esta función.

ATENCION DOMICILIARIA

Dentro de las actividades propuestas en el Programa “Trastorno Mental Severo”, se contempla la atención domiciliária. Esta actividad, que se desarrolla en el domicílio del usuário, es un proceso de atención multidisciplinar en el cual se realizan funciones tanto sanitárias como sociales y que tiene la finalidad de detectar, valorar y dar soporte y seguimiento a los problemas de salud mental del individuo y/o família y los que se deriven de los mismos.

OBJETIVOS

. Valorar la situación del usuário y família en su entorno e identificar sus necesidades.

· Contribuir a la disminución de recaidas, sequelas e ingresos hospitalários,
favoreciendo la permanéncia del paciente en su entorno familiar y social.

· Potenciar la autonomia y manejo de las actividades de vida diárias.

· Mejorar la calidad de vida.

· Mantener y mejorar la continuidad asistencial.

· Realizar actividades preventivas y de educación sanitária, tanto al paciente como a la família.

· Supervisar las pautas de tratamiento y administrar el tratamiento de depósito en caso de incapacidad física para trasladar-se al centro ambulatório.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

· Situaciones de riesgo tanto para el usuário como para el equipo de atención domiciliária.

· En el caso de plantearse la visita domiciliária como substitótoria de ingreso.

· Por la no aceptación del paciente o família.

EQUIPO ASISTENCIAL

· Enfermera
· Trabajadora social.
· psiquiatra.
· psicólogo.

Preferiblemente la visita será realizada por dos profesionales del equipo, tambien se contempla la posibilidad de realizar-la conjuntamente con los equipos de primária y/o servicios sociales y SAD (servicio de atención domicilária del hospital de referéncia S. A. Emili Mira.

ACTIVIDADES:

· Información, orientación y contención familiar.
· Valoración del estado del paciente, del domicilio y de la dinámica familiar.
· Supervisión del cumplimiento farmacológico.
· Establecimiento y mantenimiento de la vinculación del usuário y família con el equipo asistencial.
· Educación sanitária y canalizacion de demandas.

Con toda la información que nos proporciona la valoración en el domicílio, programamos un plan de cuidados y seguimiento tanto al paciente como a la família.

PROCEDIMIENTO:

La necesidad de atención en el domicílio es valorada por el equipo de atención domiciliária y será realizada siempre con el consentimiento del paciente y/o família.

ATENCIÓN GRUPAL

GRUPO DE RELAJACIÓN

Dada la alta incidéncia de trastornos de ansiedad atendidos en nuestro centro, valoramos la necesidad de ofrecer un espacio grupal de relajación para los usuários que padecen estos trastornos , y que actuara como complemento al tratamiento psicofarmacológico.
Pensamos que este formato de atención podria ayudar a los pacientes a que comprendieran mejor su trastorno, a que pudieran compartir sus dificultades y temores y a que aprendieran las técnicas de relajación como recurso de autocontrol preventivo y frente a posibles crisis .

Destinatarios
Hombres y mujeres que esten en tratamiento en el centro de salut mental y diagnosticados de padecer algun trastorno dentro de la esfera neurótica con síntomas de angustia.
El número ideal por grupo será de 8 a 10 personas.

Conductor de grupo
Diplomado en enfermeria.

Objetivos
· Conocer las reacciones del propio cuerpo como respuesta a las adaptaciones a que está sometido.
· Aprender las técnicas de relajación.
· Saber utilizar estas técnicas aprendidas en caso preventivo o de crisis.
· Ofrecer un espacio donde poder compartir las dificultades y temores comunes a la enfermedad.
· Aumentar las capacidades de autocontrol emocional, comportamental e intelectual.
· Mejorar el nivel de autoestima.
· Intentar dar un mensaje positivo de curación de la enfermedad, ”aunque se pasa muy mal , es posible salir de la depresión y de la angustia”.

Procedimiento

Los pacientes que cumplen criterios de inclusión en el grupo de relajación, son derivados a la consulta de enfermeria por los terapéutas referentes.
La enfermera citará individualmente a los candidatos para explicar-les el funcionamiento y objetivos del grupo, y para conocer el estado actual en que se encuentren, mediante el instrumento de valoración de la ansiedad:”Escala de Max Hamilton de ansiedad”.
Cada grupo se distribuye en 10 sesiones, una por semana , con lo cual permite realizar un grupo por trimestre, es decir tres al año.

Evaluacion

Al finalizar el grupo se realiza una enquesta de satisfacción y la valoración de nuevo de la escala Hamilton de ansiedad.

GRUPO DE PSICOTICOS

Se participa como coterapeuta en este grupo que tiene una frecuencia mensual y que se lleva a cabo desde hace dos años junto con la trabajadora social

GRUPO TERAPEUTICO DE PACIENTES CON DISTIMIA

Se participa como coterapeuta junto con un psiquiatra y un medico de familia con una frecuencia semanal y una duracion de un año. Actualmente se esta trabajando sobre la tercera edicion del grupo.

Función de administración/coordinación

Dentro de las actividades que desempeñamos desde el centro de salut mental, está la de coordinación, tanto interna, como externa con el resto de la red asistencial. Es una tarea ya muy formal y reglada y creemos que es muy beneficiosa para asegurar la continuidad y la calidad de la asisténcia .

COORDINACIÓN INTERNA:

· Reuniones mensuales de la comisión del programa de trastornos mentales severos.
· Reuniones bimensuales con la comisión de calidad.

CORDINACIÓN EXTERNA:

· Sala de agudos del hospital psiquiátrico de referéncia de nuestro sector”Centros Asistenciales Emili Mira”. Frecuéncia semanal.
· Sala de subagudos del hospital psiquiátrico de referéncia “Centros Asistenciales Emili Mira”frecuéncia mensual.
· Con el SAD, servicio de atención domicilio del hospital, Centros Asistenciales Emili Mira”. Frecuéncia mensual y telefónica constante.
· Circuito de sector: Centro de Dia, hospital de Dia, hospital de referéncia y Csm. Frecuéncia bimensual.
· atención primária, de momento solo es posible la coordinación telefónica.

OBJETIVOS

· Asegurar la continuidad asistencia.
· Establecer, con el equipo interdisciplinar, las líneas a seguir en cada caso.
· Contactar con los nuevos casos.
· Concienciar de la necesidad de seguimiento post-alta.
· Evitar las desvinculaciones.

ACTIVIDADES

· Establecer un espacio fijo de encuentro para la coordinación entre el profesional de enfermeria referente de las diferentes unidades de agudos y subagudos y enfermeria del CSM.
· Visitar, conjuntamente, a los pacientes ingresados conocidos.
· Realizar acogida a los pacientes ingresados desconocidos para:informar del fumcionamiento y ubicación del CSM, y concertar una visita en el CSM, al salir de alta.

Función docente

OBJETIVOS

· Colaborar en la formación pregrado de futuros profesionales de enfermeria
· Colaborar en la formación postgrado de los futuros profesionales de enfermeria en Salud Mental.
· Orientar y perfeccionar al propio personal de enfermeria con la finalildad de ofrecer una mejor atención.

ACTIVIDADES

En función de los objetivos, en los CSM de Badalona, se pueden diferenciar dos vertientes de actividades docentes. Actividades de formación que las enfermeras ofrecen y actividades de formación que las enfermeras reciben.

Formación ofertada

· Colaboración con la EUI Gimbernat en la formación pregrado de futuros profesionales de enfermeria. Actualmente se realizan cuatro modulos al año de un mes de duración cada uno y en los que se tutoriza un alumno.

· Colaboración con las actividades de formación postgrado de los Enfermeros Internos Residentes de Salud Mental. En la actualidad no se tutoriza ningun enfermero especialista en salud mental, pero esta previsto que en el futuro, con la creacion de nuevas plazas de esta especilidad se lleve a cabo en nuestro centro.

· Colaboración en actividades de formación interdisciplinar a MIRs de psiquiatria y a Residentes de Medicos de Familia. Principalmente se llevan a cabo en medicos de familia en periodo de formación y consisten en explicaciones acerca de la estructura y conocimiento de la res asistencial en salud mental.

Formación recibida

· Asistencia y participación en la supervisión de grupos con una frecuencia quincenal. Consiste en la supervision por parte de personal experto de algunas de las sesiones grupales realizadas por los miembros del equipo de algunos de los grupos que actualmente se llevan a cabo.

· Asistencia y participación en supervisiones de equipo institucionales con una frecuencia bimensual. Consisten en la supervisión de personal experto ajeno al equipo que trata de analizar y resolver las dificultades del equipo.

· Asistencia y participación en la supervisión de casos clinicos con una periodicidad bimensual. Consisten en la supervisión por parte de personal experto ajeno al centro de casos clinicos que el equipo propone.

· Asistencia y participación en las sesiones clinicas semanales que los integrantes del equipo preparan. A traves de ellas se presentan casos clinicos, se proponen lecturas comentadas de textos de interes, etc. .

· Asistencia y participación en jornadas, congresos, reuniones, etc. Las enferrneras del CSM se “autoimponen” asistir a 3 o 4 jornadas a lo largo del año en los que se tratan temas de interes en salut mental.

Función investigación

OBJETIVOS

· Realizar y participar en proyectos de investigación propios de enfermeria acerca de temas de nuestro ambito de trabajo
· Participar en proyectos de investigación interdisciplinar.
· Diseñar protocolos de investigación para medir la claidad de nuestros metodos de trabajo.
· Dar a conocer el resultado de nuestro esfuerzo investigador en revistas, congresos y jornadas.

ACTIVIDADES

· Las enfermeras de los dos CSM estamos participando en un proyecto de investigación que ha sido financiado por la Fundació Marato de TV3 y en el que participan la Universidad Autonoma, la Diputación de Barcelona (a traves del Centro Asistencial Emili Mira) y el Ayuntamiento de Badalona (a traves del Instituto Municipal de Servicios Personales)

El titulo del proyecto es “Evaluacion de la efectividad de los cuidados domiciliarios de enfermeria administrados a pacientes afectados de TMS mediante la aplicación del modelo de intervención basado en la gestion de casos”

Este proyecto de investigación es genuinamente un estudio de enfermeria y en el solo intervienen profesinales de enfermeria.

Ademas de colaborar activamente en la coordinación de los pacientes que forman parte del estudio (tanto de casos como de controles), nuestro compromiso nos hace reunirnos con el resto del equipo de investigación y con la investigadora principal una vez al mes.

· Por otra parte se estan recogiendo datos para intentar medir la efectividad de la relajación grupal que se esta llevando a cabo en uno de los centros.

Conclusiones

En Cataluña, la incorporación de enfermeras a los CSM va estrechamente unida a la implantación del Programa TMS. La identificación de nuevos pacientes, asi como la coordinación y el seguimiento de los casos ya diagnosticados a traves del Plan Terapeutico Individualizado (PTI) es responsabilidad de enfermeria. En la actualidad tenemos 500 pacientes diagnosticados de TMS y tan solo 120 PTI. O por el contrario podriamos decir con orgullo que tenemos elaborados 120 PTI.

Dado la complejidad que encierra poder llevar a cabo un PTI de forma interdisciplinar, con lo que implica reunir y sentar en una misma mesa a los profesionales que intervienen en el proceso de atención de un paciente. Tratar de realizar valoraciones, plantear objetivos, realizar las acciones, evaluar los resultados obtenidos y de nuevo llevar a cabo el mismo proceso con nuevos PTI sobre el mismo paciente. Ya que no debemos olvidar que estos pacientes son cronicos.

Lo cierto es que 380 pacientes estan todavía sin esta util herramienta de trabajo, por lo que seria necesario que después de unos pocos años de funcionamiento del programa se incrementara la plantilla de enfermeria en los centros de salud mental.

Por otra parte no podemos dejar de destacar la importante y nesesaria labor de coordinación que realizamos, tanto dentro del nuestro propio equipo como en toda la res asistencial, a traves de las numerosas pero imprescindibles reuniones que llevamos a cabo.

Nos gustaria resaltar la forma en que hemos materializado la funcion docente y la funcion investigadora. Hace unos años los enfermeros solo teniamos responsabilidades en la funcion asistencial, pero en la actulidad en nuestros centros se llevan a cabo actividades concretas de docencia, (alumnos de pregrado y postrado, asistencia a sesiones clinicas, supervisiones etc. . )

Y actividades concretas de investigación, con la participación en el proyecto financiando por la Fundacion Marato TV3.

Bibliografía

- Servei Català de la Salut. Area Sanitària, “Programa d’atenció específica als trastorns mentals severs”. 1997. Barcelona

- Etxebeste, A. “Servicios de enfermería en unidades de atención comunitaria. (Centro de Salud Mental, Unidades de Salud Mental)” III Congreso Virtual de Psiquiatria. Interpsiquis 2002. Alava.

- Consell de col. legis de Diplomats d’infermeria de Catalunya. “Competencias d’infermeria en salud mental”. Documento de trabajo. (no publicado). 2001. Barcelona.

- CSM Emili Mira Santa Coloma de Gramanet. “Funcions d’infermeria en salud mental”. (no publicado). 1998. Barcelona.

- Checa F, Miguel J, Gomez A. “Competencias de enfermeria en Salud Mental” (no publicado). 1998. Barcelona.