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Autor/autores:
Victor Perez
Fecha Publicación: 01/04/2019
Área temática:
Tratamientos .
Tipo de trabajo:
Conferencia
Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions, Hospital del Mar, Barcelona. CIBERSAM. IMIM (Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques). Psiquiatria, Universitat Autònoma de Barcelona
En la actualidad, las evidencias clínicas, neuroquímicas, de neuroimagen y postmorten sugieren que los Trastornos Mentales (TM) no afectan a una región anatómica concreta o a un único sistema de neurotransmisión. Se postula los TM son causados son una disfunción del sistema integrado por áreas corticales, subcorticales y del sistema límbico y sus conexiones, y por tanto sus neurotransmisores y mediadores moleculares. Las principales estructuras implicadas son el córtex prefrontal, el córtex cingulado anterior, el hipocampo, la amígdala, el núcleo accumbens (dentro del estriado ventral), el globo pálido, el hipotálamo y el tálamo.
La ECP como técnica terapéutica se desarrolló de manera definitiva en Grenoble a principios de la década de los 90. Inicialmente se aplicó como alternativa a la talamotomía en pacientes con dolor central y a partir de 1995 se aplicó en pacientes con enfermedad de Parkinson, como alternativa a la palidotomía. En el año 2001 fue aprobada con esta indicación por la F. D. A. Si bien el mecanismo de acción de la ECP no se conoce con exactitud, se ha postulado que actúa alterando los patrones de descarga neuronal de una determinada área cerebral (efecto jamming). Tambien se han propuesto diferentes mecanismos de acción que combinarían procesos inhibitorios y excitatorios que podrían actuar simultáneamente. Aún así, los resultados disponibles describen tanto efectos focales como distales de la estimulación sugiriendo la importancia de incidir en regiones con mayor densidad de fibras para obtener una mayor eficacia, como pudiera ser el haz medial del cerebro anterior.
Se han propuesto y estudiado diferentes regiones o núcleos cerebrales para la implantación de los electrodos en TM como la Depresion, la esquizofrenia o la anorexia nerviosa, y si bien en algunas de estas patología se han realizado Ensayos Clinicos la evidencia terapéutica de la técnica aun esta en estudio en estos trastornos.
Palabras clave: Estimulacion Cerebral Profunda, DBS, Anorexia, Depresion, Esquizofrenia
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""La Estimulación Cerebral Profunda en la Depresión, la Esquizofrenia o los Trastornos de la Alimentación"
Víctor Pérez Sola
INAD Hospital del Mar. CIBERSAM
Técnica
Colocación guía estereotáxica
Microrregistro actividad neuronal
Cálculo coordenadas target TC, RM y
neuronavegador
Estimulación intraoperatoria
Implante electrodo con anestesia local
RMN cerebral post-operatoria
Implante del generador (anestesia general)
Estructuras cerebrales relacionadas
con la enfermedad mental
S.Haber & Rauch.
Neupsypharma Reviews (2010) 35, 13
Posibles Indicaciones en Psiquiatría
Trastorno obsesivo - compulsivo
Esquizofrenia
Trastorno depresivo
Anorexia Nerviosa
Tr. por consumo de sustancias
CRITERIOS SELECCIÓN DE LA DIANA A ESTIMULAR EN AN
. Implicada en circuitos del estado de animo, ansiedad, y motivacion/recomprensa
( Estudios de imagen funcional y preclínicos)
. Estructura donde los circuitos neuronales se concentren y convergen ( "Key node")
. Estructura con facilidad para acceder quirúrgicamente
. Estructura donde haya experiencia previa en otras enfermedades mentales y DBS
Indicación de DBS y Numero de publicaciones(año)
DBS en Depresión
Los estudios de Neuroimagen
señalaron las zonas mas implicadas en la depresión
Mayberg et al., Neuron 2005
30
N= 6
N= 4
HAMD
20
10
Weeks
24
20
16
12
8
4
2
1
B
as
a
l
0
Criterios de inclusión
Edad entre 18 y 70 años.
Episodio Depresivo Mayor según DSM IV-TR.
Resistentes a tratamiento farmacológico con un nivel 4 del Índice
de Resistencia Thase o en los que esté contraindicada la TEC o
pacientes en los que la mejoría obtenida con TEC no se mantiene.
HDRS igual o mayor de 18.
Los pacientes no deben haber modificado su pauta de tratamiento
antidepresivo en el último mes.
DEEP BRAIN STIMULATION IN TREATMENTRESISTANT DEPRESSIVE DISORDERS
Maria J. Portella*, Dolors Puigdemont, Enric Álvarez, Víctor Pérez
Current Psychiatric Reviews
DBS implantation
Pre-implant
6 months
Cross over
Patients swich-off who relapse go swich-on
A. One patient OFF-ON relapse at the end OFF phase
B. One patient ON-OFF relapse at the beginning OFF phase
End
25
HRSD_17
20
15
10
5
Pre-DBS
0
OFF-Stimulation
ON-Stimulation
Baseline
Baseline
two patients relapsed during the off-stimulation
arm
DBS en Esquizofrenia
Prevalencia 1%
30% Resistente a tratamiento actual
Esperanza de vida < en 15-20 años
10 % de los pacientes se suicidan
Estudio tolerancia y eficacia
ECP en Esquizofrenia
resistente (PI12/00042)
Centro coordinador: Hospital de Sant Pau
Psiquiatría: Dra. I. Corripio, Dra A. Roldán, M. Rabella, A. Alonso, Dr. E. Álvarez
Neurocirugía: Dr Rodrigo Rodríguez; Dr Joan Molet
Centro coordinado: FIDMAG
Peter Mackennan, Edith Pomarol, Salvador Sarró
Estimulación Cerebral Profunda (ECP) en Esquizofrenia Resistente al Tratamiento (ERT)
Diseño
·
8 patients with DSM-IV-TR diagnosis of schizophrenia that are:
-
-
RESISTANT to at least two different atypical antipsychotics
Non-responders to CLOZAPINE in monotherapy/combination
- Non responders to electroconvulsive therapy
·
Study design:
· Assessment:
- Positive and Negative Symptom Scale (PANSS)
- The Clinical Global Impression Scale (CGI)
- Personal and Social Performance (PSP) Scale
- Global Assessment of Functioning (GAF)
- Neuropsychological battery
- Stimulation parameters
·
Symptomatic response to DBS is defined as having an improvement 25% on PANSS total score.
Corripio et. al.
DBS en Anorexia Nerviosa
0-7 % de la población
40% se cronifican
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ANOREXIA NERVIOSA
1950
1970
Leucotomias y lobotomias prefontales
Procedimientos ablativos
Extereotaxia
17 pacientes
Comites ética
6 pacientes ( 4 publicaciones)
. Talamolomía dorsomediales
. Capsulotomía anterior
. Leucotomía limbica ( cingulo anterior)
2011
DBS
24 pacientes ( 6 publicaciones)
Nuestra Experiencia
Servicio Psiquiatría Parc de Salut Mar
Servicio Neurocirugía Parc de Salut Mar
ITA
Beca Instituto Carlos lll (FIS2016):
" Estimulación cerebral profunda en el cíngulo subgeniculado
y en el núcleo accumbens como tratamiento en pacientes
con anorexia nerviosa cronica, severa y refractaria"
Complejidad AN:
. Hetereogeneidad enfermedad, cormobilidades asociadas
. Subtipos
. Varias etiologías
. Cíngulo subgeniculado:
AN restristiva, DM, patrón afectivo
. Núcleo accumbens: AN atracón/purga, TOC
Criterios de inclusión
1. Edad entre 18-60 años
2. Diagnóstico de AN, tanto del tipo restrictivo como del tipo compulsión/purga definido por el DSM-V-TR
3. Cronicidad : mínimo de 10 años de enfermedad.
4. Resistencia al tratamiento, mostrado por uno o ambas de las siguientes situaciones:
. Mínimo de un periodo de 7 años en los que haya aceptado voluntariamente más de un programa de tratamiento
hospitalario pero que no haya sido capaz de finalizar o que si que haya finalizado pero haya mostrado recaíal alta.
.SIituación clínica de inestabilidad médica, acompañado por el rechazo a participar en ningún programa de
tratamiento, o poca respuesta a una ayuda medica intensiva, en un período mínimo de 2 años e incluyendo
como mínimo 2 episodios de ingreso para alimentación involuntaria.
5. De gravedad extrema (IMC inferior a 15), o grave (IMC entre 15-15,99)
6. Capacidad para firmar el consentimiento informado
7. Capacidad para poder someterse a todas las pruebas y seguimientos del estudio
Criterios de exclusión
1. IMC inferior a 13 en el momento de reclutamiento para el estudio.
2. Psicosis en el momento actual o en el pasado.
3. Enfermedad neurológica actual.
4. Abuso y dependencia de sustancias o alcohol en el último año.
5. Contraindicaciones para realizar una RM cerebral
6. Presencia de arritmias cardíacas u otras afectaciones cardíacas, respiratorias, renales o endocrinas, como resultado de la
AN o no, que comporte riesgo para el procedimiento quirúrgico.
7. Embarazo
8 PACIENTES, seguimiento de estudio mínimo de 1 año
Fase doble ciego
Resultado: peso y cormobilidades asociadas
12 meses
9 meses
6 meses
Implantación
Pre-tto visita
Aleatorizacion
Tt Off
Tt Off
Tt On
Tt On
Cruzado
Fin estudio
Los pacientes en off que recaigan saldran de estudio y pasaran a fase on, los
pacientes que recaigan en fase on saldran del estudio y se ajustaran los parametros
Reflexiones
Antecedentes de la Psicocirugía
Walter Freeman, psiquiatra nortemericano,
demostrando
su
técnica
(lobotomía
transorbital).
En 1960 ya se habían hecho (sólo en Estados Unidos)
100.000, incluída la hermana de John F. Kennedy.
Lozano&Lipsman, Neuron 2013
Lozano&Lipsman, Neuron 2013
F. Gilbert, J Med Ethics 2012
Aun faltan muchas respuestas....
Ana Mª Bastida de Miguel
Psicólogo - España
Fecha: 02/04/2019
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