La familia ante la pérdida ambigua: ¿Entre la adaptación y el cambio?

La familia ante la pérdida ambigua: ¿Entre la adaptación y el cambio?

(The family in the face to the ambiguous loss : ¿Between the adaptation and the change?)

Francisco Almagro Domínguez.

Medico psiquiatra. Polilinico "Primero de Enero". Municipio Playa. Ciudad Habana.

PALABRAS CLAVE: Familia, Resiliencia, pérdida ambigua.

(KEYWORDS: Family, Resilience, Ambiguous loss. )

[10/2/2003]


Resumen

El concepto de pérdida Ambigua está siendo utilizado cada día con mayor frecuencia para especificar situaciones de difícil manejo por su complejidad intrínseca y su repercusión en la familia. El término mismo es ambiguo pues engloba aquellas situaciones donde existe presencia física con ausencia psicológica como sería el caso de la enfermedad mental grave y la demencia es el paradigma en este trabajo; y también la ausencia física con la presencia psicológica como podría ser el divorcio llamado destructivo. La familia ante situaciones ambiguas desarrolla una serie de mecanismos para adaptarse o cambiar. Este sería el dilema para los terapeutas: la supuesta dicotomía cambio-adaptación en el contexto familiar de una pérdida ambigua.

Abstract

The concept of Ambiguous Loss is being used every day with more frequency to specify situations of difficult handling for its intrinsic complexity and its repercussion in the family. The same term is ambiguous because it includes those situations where physical presence exists with psychological absence as it would be the case of the serious mental illness and the Dementia is the paradigm in this work; and also the physical absence with the psychological presence as it could be the destructive called divorce. The family before ambiguous situations develops a series of mechanisms to adapt or to change. This would be the dilemma for the therapists: the supposed change-adaptation in the ambiguous family context of a lost one.

Ante la pérdida: ¿adaptación o aceptación?

La demencia y el divorcio son dos eventos dolorosos para la familia, independientemente de las circunstancias que rodeen uno y otro. En el primer caso, un individuo hasta entonces con una exitosa vida familiar, laboral y comunitaria, comienza a transformar su ser persona manteniendo su apariencia física. Esto es algo que la familia no sólo no entiende sino que le genera mucha ansiedad e ira, incluso, hacia el propio paciente. El demente sigue siendo en el exterior el mismo, pero en sus hábitos, afectos y racionalidad es otro. Es un desconocido.
En el divorcio destructivo, varado en la fase psicológica del transdivorcio, la pareja que ya en lo físico ha dejado de ser una realidad, mantiene una fuerte, y a veces hasta más dinámica ligazón en lo psíquico. Como no sucedía cuando estaban juntos, para hacer sencillos cambios en el hogar o tomar una decisión importante se tiene en cuenta al ausente y se habla por él: cómo se sentirá él o ella con esto o aquello.

Siendo dos eventos cualitativamente distintos tienen algunas cosas importantes en común. En primer lugar, se trata de hechos que, sigan el curso que sigan, son hitos que marcan de forma indeleble la historia familiar. Pretender que tras una enfermedad mental grave o la ruptura de una familia las cosas siguen o pueden seguir igual carece de seriedad y sobre todo de perspectiva profesional.

Como eventos decisivos para la familia no son momentos emergentes, pasajeros, sino verdaderas crisis que ponen al sistema ante la clásica disyuntiva del cambio adaptativo o el cambio reestructurativo, entendiendo este último como una serie de modificaciones profundas en la manera de ser familia y al primero como ajustes dinámicos de tiempos y roles que no modifican definitivamente el grupo familiar. El segundo detalle en común es muy importante: tanto la enfermedad mental grave como la ausencia presencia de uno de los cónyuges deben considerarse crisis de las que solo es posible emerger constructivamente transformando el sistema, no haciendo arreglos temporales como si el evento tuviera una naturaleza pasajera. De aquí que una tercera cosa poseen en común estos sucesos: inmovilizan la familia. Si los eventos no se ven como un reto para el cambio y sí como la desdicha que debe ser omitida o que el paso del tiempo se encargará de borrar, el camino no es a una resolución funcional.

Veamos estos caminos paralelos en la Figura No 1 (diagramas del Autor). A ambos lados del cuadro hemos presentado las dos situaciones, demencia y Divorcio.

Figura 1

Es evidente que en una primera fase, de Impacto, cualquier sistema familiar debe modificar los limites intra y extra pues ello es consonante con la demanda de movilización de recursos que requiere. Los roles, ante el choque, sufren también una necesaria reforma. Hasta aquí no hay diferencia apreciable entre una vía y otra. No debe pasarse por alto el factor tiempo, también elemento definitorio en el enfrentamiento y resolución.

La definición del proceso comienza después, aunque tiene que ver con muchos factores que preceden al evento; circunstancias generales y particulares cuyos detalles harían demasiado extensa esta exposición. Baste señalar que para el caso de la demencia, como enfermedad mental grave, se han señalado las cargas anteriores de cuidadores familiares, la alta emoción Expresada y las habilidades de enfrentamiento al estrés (coping).

Una vez rebasada la primera etapa que indefectiblemente pasa toda familia, viene un proceso complejo que difiere, por su calidad, en uno u otro sentido: la Aceptación o la adaptación a la pérdida.
La Aceptación presume que las medidas tomadas por el sistema para enfrentar la contingencia en los primeros momentos no son las definitivas, o sea, los límites y los roles de emergencia difieren de los que quedarán establecidos en el futuro. Esto puede hacerse evidente en la estructura de poder dentro de la familia (Jerarquía) y la importancia que cobran los miembros en el funcionamiento y organización del grupo (Centralidad).

Para el caso del Divorcio, y debe constar que estamos prescindiendo de las particularidades de cada caso, que en definitiva matiza la situación, los cambios constitutivos del sistema deben abarcar, además de la Jerarquía, los papeles o roles y los límites, que pueden ser diferentes a los que en una fase primera fueron convenientes. La centralización del poder en manos de la mujer o pasar a ser el principal proveedor son dos situaciones nuevas que pudieran modificar de manera radical la organización de la familia, ahora monoparental.

En cambio, una vía común hacia la llamada pérdida Ambigua es aquella que tras el impacto y la implementación de límites y papeles de emergencia, permanece en ellos como si todo el proceso se hubiera detenido, como si bastaran los primeros ajustes. Esa flexibilidad para, en apariencia, soportar el impacto y recuperarse tras el mismo es lo que ha recibido el nombre de Resiliencia . Pero en nuestro modelo la resiliencia se comporta como una paralización del proceso de Aceptación.

Habría que añadir un curioso detalle verificable en la práctica: la adaptación es rápida y a menudo pasiva mientras la aceptación es un proceso lento, plagado de escollos y donde es posible advertir la familia como elemento activo es busca de soluciones.
Por eso, como se explica en la Figura No 1, después de los cambios estructurales tras el Divorcio o la aparición de la demencia, es frecuente la crisis de la familia o de una parte considerable de ella. crisis que no es otra cosa que proceso de transformación de la misma pérdida y que demora y necesita muchas veces del concurso de los especialistas. Sin embargo, en la ruta del medio el proceso queda detenido, congelado, a merced del exterior que termina por darle al evento un sentido de retórica, de no claridad, de un todo difuso. Para el caso de las demencias lo más frecuente es la indefinición de quién será el cuidador principal y cómo organizar los recursos para apoyarle.

En los divorcios, lo más frecuente es la incapacidad para delimitar la custodia, los tiempos y los espacios para compartir con los hijos. Por ser en nuestro país una problemática de peso, el tema de la vivienda cobra mucho interés. Tras la ruptura del vínculo la pareja sigue viviendo bajo el mismo techo pues el hombre, generalmente el que se marcha, no tiene donde vivir. Aquí el problema es doble: hay presencia física y psicológica del que se etiqueta como ausente.

Una familia que no termina por aceptar a un paciente con demencia es un grupo que no puede progresar más allá de la demencia que los envuelve y ofusca. El paso positivo que da una familia no es obviar el problema; todo lo contrario, es tenerlo muy en cuenta para poderlo independizar del resto de las áreas sus vidas, necesitadas del horizonte situado más allá de la desmemoria y la parálisis.

Del mismo modo, el divorcio que no lo es, se congela, no progresa hacia el postdivorcio, y no permite que la pareja pueda reconstituir una familia. En nuestra experiencia, asistimos a muchas parejas reconstituidas que aún tienen asuntos pendientes en el matrimonio anterior; una especie de poligamia cuyo resultado más frecuente es volverse a divorciar y arrastrar al nuevo matrimonio más de lo mismo; una especie de cuentas negras de un Rosario que se lleva para invocar, y a veces justificar, la propia infelicidad.

Ambas situaciones ponen al terapeuta ante el dilema de qué y cómo hacer para desbrozar la niebla que es toda pérdida Ambigua. Tarea nada fácil si se tiene en cuenta que la familia o la pareja atrapada en estas situaciones trasmiten hacia los terapeutas la misma sensación de parálisis y dolor.

El conflicto del cambio: la ambigüedad

Es lógico que toda acción en progreso choque con la incertidumbre. Conocemos el pasado, presumimos conocer el presente y podemos hasta inferir la eternidad. Pero lo que no podemos conocer es el futuro. La ambigüedad, sin embargo, presume ese saber venidero cuando se atribuye conscientemente o inconscientemente un carácter de certeza.

Dicho en otras palabras: las personas y las familias atrapadas por la ambigüedad están seguras de que la única verdad es la de la incertidumbre. Y así, marcados por ese fatum de vaguedad, cualquier acercamiento por vías racionales queda en el más absoluto fracaso. Aunque no es fácil advertir una familia o una pareja enganchada por un manejo ambiguo de la pérdida, algunos elementos pueden ser visibles si se les busca.

En la figura No 2 hemos tratado de presentar de forma esquemática, no exenta de los peligros de toda generalización, los rasgos básicos de dos sistemas que acceden a nuestros servicios tras sufrir una pérdida.

Figura 2

En aquellos donde se nota una conducta activa en la búsqueda de soluciones y sus evaluaciones parten de realidades, el proceso de Aceptación está en marcha. Cuando se indaga por la gradación de valores hay una manifiesta tendencia a colocar por delante los que tienen que ver con el porvenir de la familia o la pareja (la seguridad y la salud del resto, estudios, inversiones en el inmueble). Un sistema en proceso de adaptación se muestra pasiva ante el impacto, en espera de que las soluciones provengan desde afuera, y sus juicios pasan por lo que quisieran que fuera y no lo que es, por lo que fue o pudo ser o será, nunca por lo que están viviendo o pudieran vivir según la realidad del presente. Es difícil que estas parejas o familias puedan hilvanar una secuencia de actos y prever sus consecuencias: sus movimientos dependen de lo que vaya apareciendo en el horizonte, por cierto, bastante próximo.

Ante estas situaciones el profesional se convierte en una especie de cazafantasmas pues las pérdidas ambiguas no son otra cosa que eso, fantasmas donde una idea vaga sin ser corporeizada, o cuerpos sin ideas, cosas que han perdido el ser persona y por lo tanto, su razón de existir.
Boss ha sugerido que más que terapia se hable de reuniones familiares para “conversar”: uno de los déficits más comunes en estos grupos es la ausencia de un espacio y un tiempo para el diálogo. Allí podría ser importante discutir el sentido de la pérdida como parte del ciclo vital de la familia cuando se trata de un deceso o enfermedad mental.

El terapeuta o mejor dicho, el Facilitador, sería el inductor de una “tormenta de ideas” en torno al hecho; se insiste en que sea la familia o la pareja quienes en sus historias alternativas surgidas del conversar encuentren en la ambigüedad un sinsentido y por eso mismo, un sentido fuera de ella. También se recomienda trabajar con la etiqueta o estigma que pudiera quedar en una familia tras una enfermedad mental, un divorcio o un desaparecido.

Todo se resume, y nuevamente pido disculpas por la sencillez didáctica a que obliga toda conferencia, en la posibilidad de co-construir el duelo de algo que los dolientes no acaban de aceptar como yacente. En este proceso es muy importante el Facilitador como agente que estimula soluciones en la familia, y hace ver realidades y que conformen una escala de valores acorde al evento.
Pero en opinión muy personal, el papel del Facilitador debe ser más activo. Con esto quiero sugerir que el Facilitador debería tener muy claro, para no introducir más indeterminación, que el grupo bajo su influencia debe:

1. Identificar la pérdida como algo confuso y paralizante, o sea, en su ambigüedad intrínseca.

2. Favorecer el conversar sobre historias alternativas y cómo pudieran estas hacerse reales al cambiar rituales y costumbres vinculadas de forma inconsciente al evento.

3. Qué está y qué no está perdido para la pareja o la familia.

4. Corporeizar las almas que flotan en el Limbo Familiar o Re-animar (insuflar ánima) a los cuerpos desalmados por enfermedad o circunstancias.

Conclusiones

Todo intento humano por clasificar un fenómeno y hacer una síntesis conceptual busca facilitar su comprensión y la investigación sobre el mismo. La tesis de la Doctora Boss nos permite un acercamiento al tema de la privación física o psicológica y del duelo siguiente. La autora ha sugerido una forma de valorar los probables caminos por donde este duelo no se realiza y, en consecuencia, cómo aparecen molestias individuales y familiares. También la literatura disponible sobre la ambigüedad en el curso del dolor por la pérdida y cómo los facilitadores ¾se prefiere tal calificativo a terapeutas¾ pueden y deben propiciar un espacio y un tiempo para que a través del conversar la pareja o la familia encuentren historias alternativas, cambien sus rituales y avancen hacia la aceptación final.

Dos cuestionamientos se hacen alrededor del concepto de pérdida Ambigua y su manejo por los terapeutas o facilitadores, como algunos prefieren llamarles. En primer lugar, que la llamada pérdida ambigua puede ser un evento más en el curso de cualquier familia o pareja, y que la citada ambigüedad no sería otra cosa que la respuesta ordinaria dada ante un suceso trascendente. En segundo lugar, ¿por qué se le atribuye la ambigüedad a factores externos y no a defectos de personalidades del sistema y su incapacidad para aceptar el evento?. Las dos interrogantes son pertinentes y bastarían para desarrollar un tema. Si esta conferencia logra despertar ese debate ha rebasado con creces su intención inicial.

Bibliografía

1 Boss, P. Ambiguous Loss: Learning to Live with Unresolved Grief. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1999.
2 Balk, D. (Editor). Ambiguous Loss: Movin Fowarrd In the Fog. Book Reviews. Death Studies, 25: 367-379, Brunner-Routledge, 20001.
3 Rungreangkulkij, Somporn; Gilliss, Catherine L. Conceptual Approaches to Studying Family Caregiving for Persons With Severe Mental Illness. Journal of Family Nursing, Nov2000, Vol. 6 Issue 4, p341.
4 Mandleco, Barbara L. ; Peery, J. Craig. An Organizational Framework for Conceptualizing Resilience in Children. Journal of Child & Adolescent Psychiatric Nursing, Jul-Sep2000, Vol. 13 Issue 3, p99, 13.