La necesidad de un pensamiento cultural y transcultural aplicado a la psicoterapia.

La necesidad de un pensamiento cultural y transcultural aplicado a la psicoterapia.

Eduardo Brik Galicer.

Resumen

Los psicólogos, psiquiatras y médicos, en especial en los países del primer mundo donde las sociedades multiculturales son la realidad cotidiana, tienen que afrontar diariamente situaciones o problemas nuevos, complejos y difíciles en el trabajo clínico psicoterapéutico, debido a las diversas problemáticas que presentan la Inmigración, la Multiculturalidad y la variedad de enfoques acerca de la enfermedad mental y su tratamiento. La necesidad de un manejo psicoterapéutico transcultural adecuado y efectivo en la intervención, más que una obligación para los profesionales es una necesidad y un desafío para dar una atención adecuada a este colectivo de pacientes. Una intervención inadecuada, carente de un pensamiento cultural, puede conducir a una cronicidad de los problemas psicológicos del inmigrante y su correspondiente psiquiatrización. Los objetivos de este trabajo son: 1. Fundamentar la importancia de incorporar un pensamiento cultural en los profesionales de la Salud, desde la perspectiva sistémica y constructivista que rebasa la idea limitada de la relación diádica paciente-terapeuta.

2. Destacar las diferencias que existen en los enfoques psicoterapéuticos occidentales en relación a los enfoques no occidentales de las culturas autóctonas o tradicionales.  

3. Plantear desde las distintas problemáticas un modelo de formulación con sensibilidad cultural y empleo de ésta como recurso terapéutico para la intervención.  

4. Presentar ejemplos clínicos 

5. Conclusiones.

La cultura en un mundo globalizado

Cultura, en nuestra sociedad actual, se ha convertido en sinónimo de identidad y también en un elemento que diferencia las diversas identidades. La Cultura ha sido, hasta hace poco tiempo, un indicador de las diferencias sociales. Los sectores más acomodados de la sociedad eran los supuestos poseedores de cultura y éstos imponían su cultura al conjunto de la sociedad, a pesar de que el resto de la población había desarrollado una cultura propia.  
Lo nuevo en relación a la cultura, desde el punto de vista social actual, es que los grupos que se conforman alrededor de determinados indicadores culturales de identidad, exigen del Estado un reconocimiento legal y económico para preservar y proteger su especificidad. Por ejemplo: las casas regionales de inmigrantes, los apoyos a los colectivos homosexuales, los movimientos de padres separados, las asociaciones de artistas, las asociaciones de enfermos crónicos y en salud mental, asociación de madres contra las drogas y otras tantas organizaciones y asociaciones culturales y/o solidarias.
En esta lucha por las identidades culturales, el estado y las políticas vigentes pueden ser parte o estar involucradas en guerras culturales dando prioridad, según el caso, a unos y reduciendo el apoyo o la actividad de otros.
Los psicólogos, psiquiatras y médicos no son ajenos a estos movimientos culturales identitarios que van a influir e influyen en su pensamiento y formación cultural y por lo tanto en su quehacer profesional. En este contexto profesional, es infinita la variedad de organizaciones, asociaciones, escuelas de formación, colegios profesionales y diferentes instituciones que buscan y pugnan por una identidad cultural a través de la inserción de los modelos teórico- prácticos que encabezan en sus respectivas labores profesionales.  
Cultura deriva de la raíz latina “colare” y está asociada con la actividad de atención, cuidado y preservación.  
Los romanos consideraban a la agricultura el fundamento de su actividad cultural, dado que la agricultura era la base fundamental de su supervivencia y alrededor de ella se conformaba la organización de la sociedad.  
El surgimiento de la Revolución Industrial da origen al surgimiento de la burguesía, que transforma radicalmente el significado del concepto de cultura. Precisamente, la nueva idea racionalista, científica y de la economía mercantil en este periodo, son los indicadores de referencia de la sociedad.  
En este periodo, donde la ciencia y la industria eran los motores de la expansión del capital, la palabra cultura se oponía a la de civilización. La civilización expresaba que la cultura no alentaba a un cuidado minucioso.  
Sin embargo, Kultur, en el Romanticismo alemán, se refiere a formas de expresión, las cuales manifiestan el espíritu de un pueblo diferenciado de los demás. La cultura era un proceso de formación intelectual y espiritual individual para dar forma al alma (Herder).
Mientras kultur se definía así, el concepto de civilización refería a los valores y prácticas materiales que eran compartidos con otros pueblos no siendo éste un proceso de carácter individual.
El antagonismo entre cultura y civilización se estructura en ese periodo junto a otros conceptos dualistas como exterioridad e interioridad, superficialidad y profundidad, individualismo frente colectivismo, cuerpo en oposición a alma.
El concepto de cultura entra en crisis cuando surgen los movimientos totalitarios de masas en Europa (nazismo y comunismo) en la década de los 20 y 30, lo cual replantea la idea de si puede existir cultura de masas o si las masas definitivamente pueden tener cultura.  
Según Theodoro Adorno, la cultura no es ni educativa ni transformadora, ni forma el alma ni el espíritu de un pueblo, es sólo entretenimiento. Según este filósofo, el entretenimiento es traición.
El concepto actual de cultura ha sufrido una profunda transformación, debido a la contribución que plantea la antropología Social (Malinovski, Evans Pritchard, Margaret Mead y Claude Lévi-Strauss), quienes son críticos con el dominio cultural eurocéntrico. Su contribución pretende introducir una idea igualitaria de cultura.  
La antropología Social sostiene que la cultura es una totalidad de sistemas y prácticas sociales de significación, representación y simbolismo, que tiene una lógica propia, separada y que no se puede reducir solamente a las intenciones de aquellos que ponen en funcionamiento las acciones y las prácticas que la crean y la reproducen.  
La antropología Social británica junto con la escuela Estructuralista francesa lograron democratizar el concepto de cultura, eliminando la dualidad crítica y opuesta al concepto de civilización.  
Las políticas culturales actuales, desde una perspectiva Antropológica, ponen énfasis en la igualdad de todas las formas de expresión y en las características únicas e irreductibles de cada una de éstas. (Joppke y Lukes, 1999).

Se nos dice, desde el ámbito conservador, que es bueno preservar las culturas y las diferencias culturales a fin de mantener separados a los grupos dado que la mezcla cultural genera conflicto e inestabilidad. De esta manera, se espera evitar el choque de civilizaciones planteado por Huntington, 1996.
Sin embargo, los sectores progresistas, tanto en el ámbito social como político, plantean que las culturas deben ser preservadas, porque de esta manera se podrán corregir los intentos de dominación y daño a las que han estado sometidas durante muchos años.
Ambas posiciones -tanto los conservadores como los progresistas- comparten, en relación a la cultura las siguientes premisas epistemológicas falsas: 
· Las culturas son totalidades claramente delineables.
· Las culturas son congruentes con los grupos poblacionales.  
· Es posible realizar una descripción única de la cultura de un grupo humano.
· A pesar de que la cultura y los grupos no se correspondan exactamente y a pesar de que existan más de una cultura en un grupo humano, para las políticas culturales esto no representa un problema significativo, dado que no hacen la distinción necesaria en este punto.
Esta última idea es también aplicable a los Psicólogos, Psiquiatras o Médicos cuando ven o tratan a una población y no hacen diferencias de los grupos específicos que puedan haber dentro de la misma tanto en su aspecto cultural nacional, religioso, étnico, lingüístico, socioeconómico, generacional u otros desarrollando un estigma o un pensamiento único frente a ese grupo.
También este aspecto se refleja en la concepción que pueda existir en un grupo cultural a cerca de la idea del enfermar, de la enfermedad y de los métodos de tratamiento que utiliza.  
Podemos decir que la cultura según Kim es una propiedad emergente que tienen los individuos para actuar, dirigir, controlar y cambiar el entorno. La cultura en este sentido representa la utilización colectiva de los recursos humanos y naturales para lograr los resultados esperados. La cultura es parte de nuestro DNI en la misma medida que tenemos un DNI genético y fisiológico. Sin cultura los seres humanos no estaríamos capacitados para pensar sentir o comportarnos tal cual lo hacemos.  
En síntesis estaríamos reducidos a instintos básicos como cualquier otra especie animal. Empleamos nuestra cultura para comprender el mundo dado que pensamos a través de ésta y precisamente por ello, nos es muy difícil comprender los errores y aciertos de nuestra propia cultura.
Todos aquellos que hemos nacido en una cultura particular pensamos que nuestra cultura es totalmente natural. El desarrollo de los símbolos en la cultura es una herramienta clave que permite a los humanos comprender, predecir y controlar su entorno.
Para comprender una cultura necesitamos conocer su historia, su presente su futuro y las aspiraciones de ese grupo cultural.
Los problemas generacionales que se crean en las familias son debidos en parte a que los adultos emplean el pasado para aplicarlo en el presente y moldear el futuro. Los adolescentes no están fijados a la cultura del pasado de los padres y les es más fácil explorar libre y creativamente el futuro. Muchos de los problemas de género en las parejas tienen que ver con la dificultad cultural de cambiar modelos que permitan una mayor igualdad en las relaciones dado que anteriormente el modelo cultural dominante en cada uno de ellos ha sido el modelo de dominación incuestionable del hombre frente a la mujer, pretendiendo en muchos casos el hombre perdurar él mismo mientras que la mujer culturalmente no acepta aquella situación y pretende una igualdad en todos los terrenos de la relación con el hombre.
La necesidad de la construcción de un pensamiento cultural para los profesionales que atienden inmigrantes y/o poblaciones transculturales en el mundo globalizado y en vías de mestizaje, como el que vivimos actualmente, consiste en incorporar una idea de cultura amplia, dinámica y adaptativa, que no se limite solamente a considerar cultura sólo relacionadas con las diferencias de lengua, nación, religión o raza, sino que considere también como derivados de la cultura las diferentes pertenencias y constructos que existen frente a diversas áreas: género, diferencias generacionales, diferencias entre lo urbano o rural, identidades sexuales, aproximación a las distintas formas de sexualidad, diferencias socioeconómicas o políticas, diferencias entre inmigrantes y no inmigrantes, diferencias en cuanto a familias de origen (familia nuclear, monoparental, reconstituida, etc. ) y sus respectivas influencias en sus comportamientos, relaciones o emociones. Otros tantos constructos culturales van a conformar también nuestras identidades culturales, las cuales no son estáticas si no dinámicas y cambiantes. Por lo tanto esta aproximación a un enfoque cultural en nuestra labor profesional va a estar dirigida y es aplicable al conjunto de la población, pero tiene mayor notoriedad en el trabajo con inmigrantes y población transcultural.  
Los profesionales tendremos que evitar la aplicación de la falsa epistemología arriba enunciada y deberemos hacer los máximos esfuerzos para no pensar en términos absolutos y de totalidad cuando entramos en contacto con otra cultura, porque de esa manera estigmatizamos a un grupo o cultura, lo que llevará a graves consecuencias iatrogénicas tanto en la propia asistencia psicoterapéutica o psiquiátrica como en la integración intercultural de dichas poblaciones.

Migración, cultura y salud mental

La Migración que ha sido una constante en la historia de la humanidad y en especial desde 1820 con las grandes migraciones de Europa a América, adquiere hoy características peculiares debido al “fenómeno de la globalización” -fenómeno económico, social, político, psicológico y migratorio- que ha producido grandes transformaciones e intercambios desiguales en las distintas sociedades.  
La globalización actualmente fuerza y promueve, entre otros aspectos, a la migración masiva de sur a norte y de este a oeste, llevando a millones de personas a arriesgar su vida en esta empresa, muchos de los cuales ya la han dejado en el camino, mientras cientos de miles intentarán próximamente buscar de esta forma salir de la pobreza y/o encontrar mejores condiciones de vida.  
La constante en las sociedades de acogida en Europa es la diversidad cultural. Debido a la migración se producen diversos intercambios entre los inmigrantes y la sociedad de acogida que generan en ambas partes un torrente de interacciones interculturales y transformaciones mutuas, que inciden también en las sociedades y familias de origen del inmigrante.  
Este intercambio va a generar un enriquecimiento y crecimiento tanto en el inmigrante como en la sociedad de acogida, siempre y cuando las políticas de migración y las prácticas de los profesionales y personal que están en contacto con la migración desarrollen una formación intercultural adecuada que permita mitigar, de alguna manera, las dificultades derivadas del proceso migratorio y favorecer la integración y el bienestar social de estos colectivos. Los profesionales de la Salud y Salud Mental están preocupados hoy desde un pensamiento cultural a entender y tratar los cambios que se producen en los colectivos de inmigrantes en las nuevas sociedades, en qué aspectos se afectan y qué expresiones culturales presentan a la hora de consultar o enfermar.
La migración produce en los inmigrantes los siguientes fenómenos específicos de este proceso: 
· estrés de aculturación
· duelo migratorio
· Diferentes formas de integración a la nueva cultura (“aculturación”)
Estas características psicosociales de la migración van a generar estrés y diversas dificultades, cuya intensidad y repercusión directa en el inmigrante dependerá de diferentes variables:
· Cómo se ubique el inmigrante frente a su cultura de origen.
· Cómo se ubique el inmigrante hacia la sociedad de acogida.
· Cómo se produce la integración del inmigrante en la sociedad de acogida y viceversa.
· Cómo se resuelvan satisfactoriamente para el inmigrante o grupo familiar emigrado la relación con los vínculos familiares y de amigos que quedaron atrás y los otros duelos propios de la migración.
· Con qué recursos emocionales personales y de apoyo familiar, red social y cultural cuenta el inmigrante.
El perfil actual de la migración en España, que se muestra parecido a algunos países de la cuenca del mediterráneo, se caracteriza por los siguientes aspectos:
· Inmigrantes mayoritariamente de primera generación.
· Alto índice de situación administrativa irregular.
· Vínculos culturales de la sociedad de acogida con la migración latinoamericana, por los parecidos lingüísticos y religiosos, por la historia compartida y en especial por la migración previa de españoles a algunos países de Latinoamérica y el intercambio actual de profesionales, estudiantes, técnicos así como los intercambios que se producen en los distintos proyectos de cooperación al desarrollo y a nivel empresarial.
· Puerta de entrada a Europa para los inmigrantes africanos.
· Necesidad de mano de obra joven por parte del país de acogida con un rejuvenecimiento y aumento demográfico de la población.
· Ocupación en trabajos de hostelería, construcción, servicio doméstico y agricultura, principalmente (trabajos que los locales no solicitan y se alejan de ellos).
· Dificultad en la movilidad social.
· Miles de peticiones anuales para la reagrupación familiar que a medida que se prolonga y no se concreta en un tiempo perentorio origina graves problemas en las relaciones familiares.
· Crecimiento, estadísticamente significativo, de los matrimonios transculturales (sociedad que va hacia el mestizaje).
· Feminización de la migración.
· Aumento de inmigrantes menores no acompañados.
· Diversidad de núcleos familiares vinculados a la migración (familia en espera de reagrupación, familias monoparentales, familias reconstituidas, nueva familia sin separación de la anterior, etc. ).

Esta realidad obliga a tener en cuenta, a los Psicólogos, Médicos y Psiquiatras que atienden inmigrantes, los diferentes perfiles de la migración actual, lo que contribuye, en alguna medida, a desarrollar el pensamiento transcultural y cultural de la atención a fin de entender y abordar adecuadamente y en forma específica las diferentes problemáticas psicológicas y psiquiátricas que presentan los inmigrantes.

Factores de riesgo en la sulud mental de los inmigrantes

Es difícil encontrar tantos cambios, tan intensos y masivos como los que se desarrollan en un ser humano en el proceso adaptativo de la inmigración. La alimentación, la geografía, el clima, el idioma, las costumbres, las relaciones sociales y familiares, el cambio de estatus socio económico y muchos más son factores de cambio sustancial en el inmigrante.  
La pertenencia a determinados grupos sociales expone a los individuos a diferentes grados de estrés ambiental. Por lo tanto, los mecanismos y recursos de afrontamiento se verán influidos por las características sociales de esos mismos grupos.  
En el inmigrante se ven reducidos estos recursos de afrontamiento debido a la exposición cultural y social continua de las demandas del medio, que junto al desconocimiento del país de acogida originan una disminución de sus propios recursos.  
Estos aspectos específicos del fenómeno migratorio aumentan la vulnerabilidad del sujeto a sufrir un deterioro de salud mental.
La descompensación psicológica ocurre sobre la base de una alta vulnerabilidad personal, familiar y/o social que se asienta sobre la necesidad continua de reajuste y adaptación que exige la inmigración.  
Pasaremos ahora a enunciar los factores de riesgo que han sido estudiados en relación a la Salud Mental de los inmigrantes. Debemos estudiarlos no como algo estático, sino como procesos interactivos y cambiantes en relación a su ambiente:

·Contexto de Salida: Condiciones y circunstancias en las que se produce la migración. Por ejemplo: voluntaria o migración forzada (como en el caso de los refugiados o desplazados, donde la fuente de estrés es mucho más intensa, siendo estos no solamente vulnerables por lo que han dejado atrás, si no más vulnerables por los nuevos estresores. La huída es brusca, no hay proyecto migratorio definido, escasa o nula preparación del viaje, mayor desarraigo, no búsqueda de la integración, deseo de volver y sensación de traición en caso de integración) 
·Nacionalidad o cultura de origen: Existe mayor vulnerabilidad en la Salud Mental cuando la diferencia cultural con la sociedad de acogida es mayor. Su consecuencia se reflejará en el proceso de adaptación al nuevo entorno, tanto en las demandas ambientales, como en el acceso y utilización de los recursos. Estas diferencias pueden llegar a ser muy distintas entre los mismos grupos de inmigrantes aparentemente homogéneos.
·Status Legal: La condición de “regular” o “irregular” genera más riesgos para la Salud Mental. Se ha observado: dificultades para trabajar, falta de oportunidades, explotación laboral, miedo, incertidumbre, restricción de actividades, ocultamiento, restricción de visitas al país de origen, entre otros. Se ha estudiado que ser miembro de una sociedad con pleno derecho genera una identidad psicológica y social con el consecuente bienestar psicosocial.  
·Enfrentamiento a la nueva cultura: El estrés de aculturación generado por entrar en contacto con una nueva cultura se considera un factor de riesgo significativo para enfermar. La interrupción del vínculo con la cultura de origen o con las redes de apoyo social de los países de origen puede constituir a medio y largo plazo un desencadenante de trastornos psicológicos y psiquiátricos. Aquellos inmigrantes que perciben los cambios provocados por la aculturación como una oportunidad para la integración podrían experimentar menos estrés que aquellos que no lo perciben de este modo. De acuerdo a los estudios de Berry, los procesos de aculturación, los cuales están determinados por el grado de identificación del inmigrante con su grupo étnico y con la corriente mayoritaria del país de acogida son 4: ASIMILACIÓN, INTEGRACIÓN, SEPARACIÓN Y MARGINALIZACIÓN. Cada una de estas alternativas tendrá, según los estudios, implicaciones específicas en la salud mental, habiéndose encontrado resultados controvertidos. Los más vulnerables a trastornos psicológicos o psiquiátricos son aquellos que se encuadran en la marginalizaciones, siendo ésta la estrategia menos adaptativa. En relación al biculturalismo o integración, adoptando este grupo aspectos tanto de la cultura nativa o de origen, como la mayoritaria de la sociedad de acogida, serían los sujetos más sanos y ajustados.

·Problemas de identidad: En inmigración hablamos de reconstrucción de la identidad para referirse al proceso que el sujeto deberá afrontar o resolver para llegar a sentirse integrado satisfactoriamente en el país de acogida. La necesidad de una nueva consciencia de sí mismo, como ciudadano diferente del nuevo país y su necesidad de redefinir positivamente su posición social hace que el inmigrante atraviese un periodo de reorganización de su mundo subjetivo que puede afectar negativamente a su bienestar psicoemocional. Labrador, 2002, plantea que la trayectoria de la identidad de los inmigrantes en el país de acogida pasa por las siguientes etapas: 1. Indiferenciación. 2. Diferenciación. 3. Conflicto: En esta etapa las estrategias de reconstrucción de la identidad en inmigrantes ante las diferencias culturales pasa por 4 estrategias de identidad: a) incorporación. b) reconstrucción. c) rechazo. d) Resolución.  
·Generación de inmigrantes: Hace referencia al periodo de tiempo que un individuo lleva expuesto a una cultura diferente a la propia. Mientras que los que han inmigrado a un nuevo país se los considera de la “primera generación”, los hijos nacidos en el país de acogida corresponden a la llamada “segunda generación”, siendo éstos, según diversos estudios, los que van a tener más dificultad de ajuste o adaptación a la nueva cultura. Los estudios han demostrado que el lugar de nacimiento ejerce mayor prevalencia en los desórdenes psicológicos o psiquiátricos que los factores demográficos de riesgo, tales como edad, sexo, estatus socio-económico, etc. Diversos estudios revelan que el nivel de aculturación de la segunda generación puede ejercer un efecto negativo en la Salud Mental en relación a la primera generación. Los adultos de la primera generación, a pesar del choque cultural, tienen un modelo de referencia psicosocial más estructurado, mientras que sus hijos ya nacidos en el país de acogida, presentan confusión o ausencia sobre puntos de referencia claros, proceso que se profundiza si se sienten excluidos social o familiarmente.
·Tiempo de residencia: El tiempo de residencia juega un papel importante en la Salud Mental, fundamentalmente en relación a los efectos o sucesos acontecidos en ese periodo de tiempo, siendo las etapas de adaptación del inmigrante variables en relación al tiempo, pero comunes en relación a su adaptación. Las fases de adaptación que atraviesa un inmigrante son: luna de miel, desencantamiento, comienzo de resolución y funcionamiento efectivo.
·Presencia de Redes Sociales disponibles para el Inmigrante en el nuevo país: Las redes sociales y el apoyo psicosocial como la presencia o ausencia de redes étnicas que den apoyo y defiendan a los nuevos inmigrantes favorecen una estabilidad en la Salud Mental. De igual manera, son factores estabilizadores los apoyos provenientes de las instituciones de servicios gubernamentales específicos para inmigrantes que atienden problemas básicos como salud, vivienda, economía, apoyo, orientación y otros.
·Racismo y Discriminación: Los ambientes racistas y xenófobos, resistentes a la cultura y lenguaje de los nuevos inmigrantes son factores de riesgo, especialmente en personas que son víctimas de estos comportamientos. Si los medios de comunicación estereotipan a determinados colectivos fomentando la discriminación, estos se van a tornar en más vulnerables. Al mismo tiempo, estudios comparativos demuestran que los inmigrantes procedentes de Marruecos, en el caso de España, presentaron más índices de depresión y ansiedad al considerar a este grupo el de mayor rechazo en nuestro medio debido a las diferencias culturales, lingüísticas, religiosas y la dificultad de establecer vínculos fuera de su grupo.  
·Situación Social del Inmigrante: Tanto la pobreza relativa como absoluta conducen a la enfermedad y a una muerte temprana. El estrés en el trabajo y la cantidad de horas y los cambios laborales producen una inestabilidad respecto al futuro. Las condiciones, los salarios o el desempleo deterioran la Salud Mental y el bienestar social. La condición de género, la irregularidad y la ubicación de trabajos en una posición social más baja que los que habían desempeñado en sus países de origen son otros ingredientes del desequilibrio. El aislamiento, el trabajo físico exagerado o la exposición a situaciones de abuso o maltrato, especialmente en el colectivo femenino, son factores sumatorios del riesgo de Salud Mental.

Diferencias entre los enfoques psicoterapéuticos occidentales ("universales") y los enfoques de la psicología autóctona, o cultural

Existe últimamente un cambio y un cuestionamiento a la idea de que las Teorías Psicológicas descubiertas en Occidente se supone que tienen una igual validez en su aplicación universal (cognitivo-conductual, psicodinámica, humanista y otras).  
Nsamenang, (1995) señala que la psicología es una ciencia etnocéntrica cultivada especialmente en el mundo desarrollado y exportada al África Subsahariana.  
Ha surgido en las últimas décadas una corriente de pensamiento que plantea la necesidad de desarrollar una psicología Cultural o Autóctona, que tenga validez social y cultural.
Berry (1974) señala en forma crítica la naturaleza de la psicología y plantea la necesidad del desarrollo de una psicología específica y relevante para Canadá.  
Moscovici (1972) plantea que la psicología Americana adoptó para sus investigaciones y los contenidos de sus teorías los asuntos de su propia sociedad.  
Azuma (1984) señala que el desarrollo de las teorías psicológicas de carácter universal está limitado desde el hecho que los psicólogos americanos no pueden comprender el fenómeno hallado fuera de los Estados Unidos. Es decir, no reconocen aspectos importantes de la cultura no-occidental. Precisamente, la gente más crítica de la psicología viene de Psicólogos que han sido formados en Occidente, cuando ellos vuelven a sus países de origen y tratan de plantear en sus países los principios universales de estas teorías psicológicas empiezan a cuestionar su validez, su aplicabilidad y su universalidad.  
Estos mismos profesionales señalan que cada cultura debe ser comprendida dentro de su propio esquema de referencia que incluya sus propios contextos ecológicos, históricos, filosóficos y religiosos.  
La psicología Cultural o Autóctona definida por Kim y Berry (1993) afirma que “el estudio científico de la conducta y la mente humana deberá ser autóctono, no importado de otras regiones y tendrá que ser diseñado por los propios integrantes de esa cultura” Es decir, la psicología Cultural o Autóctona cuestiona la universalidad de las teorías psicológicas existentes e intenta descubrir los universos psicológicos de los grupos o las personas dentro del contexto ecológico, cultural y social ( Kim y Berry, 1993, Yang 2000).
La psicología Cultural o Autóctona representa un modelo en el cual el contenido y el contexto son incorporados indistintamente dentro del diseño de investigación.  
Las teorías universales del comportamiento humano intentaron desarrollar lo objetivo en detrimento de lo subjetivo en el funcionamiento humano. En 1973 Holten hizo notar que los aspectos objetivos y subjetivos son interdependientes y complementarios y no se excluyen mutuamente.
La psicología Cultural aboga por la integración del conocimiento, destrezas, habilidades y creencias que la gente tiene sobre sí misma y cómo estos aspectos individuales actúan en el contexto social, familiar, cultural y económico y viceversa.

Características fundamentales de la psicología Cultural o Autóctona:
Enfatiza el examen del fenómeno psicológico en el contexto familiar, social, religioso, cultural y ecológico. Las actividades psicológicas o comportamentales deberán ser comprendidas por medio de un esquema cultural relevante de referencia que derivará en categorías y teorías culturales.  
Al contrario de la idea popular de que la psicología Cultural o Autóctona estudia a la gente nativa, a los grupos étnicos, a las poblaciones exóticas o poblaciones del Tercer Mundo de la mano de la antropología; la psicología Cultural o Autóctona estudia y se interesa por todas las culturas, naciones y grupos étnicos, incluyendo los distintos grupos culturales o existentes en los países desarrollados.  
La psicología Cultural o Autóctona no incluye o afirma ningún método específico. Es una parte de la tradición científica donde un objetivo importante de la ciencia es descubrir los métodos adecuados al objeto de estudio. La psicología Cultural o Autóctona defiende el uso de varios métodos: cualitativos, experimentales, comparativos, múltiples métodos combinados y análisis filosóficos. El resultado del uso de estos múltiples métodos debería ser la integración del entendimiento del fenómeno psicológico.
Siempre se ha asumido que sólo los nativos o autóctonos de una cultura pueden entender el fenómeno cultural y que los foráneos sólo pueden tener una comprensión limitada. Sin embargo, en psicología Cultural o Autóctona se considera que un foráneo, con su punto de vista externo y en perspectiva, puede captar lo que es asumido como natural y en realidad es algo cultural. De esta manera, el observador o profesional externo puede señalar peculiaridades, fenómenos inconscientes y puntos ciegos que un autóctono puede pasar por alto. Es decir, tanto la mirada del observador interno como del externo otorgan comprensión y generan un entendimiento integrador del fenómeno psicológico.
Los diversos conceptos culturales de las psicologías autóctonas han sido analizados, evaluado y contrastados a fin de contrastar su aplicabilidad tanto en la cultura propia como en diferentes culturas. Ejemplo de ello son: Filotimo en Grecia (persona agradable, virtuosa, confiable, orgullosa; Anasakti en la India (no apegada); Kapwa en Filipinas (identidad compartida con otro), y otros.
Muchos psicólogos culturales o autóctonos buscan en los textos filosóficos, religiosos o sagrados la explicación del fenómeno cultural o autóctono (El Corán, el Vedas, la Biblia, los Clásicos de Confucio y otros). Debemos distinguir el conocimiento, la filosofía y la religión cultural autóctona del fenómeno psicológico cultural. Si bien, todos los pueblos han sido influenciados por diversos textos culturales, no podemos concluir que una persona perteneciente a esa nación o cultura sigue indefectiblemente el camino trazado por aquellos. No todos los marroquíes en España profesan o siguen indefectiblemente los lineamientos del Corán, ni todos los orientales siguen a Confucio, aunque habrá que considerar su influencia en cada caso.
La psicología Autóctona o Cultural es identificada como una parte de la tradición científica cultural, a diferencia de las Ciencias Biológicas y Físicas, la gente no sólo reacciona o se adapta al medio sino que también es capaz de comprenderlo y cambiarlo (a su entorno, a otra gente y a ellos mismos). (Bandura, Kim y Berry).
La psicología Autóctona o Cultural aboga por relacionar las disciplinas de Humanidades (Filosofía, Historia, Religión, Literatura), que priorizan la experiencia humana con las Ciencias Sociales, que se focalizan en el pensamiento analítico, con análisis empírico y necesidad de verificación.  
La psicología Cultural o Autóctona, para sus estudios e intervención, identifica dos puntos de partida en la investigación: Lo autóctono o cultural que viene de afuera y lo autóctono y cultural que viene de adentro.

La salud mental en diferentes culturas:
En las Culturas No-Occidentales, la vida es entendida como un todo indivisible, mientras que en la Cultura Occidental el cuerpo y la mente están separados. El ideal de autosuficiencia y autonomía personal va a reflejar en la Cultura Occidental un énfasis en el desarrollo de la individualidad, es decir, como individuo separado de los otros. La otra cara de esta aproximación es que cuanto más se refuerza el sentido de individualidad más se fuerza la idea del otro, promoviendo la dicotomía “nosotros-ellos”.  
En el contexto de la inmigración, el constructo cultural: inmigrante versus sociedad de acogida, refuerza la idea dicotómica yo-tú, ellos –nosotros.  
La tradición de las culturas no occidentales de los inmigrantes favorece el conocimiento y la comprensión de los fenómenos. Mientras que el énfasis en Occidente es acumular conocimiento y analizarlo. Un ejemplo de ello es cuando un turista europeo va a África, a la India o a la China, su objetivo es reunir datos sobre lo observado más que comprender su cultura.  
Otro elemento de diferencia relacionado con lo expuesto anteriormente es que en Occidente se tiene la idea de poseer gran información más que sentir la necesidad de experimentarla propiamente, lo que le permitiría introducirse en otra cultura. Algunos psicoterapeutas occidentales tienden a hablar sobre tener pensamientos o sentimientos, en lugar de pensar y sentir. Algunas culturas latinoamericanas al aplicar este último patrón cultural aparecen como más espontáneas y naturales y con mayor expresividad emocional, con menos censura a los ojos del observador o profesional europeo. En el ámbito de los tratamientos alternativos de las culturas orientales la meditación, el yoga u otras técnicas introspectivas permiten una integración corporal y espiritual desarrollando una experiencia vivencial y cognitiva.

Tabla 1. Ideas de salud mental



Tabla 2. Temas no explícitos en las Culturas Occidentales y en las Culturas no-Occidentales.

El modelo sistemático en la práctica transcultural

El surgimiento de la teoría General de los Sistemas ha constituido una contribución fundamental a la comprensión de cómo surgen y cómo se tratan los diversos problemas psicológicos y psiquiátricos existentes.
Ha sido una revolución en el pensamiento, dado que ha roto con el pensamiento empirista causa-efecto y ha incorporado un pensamiento circular en el cual todas y cada una de las variables relacionales que afectan al individuo en los diferentes entornos a los cuales pertenece pueden jugar un papel importante tanto en la generación de problemas como en su solución.  
Dentro de esta aproximación, debemos tomar en cuenta el esquema que nos brinda Bronfrenbrener, acerca de la división que hace entre Microsistemas, Mesosistemas, Exosistemas y Macrosistemas. No cabe duda que en la intersección de estos sistemas está una variable casi independiente o una síntesis de todas las características individuales que es precisamente la variable de la cultura.  
Retomando el esquema de Bronfrenbrenner, los microsistemas son las relaciones internas que existen en la familia y los distintos subsistemas que ella incluye (subsistema parental, fraternal, de la pareja e individual). Cada uno de estos subsistemas tiene características propias, va a estar afectado por sus miembros y a su vez por los miembros de los otros subsistemas.
Por ejemplo, las relaciones de la pareja en casos de tener hijos va a estar afectado tanto por la relación de cada padre con cada hijo, como por la relación entre los hermanos con los padres y recíprocamente.
En el caso de los Inmigrantes y Población Transcultural este nivel Microsistémico de la familia deberá considerarse en relación a su adaptación cultural al nuevo contexto, al apoyo de redes familiares y sociales y a los distintos tipos de organización y normas familiares que pueden ser muy coincidentes o muy antagónicas con la sociedad de acogida.
Los Mesosistemas son el conjunto de relaciones del individuo y la familia con otros entornos próximos y significativos (barrio, escuela, servicios sociales, instituciones religiosas, comunidad de vecinos, relaciones laborales, familia extensa tíos, primos, hermanos, abuelos y otros sistemas de parentesco)
Parte de los problemas que los individuos, parejas o familias traen a la consulta, tienen que ver con las relaciones que se establecen entre el individuo o la familia con estos contextos o pertenencias que pueden afectar positiva o negativamente la vida de la familia.
En el caso de los inmigrantes, los Mesositemas son muy importantes a considerar dado que van a sustituir simbólicamente a la familia y pueden constituir una base segura que facilite la integración intercultural. Por ejemplo, el uso de las instituciones, el conocimiento y el uso de la lengua, la relación con redes sociales, y la continuidad, discontinuidad o adaptación de una nueva identidad cultural.
Los Exo-sistemas, son las relaciones de la familia con los sistemas estructurales en los cuales la familia y el individuo se encuentran: sistemas políticos, jurídicos, económicos y sociales vigentes en el país de acogida.
Representan en el caso de inmigrantes en relación a la actitud de la sociedad, la facilidad de oportunidades para la movilidad económica social o laboral, para la adquisición de un estatus legal económico del inmigrante, para observar la mayor, menor o nula discriminación y para poner en evidencia las características del país receptor en relación a la absorción de inmigrantes.  
En el nivel Macrosistémico se exploran los valores y las actitudes de la sociedad frente al inmigrante. Incluye considerar el sistema de valores y actitudes de la sociedad frente al inmigrante o esa minoría. Es decir, consiste en explorar la consonancia o disonancia cultural, el pluralismo cultural o la asimilación existente en esa sociedad.
Debemos señalar que en la atención al inmigrante y a la población transcultural así como cada sistema o subsistema relacional es específico y tendrá una historia determinada y única, a su vez, la influencia de lo que sucede en un sistema va a actuar sobre los demás sistemas y recíprocamente. Lo que pasa en el Microsistema familiar incide tanto internamente como lo que puede estar pasando en el Meso o Exosistema. Lo que puede estar pasando en el Meso o Exosistema a su vez va a estar actuando sobre los demás y viceversa.

La psicoterapia transcultural: un nuevo modelo ecosistémico

¿Cuál es la relación que existe entre la psicología Cultural y la psicología Transcultural?
La psicología Cultural o Autóctona es una parte fundamental de la psicología Transcultural. Mientras que la psicología Cultural toma en su esencia a la cultura como única en sus símbolos y significaciones, de la misma forma que descarta cualquier tipo de comparación entre las diferentes culturas; La psicología Transcultural incluye dos dimensiones básicas de análisis, estudio e intervención: Por un lado el fenómeno psicológico universal presente en todas las culturas y por otro el fenómeno psicológico específico de cada cultura.
Kim y Berry (1993), Kim y Park & Park (1999) han enfatizado la necesidad de que los psicólogos provenientes de países no occidentales, no solamente copien los métodos y teorías psicológicas occidentales, sino que también tomen la iniciativa de ser creativos y piensen sobre los conceptos psicológicos basados en el contexto de su propia cultura y que experimenten con métodos propios. De la misma manera, un enfoque Transcultural solicitará de los profesionales occidentales que conozcan y se formen en los métodos terapéuticos que aplican las culturas no occidentales.  
La relación entre psicología Autóctona y psicología Transcultural desarrollada por Kim y Berry reúnen seis aspectos principales:
· Un entendimiento del contexto.
· Estudio de las poblaciones en todas las culturas y también en grupos étnicos de naciones poliétnicas.  
· Distinción entre naciones y culturas.
· Empleo de múltiples métodos y nueva metodología.
· Revelación de los prejuicios del profesional como del usuario.  
· Descubrimiento de aspectos universales, principios y leyes que explican la diversidad humana.
· La psicología Autóctona o Cultural se va a convertir en una rama fundamental de la psicología Transcultural cuando enfatiza la profundización del estudio del contexto cultural en el cual los fenómenos psicológicos son integrados.  

Supuestos básicos para el trabajo en psiquiatría y psicoterapia Transcultural:
El hombre y su medio sociocultural son sistemas interdependientes. No se puede entender al hombre o sus problemáticas aislado de su cultura o medio ambiente, ni se puede comprender al medio ambiente sin tomar en cuenta la interacción con el hombre.
Se debe tomar en consideración, de igual forma, tanto la interdependencia entre el hombre y su medio cultural, como la situación concreta relacional e individual en la que se encuentra. (su conducta deberá ser observada como una unidad constituida por el desarrollo de su historia personal y de interdependencia con el medio y de su relación con su situación concreta actual).
Ningún organismo existe fuera de un contexto determinado.
Ninguna conducta puede ser entendida fuera del contexto en que se encuentra cada individuo.
Los estudios de la Biología Humana han confirmado, desde hace tiempo, que los seres humanos somos criaturas biológicas, culturales y familiares.
Es obvio, que somos una especie biológica, no parece tan obvio que seamos una especie familiar, cuando precisamente en esta época, en Occidente y en los países de su influencia, el individualismo se impone como modelo. Sin embargo, está claro, que como cualquier especie animal -y en nuestra especie durante muchos años- necesitamos de la familia con la cual convivimos, aprendemos lo bueno y lo malo y desarrollamos modelos psicológicos, o un sistema relacional sustitutorio para poder desarrollarnos y crecer adecuadamente.
En lo relativo a la idea de especie, como especie cultural tenemos que señalar que ninguna especie como la humana se podría haber desarrollado si no hubiera transferido una información vital de sus sistemas biológicos intrínsecos, como los genes, a los sistemas extrínsecos representados en el conocimiento y en la simbología.  
En síntesis, todo lo que el hombre ha desarrollado en conocimiento y en construcción para su bienestar se lo debe simplemente a complementariedad que existe entre estas tres características de la especie humana: biológica, familiar y cultural.

¿Qué es la psicoterapia Transcultural?
La psicoterapia Transcultural es una disciplina que se deriva de la necesidad estudiar y tratar comunidades culturales distintas que entran en contacto intercultural, debido al fenómeno migratorio y también a los hallazgos encontrados sobre las diferencias y similitudes culturales que puedan existir dentro de una misma cultura o región.
La psicoterapia Transcultural incorpora las construcciones culturales de los distintos sistemas médicos y terapéuticos existentes en las diversas culturas (tanto occidentales como no-occidentales), que incluyen una concepción de los signos, síntomas, síndromes, formas de enfermar y de sus significados y sus tratamientos. Mientras los latinoamericanos y europeos mediterráneos presentan mayor expresión sintomatológica psicosomática (llanto, ataques de nervios –en latinos del Caribe especialmente-, quejas abdominales, dolores de cabeza); mientras que el agotamiento cerebral es bastante frecuente en las culturas del África Occidental.
La psicoterapia Transcultural aplica métodos de intervención generados en Occidente como los modelos sistémicos, cognitivo-conductuales, gestálticos, narrativo-constructivistas, así como también incorpora al tratamiento métodos y profesionales de esas culturas, como la utilización de métodos simbólicos, míticos, metafóricos y corporales.  
Por ejemplo: una pareja transcultural, ella marroquí y él español, casados con un hijo, consultan por problemas de pareja. Se observa problemas transculturales significativos que afectan la vida de la pareja, que se expresan a través de una sintomatología psíquica de ella (llanto, depresión, dolor), derivado por parte de la mujer en una frustración por la diferencia en la construcción del proyecto de vida matrimonial y donde ambos también tienen construcciones culturales diferentes en la relación con las familias de origen. Como tratamiento, se aplican elementos de la terapia Sistémica al mismo tiempo que se aplica una formulación cultural de los problemas existentes. En el curso de una de las sesiones, la mujer refiere que está visitando periódicamente un sanador que le tira las cartas. El marido expresa su disconformidad con esta actitud calificándola de “esotérica”. El terapeuta puntualiza la necesidad de tolerar y respetar su creencia cultural como un elemento agregado a lo que se está haciendo en las intervenciones sistémicas. El respeto a su creencia no solamente valida aquella metodología que culturalmente es significativa para ella, sino que fundamentalmente promueve una idea de tolerancia que favorecerá no sólo la relación terapéutica si no también la conyugal.  

Aspectos que toma en cuenta la psicoterapia Transcultural para la Intervención con Inmigrantes:
· Exploración del ciclo vital individual en el proceso migratorio.
· Tener presente los sistemas de apoyo natural de la familia.
· No pensar en términos sólo de funcionalidad y disfuncionalidad de la familia o sistema, sino también en términos de contrastes culturales.
· Diferenciar entre situaciones individuales, de pareja, familiares o comunitarias en la que tienen relevancia los aspectos culturales de origen de aquella en las que son secundarias.
· Reconocer una situación comunitaria intercultural como un medio integrativo aplicado tanto para familias de inmigrantes como para familias multiculturales y las propias de la sociedad de acogida.
· Buscar más las semejanzas que las diferencias culturales en la intervención psicoterapéutica.
· Reconocer estereotipos y prejuicios étnicos negativos o positivos tanto en el profesional como en la familia inmigrante.
· Aclarar y resolver los problemas de comunicación que se presenta en las intervenciones.
· Incorporar las terapias tradicionales, míticas y/o simbólicas de cada cultura a la psicoterapia transcultural ecosistémica.
· Incorporar en los equipos un “trabajador bicultural” que ayude en la traducción e interpretación cultural.
· Trabajo en red y articulación y coordinación de los distintos sistemas asistenciales intervinientes: Servicios Sociales, los Servicios específicos de atención al Inmigrante, los servicios de Salud y de Salud Mental, ONG´S y los Servicios concertados o privados transculturales.

La psicoterapia Transcultural aplicada a los Servicios de Salud y Salud Mental: 

La formación de los profesionales en esta disciplina más que una obligación constituye una necesidad.  
Una posibilidad de adecuar la atención a los distintos colectivos de inmigrantes puede ser la creación de Programas Específicos, conocedores de las realidades culturales de la población asistida. Si bien esto puede observarse en primera instancia como un obstáculo para una forma de adaptación más positiva al fomentar la especificidad y la segregación, en realidad se permitiría una profundización y una familiaridad mayor en el trabajo con la población inmigrante.  
En estudios realizados en Canadá (Toronto, 2004), se observaron las barreras que tenían los inmigrantes para acceder a los recursos de Salud Mental: Escasa información de los dispositivos asistenciales. ausencia de servicios integrales que combinen especificidad étnica y experiencia en Salud Mental. Falta de profesionales que puedan ofrecer servicios lingüísticos y culturales apropiados, con la necesaria presencia de un intérprete o “trabajador bicultural”.
Diversos autores abogan por la implementación de Servicios de Consulta Cultural e Intercultural.  Serían servicios que tendrían que trabajar en forma articulada con los otros Servicios Asistenciales de la Comunidad, tanto de Salud Mental, como de atención Primaria y Servicios Sociales y que deberían integrar una perspectiva psicoterapéutica y psiquiátrica, Cognitivo Conductual, Sistémica y Transcultural.
Dichos servicios serán multidisciplinarios y estarán integrados por: psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, personal de enfermería y antropólogos médicos y (en casos necesarios) intérpretes y mediadores interculturales.  
Los resultados que se pueden obtener y se han obtenido en diversos países han sido satisfactorios, favoreciéndose de esta manera el acceso a recursos terapéuticos por parte de la población inmigrante.  
Un modelo asistencial multidisciplinario y basado en una psicoterapia y psiquiatría Transcultural potenciará la integración y adecuará a cada inmigrante la mejor forma de adaptación y relación con la sociedad de acogida.

Bibliografía

·Anchotegui, J. (2001) “La salud mental de los inmigrantes”. Ed. Informe Anual S. O. S. Racismo 2001.
·Bateson, G (1976) “Pasos hacia una ecología de la mente”. Ed. Carlos Lohlé.
·Bateson, G. Jackson D. D, Haley J. y Weakland J. (1956). “Toward a theory o

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