La práctica mixta de farmacoterapia y psicoterapia de los psiquiatras españoles.

LA PRACTICA MIXTA (FARMACOLOGIA-PSICOTERAPIA) DE LOS PSIQUIATRAS ESPAÑOLES

J. Guimón; J. M. Chouza
Universidad del País Vasco (UPV/EHU)
JCHOUZA@telefonica. net
Combined therapy. Pharmacotherapy. Collaborative treatment

RESUMEN:
Se estudia la frecuencia y las variables asociadas a la práctica de tratamientos mixtos,
farmacoterapia y psicoterapia entre los psiquiatras españoles.
Se exponen los datos de una encuesta realizada por los autores en España en 2009 y se
comparan con los de otros países occidentales, en especial con los obtenidos en Suiza, país con
formas de utilización de los servicios muy diferentes. En la discusión se añaden descripciones de las
dificultades observadas por psiquiatras supervisados en su actividad clínica y psicoterápica por el
primer autor.
Los autores describen las diferentes variedades de tratamientos combinados realizadas por
los psiquiatras de distintas orientaciones y en distintos lugares de trabajo con sus ventajas e
inconvenientes.
La práctica mixta de farmacoterapia y psicoterapia es la forma de tratamiento preferida por
los psiquiatras españoles y la tendencia es a generalizarse. Se deben realizar esfuerzos para
entrenar a los residentes en estas variedades de tratamiento
SUMARY:
Combined psychotherapy and pharmacotherapy is a very common treatment strategy as
shown by the data found by the authors in the surveys made in Spain and in other western
countries with quite different patterns of treatments utilization. The authors comment on the
different possible combinations of pharmacotherapy and psychotherapy. Pharmacotherapy can be
combined with individual or group psychotherapy, using a treatment team of two or three clinicians,
either psychiatrists, non-psychiatric physicians, or non-physician psychotherapists Efforts to include
the teaching of this procedure in resident programmes have yet to see parallel development


OBJETIVO
Los tratamientos mixtos con psicoterapia y farmacoterapia no son procedimientos sencillos
(Guimón, 2003). Saber cómo integrar la psicoterapia y la psicofarmacología es un reto para los
psiquiatras tanto a nivel intelectual como a nivel emocional y plantea dificultades para la enseñanza
de nuestros médicos residentes (Guimón y Chouza, 2009).
En el presente trabajo se estudia la frecuencia y las variables asociadas a la práctica de esos
tratamientos mixtos entre los psiquiatras españoles de distintas orientaciones y en distintos lugares
de trabajo y se comparan los datos obtenidos con los hallados en otros países. Estos datos se
complementan con descripciones de las dificultades observadas por psiquiatras supervisados en su
actividad clínica y psicoterápica por el primer autor de este artículo.

METODOLOGIA
Se estudian los datos referidos a los tratamientos mixtos de una amplia encuesta realizada
por los autores en España en mayo y junio de 2009 (Guimón y Chouza, 2009).
Se aplicó un
cuestionario elaborado a partir de trabajos anteriores de los autores (Azcunaga y cols, 1986;
Guimón y cols. , 1987, Guimón y cols, 1997; Guimón, 1998) mediante una entrevista telefónica
sobre la base INFOBEL aplicada a un total de 807 psiquiatras. Se obtuvieron 252 respuestas
utilizables ( Em =±5, 1%, y nivel de confianza del 95%) de los psiquiatras y 70 de los residentes que
respondieron a esa encuesta mediante autorrellenado.
En la discusión se añaden descripciones de las dificultades observadas por psiquiatras
supervisados en su actividad clínica y psicoterápica por el primer autor.

RESULTADOS
La orientación teórica de los psiquiatras españoles es predominantemente mixta (52, 8%) y
la de los residentes en psiquiatría lo es aún en una mayor proporción (62, 9%).

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En su práctica clínica diaria, los psiquiatras españoles utilizan mayoritariamente (76, 6%) la
combinación de fármacos y una psicoterapia específica.

Por otra parte, mayoritariamente (85, 5%) administran ellos personalmente los fármacos y la
psicoterapia.

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La frecuencia con que los psiquiatras españoles practican el tratamiento mixto ha aumentado
desde una encuesta realizada en 2003 (Yllá y cols, 2003), pero es menor (Fig. 4) que la hallada en
Suiza en 1998 (Guimón y cols, 1998).

4. DISCUSION
4. 1

Un tratamiento variado y frecuente :

El tratamiento que aquí lamamos "mixto" es muy apreciado por las organizaciones de
psiquiatría gestionada ya que una sola persona (el psiquiatra) es capaz de aportar a la vez una
relación terapéutica y una intervención biológica específica. En efecto, los medicamentos sólo tienen
valor cuando los pacientes son complacientes con el tratamiento y, para asegurar esta
complacencia, debe existir una buena relación con el psiquiatra, quien no sólo prescribe los fármacos
sino que también ayuda al individuo a intentar resolver los conflictos emocionales y los problemas
cotidianos.
Sin embargo, no se trata de una práctica sencilla ni de un método único. En efecto, la
farmacoterapia y la psicoterapia individual o de grupo pueden ser llevadas a cabo por un solo
psiquiatra, procedimiento que es frecuentemente llamado «tratamiento psicoterapéutico y
farmacológico combinado». Pero el término «combinado» es igualmente utilizado a veces
equívocamente para los tratamientos hechos en colaboración con otros profesionales, de tal manera
que esos términos son utilizados a menudo de manera intercambiable. En efecto, la psicoterapia y la
farmacoterapia pueden ser aplicadas por diferentes terapeutas y, en ese caso, la farmacoterapia
puede ser garantizada por un psiquiatra o un médico no-psiquiatra y la psicoterapia puede ser
dirigida por un psiquiatra o un psicoterapeuta que no sea médico. Sería preferible referirse a estos
procedimientos, como se hace a menudo en la literatura, con la denominación de «tratamiento
psicoterapéutico y farmacológico en colaboración» (Kahn, 1991). .
Finalmente, en condiciones de hospitalización o en centros de día, la regla es que nos
hallemos con un «escenario de tratamiento múltiple», con la participación de una gran variedad de
profesionales en diferentes actividades.
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En nuestra investigación en Suiza (Guimón y cols 1998) observamos que la frecuencia de la
utilización combinada varía significativamente según el lugar en el que trabaja el psiquiatra y otros
factores como su orientación teórica. En nuestro estudio en España la tendencia era semejante,
aunque, por razones técnicas, no podemos afirmar que fueran significativas estadísticamente.

En cuanto a la eficacia de esta modalidad terapéutica, nuestra experiencia, al igual que la
aportada por un número importante de investigaciones ha demostrado que el tratamiento
combinado (fármacos y psicoterapia) es generalmente más eficaz que el simple tratamiento con uno
u otro (Balon, 1999; Fava, 1999; Gabbard, 2001, 2007). Es más, resulta imposible no tenerlo en
cuenta en los pacientes con enfermedades mentales graves como la esquizofrenia, el trastorno
bipolar, y la depresión mayor que exigen enfoques múltiples. Sin embargo, presenta dificultades
técnicas que requieren unas reflexiones dinámicas
4. 2 Connotaciones dinámicas
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Como se puede comprender fácilmente, las múltiples combinaciones posibles de terapeutas
en las terapias mixtas dan origen a diferentes problemas técnicos que deberían ser abordados
mediante estrategias particulares (Busch, 1991; Rodenhauser, 1989; Rodenhauser & Stone, 1993).
Si las relaciones triangulares son generalmente difíciles (Beitman y cols, 1984), hemos podido
observar que el tratamiento farmacológico y de psicoterapia de grupo
crea con frecuencia
problemas suplementarios, puesto que tienden a provocar la rivalidad entre ciertos miembros, la
estigmatización de otros, así como fenómenos de resistencia grupal.
En nuestra experiencia, los «escenarios de tratamientos múltiples» tienen numerosas
ventajas puesto que la relación entre el personal y los pacientes con patología grave favorece un
ambiente potencialmente muy positivo en el cual las representaciones de las relaciones de objeto
pueden ser interpretadas. El equipo terapéutico se presenta como una familia alternativa capaz de
otorgar una experiencia emocional correctora que puede ayudar al paciente, como lo conceptualiza
Adshead (1998) en términos de la teoría del apego. Sin embargo, como hemos señalado en otra
ocasión (Guimón, , ), los equipos terapéuticos no se comportan siempre como una familia ideal.
Algunas manifestaciones indican reacciones de contra-transferencia negativa así como restricciones
inoportunas aplicadas a los pacientes, algunos términos peyorativos dirigidos a ciertos pacientes,
etc. Por otra parte, las demandas externas del sistema, como la presión de las compañías
aseguradoras, la dirección deficiente de los servicios, las violaciones de los límites, etc. pueden
deteriorar el medio terapéutico.
Podemos evitar el splitting, que aparece más frecuentemente en pacientes borderline y en
pacientes psicóticos (Guimón, 2003), creando una comunicación abierta entre los terapeutas y
asegurándonos de que estamos de acuerdo en el tipo de intervenciones que requieren los distintos
aspectos de la psicopatología del paciente. Sin embargo, la comunicación es a menudo difícil,
especialmente cuando los terapeutas no trabajan en el mismo lugar. Entre los profesionales que
trabajan en régimen privado, hemos visto que la comunicación entre ellos se ve frecuentemente
entorpecida por el hecho de que esos contactos requieren un tiempo que no es reembolsado por las
aseguradoras y que es difícil facturar aparte al paciente. La comunicación puede verse también
alterada por problemas de confidencialidad y el paciente debe saber de antemano de que los
terapeutas tienen que hablar entre sí y que cuando uno de ellos tiene una información delicada debe
compartirla con los demás, especialmente si supone un riesgo para el mismo paciente o para
terceras personas (como hemos experimentado en casos de deseos suicidas u homicidas).
CONCLUSIONES
Los psiquiatras españoles tienden a realizar tratamientos mixtos y no es difícil predecir que
esta forma de abordaje se generalizará en el futuro. Aunque la distancia entre psicoterapeutas y
psicofarmacólogos parezca agrandarse, un número importante de investigaciones ha demostrado
que el tratamiento combinado (fármacos y psicoterapia) es generalmente más eficaz que el simple
tratamiento con uno u otro. Es más, resulta imposible no tener en cuenta la complejidad de los
pacientes con enfermedades mentales graves que requieren exigen enfoques múltiples.
Saber cómo integrar la psicoterapia y la psicofarmacología es un reto para los psiquiatras
tanto a nivel intelectual como a nivel emocional, particularmente en el marco de la enseñanza de
nuestros médicos residentes.

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