La problemática ética institucional en la muerte y el morir.

La problemática ética institucional en la muerte y el morir.

Emma Cuspineda Bravo.

Hospital Clinico Quirurgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de la Habana. Cuba

Los problemas éticos en una institución sanitaria se expresan a través de situaciones éticas, las cuales a su vez son fuentes generadoras de problemas morales. Comprende todo lo relativo a la deontología médica, la concepción de la moral institucional y los dilemas eticos. Incursionar en la novedosa temática de los dilemas éticos supone ante todo dilucidar la interrogante de que entender por un dilema ético, así como su similitud con otros términos que se abordan desde una perspectiva psicológica, por lo que presentamos a partir de estas consideraciones los resultados del inventario de dilemas eticos relacionados con la etica y el morir en una institución hospitalaria.

La problemática ética institucional. Los dilemas éticos en el profesional de la salud

Tanto en la literatura, como en el quehacer asistencial cotidiano, se han utilizado indistintamente los términos ¨problema ético¨ y ¨dilema ético", los cuales debemos distinguir por su naturaleza, contenido y expresión. Consideramos bajo el término de problemas éticos, aquellas cuestiones morales susceptibles de varias soluciones que se intentan resolver por medio de procedimientos científicos.

Parte de lo que “es bueno o justo hacer ” y su fundamentación, “. . . problemas morales, circunstancias en las cuales una opción de conducta debe tomarse, y que requiera a la vez el conocimiento de lo que es bueno hacer y la justificación de la alternativa elegida como lo que es bueno hacer. . . ” (Mainetti J. A. 1991, pág 54) (1) . Los problemas éticos en una institución sanitaria se expresan a través de las siguientes situaciones, las cuales a su vez son fuentes generadoras de problemas morales. (Sordo S, Cuspineda E, Zas B, 1998, pág. 221) (2). La problemática ética comprende todo lo relativo a:

. prevención (educación) y cumplimiento de las normas y reglas morales de los profesionales en la práctica médica y su conciencia moral. Toda desviación de la conducta médica técnica y moralmente establecida, conducta impropia, calificada como mala praxis profesional derivada de negligencia, incapacidad o mala organización del trabajo asistencial, aspectos que tradicionalmente han sido trabajados por la deontología médica. Práctica deficiente que pone en juego el prestigio profesional según la moralidad de la ciencia.

. Concepción de la moral institucional y organización científico - técnico - administrativa cuyas interrelaciones dinámicas inciden en la excelencia ética. Práctica insuficiente que pone en juego el prestigio científico y ético del trabajo institucional.

. Dilemas éticos, la toma de decisión en condiciones de incertidumbre que hace el profesional en el ejercicio clínico, considerando y jerarquizando los valores morales que portan las personalidades o agentes participantes en la relación asistencial, con el fin de asumir la conducta más humana. Estos dilemas están vinculados a la determinación de los valores y a la conciencia de lo moral, aspectos que están siendo trabajados en los últimos tiempos por la ética clínica dentro del espíritu del análisis axiológico. Práctica conflictiva que pone en juego el prestigio moral humano del profesional según la humanización de la asistencia.

“La toma de conciencia de los pacientes y usuarios en general de los servicios de salud acerca de su carácter de agentes morales autónomos no es la única causa de la crisis del modelo hipocrático, solo en su componente exógeno en lo que al profesional de la salud se refiere. En este último concurre también un elemento endógeno, un proceso interno de cuestionamiento entre lo que la ciencia y la tecnología permiten hacer y lo que es moralmente válido, lo que su conciencia le dicta que debe hacer”(Acosta JR. , 1996, pág. 59) (3).

Aquilino Polaino al explicar las disímiles razones que condicionan la confusión en que puede encontrarse el médico en la actualidad, manifiesta que un mismo acto médico puede ser juzgado simultáneamente por tres códigos diferentes: el de la propia conciencia del médico, el código deontológico y el de la jurisdicción, pudiendo estos entrar en contradicción (Polaino A, 1994) (4).

Aún cuando existen criterios éticos establecidos que orientan o guían las conductas a seguir, a fin de mantener una orientación éticamente correcta, es evidente que unas directrices éticas generales no pueden abarcar todas las situaciones que en la práctica médica ocurren, que pueden producirse desde el inicio de la vida, en su transcurso y final. Es así que al analizar las condiciones concretas y las consecuencias que se derivarán de la aplicación de determinados principios o normas éticas, el profesional se puede encontrar ante un dilema de tipo ético.

Para la decisión ante incertidumbres de tipo técnico, salvadas todas aquellas cuestiones del “debe ser” del profesional que comprende la ética médica, el propio desarrollo de la práctica clínica estimula cada vez más la toma de decisiones colegiadas y en equipos interdisciplinarios con un enfoque valorativo cada vez más integral del caso.

También se presentan a menudo cuestiones éticas que pueden, incluso, no ser reconocidas como tales, y que se resuelven de forma intuitiva (según la ciencia, conciencia y experiencia del médico). Pero en otras ocasiones se plantean auténticos dilemas éticos (Martín M. N, 1997) (5).

El ejercicio profesional supone constantemente la tarea de tomar decisiones y asumir conductas o posturas morales. Toda decisión a asumir, por el hecho de involucrar a seres humanos como protagonistas, es una decisión ética o al menos implica connotaciones éticas inseparables de los aspectos técnicos de las mismas.

Incursionar en la novedosa temática de los dilemas éticos de cualquier profesión, supone ante todo, dilucidar la interrogante acerca de qué entender por un dilema ético. Así tenemos la aproximación al término que brinda José A. Mainetti al plantear que el dilema es una situación incongruente, puesto que se sabe que algo debe hacerse y a la vez, evitarlo. Se debe elegir entre dos opciones opuestas, conociendo que ninguna de estas es del todo desechable. Según este autor existe un dilema cuando hay tantos argumentos para juzgar moralmente correcta como incorrecta una acción “. . . dilemas estrictos - a la vez se sabe que algo debe hacerse y no hacerse - estamos ante casos paradigmáticos. ” ( Mainetti J. A, 1991, pág. 55) (1).

Una posición similar sostiene Beauchamp y Childress quienes plantean que un dilema ético puede ocurrir al menos en dos formas (Beauchamp T. L, Childress J. F, 1994) (6):

1. La primera a partir de que cierta evidencia indica que el acto X es moralmente correcto y otra evidencia indica que este mismo acto X es moralmente incorrecto. Las evidencias en ambos casos son inconclusas e inconcluyentes.

2. Una segunda forma es aquella que plantea la existencia de un dilema ético cuando un agente está obligado por una o más normas morales a hacer una acción X y también está obligado por una o más normas morales a hacer la acción Y; pero el agente según las circunstancias está impedido de hacer ambas.

Por su parte Castillo Valery al abordar la temática de los dilemas éticos, los define como un conflicto de deberes. “Las situaciones más difíciles para la toma de decisiones en ética médica son los dilemas, ante los cuales, al tomar una opción para cumplir con un principio se contraviene otro. . . se trata por lo tanto de escoger entre dos opciones que en principio son buenas, pero que se excluyen mutuamente. . . ”(Castillo A, 1993, pág. 23) (7).

Como podemos apreciar, la problemática de los dilemas éticos está en la dificultad que supone tomar decisiones ante situaciones de difícil solución por producirse conflictos entre principios o deberes éticos. El dilema se expresa en que la única forma de cumplir con una obligación es contraviniendo otra.

En nuestra consideración los dilemas éticos se definen como las contradicciones entre valores o entre principios éticos, que se presentan en el proceso de toma de decisiones durante la práctica asistencial, de modo tal que al cumplir con un principio o valor ético, necesariamente se contraviene otro en tanto ambos son un deber para el médico. (Sordo S, Cuspineda E, Zas B, 1998, pág. 223) (2). Las diferentes aproximaciones que se han dado del término dilema ético tienen bastante similitud con otras que se abordan desde una perspectiva psicológica. Ejemplo de ello lo es el tema de los dilemas morales trabajado directamente por el psicólogo norteamericano Lawrence Kolberg al abordar la temática del desarrollo moral. (Pérez E, García R, 1991) (8).

Según su teoría, los niveles o estadíos de desarrollo moral alcanzado por los sujetos se determinan esencialmente por su capacidad de valorar fundadamente las conductas morales ante situaciones que implican un conflicto entre dos o más cuestiones morales.

En el tema del estrés, también encontramos referencia a este tipo de conflictos, entendidos como conflictos en las orientaciones valorativas del sujeto. Dionisio Zaldívar al abordar el tema parte del reconocimiento de que los seres humanos constantemente tienen que tomar decisiones y realizar elecciones donde los valores pueden jugar un papel decisivo y pueden entrar además en conflicto. Así cuando existe un conflicto en las orientaciones valorativas, el sujeto se encuentra ante una confusión o indefinición de los valores personales que entran en juego en la elección o decisión a tomar. ( Zaldívar D, 1996) (9).

Aquí es importante puntualizar que los valores individuales siempre tienen un referente más amplio en los valores sociales, pues en realidad, no son más que interiorizaciones de las normas o valores sociales, en la medida en que pasan a constituirse en elementos personológicos, a partir del sentido psicológico que adquieren para los sujetos. Como todo elemento personológico, los valores morales tienden a regular el comportamiento y se organizan en sistemas o escalas de valores en una jerarquía. Los conflictos en las orientaciones valorativas aparecen cuando se impone al sujeto la tarea de elegir, a partir de la situación concreta, entre dos o más valores que se ubican en un mismo nivel jerárquico.

Según lo planteado anteriormente, se pueden considerar como fuentes principales de dilemas:

. Conflictos entre las orientaciones valorativas internas, en la determinación de qué se debe o no se debe hacer.
. Conflictos entre las orientaciones valorativas de los diferentes implicados en la práctica asistencial.
. Contradicciones con las normas deontológicas.
. Contradicciones entre moralidad-legalidad.
. La contradicción entre lograr el máximo de competencia (en términos de logros objetivos) y las disponibilidades reales de los recursos.

Ante cada situación o decisión, se pone en juego un conjunto de valores, actitudes, así como concepciones del mundo a partir de los cuales al sujeto puede o no generársele un dilema ético.

Los dilemas éticos y su repercusión subjetiva en el profesional de la salud

El hecho de que a nivel social se planteen conflictos entre valores ante determinadas problemáticas, puede condicionar que a nivel individual, ante el enfrentamiento práctico con dichas problemáticas también se generen conflictos individuales para los sujetos, con las consecuentes repercusiones que esto puede traer (estrés, malestar psicológico, etc. ).

Por otra parte no podemos inferir que porque esas problemáticas a escala social se perciban como conflictivas vayan a serlo necesariamente a nivel individual, por lo que al estudiar estas problemáticas no podemos obviar el papel del sentido personal que el dilema puede tener para los sujetos, en la medida en que esté más o menos implicada su subjetividad.

En el análisis de la importancia de las contradicciones psicológicas presentes en los dilemas éticos, podemos tomar como referencia la definición de contradicciones psicológicas del psicólogo Fernando González Rey: "Las contradicciones son situaciones tales que comprometen al sujeto con una respuesta, la cual puede colocarlo ante una situación social cualitativamente diferente, donde entren en juego nuevos recursos que den lugar a un cambio estable en su configuración subjetiva" (González F, 1995, pág. 83) (10).

Tomando como referente dicha concepción, la filósofa Irene Barrios Osuna en sus reflexiones sobre el pensamiento médico y la ética clínica contemporánea, considera que en el enfrentamiento de los profesionales de la salud a las situaciones dilemáticas, los recursos cognitivos aprehendidos en su formación profesional con un fuerte énfasis en el razonamiento científico no bastan para la toma de decisión, lo cual afecta su desempeño como profesional y puede provocar dos líneas de acción:

1- Lo estimula al desarrollo de su potencial humano incorporando otros métodos de examen de la realidad que lo ayuden a resolver los dilemas éticos a que se enfrenta.

2- Asume posiciones defensivas que dañan su personalidad y su propia salud al estar involucrado en situaciones de tensión, desagradables, que trata de no enfrentar y evadir.

"Las contradicciones psicológicas presentes en los dilemas éticos de la medicina pueden ser concientizadas o no y constituyen para el profesional un elemento de desarrollo o de daño, pudiendo incluso convertirse en una fuente de conflicto para el mismo" (Barrios I, 2000, pág. 173) (11).

Partiendo de esta reflexión podemos hipotetizar que no todo dilema ético tiene que implicar la existencia de un conflicto, pues si bien un dilema, como la propia palabra indica, tiene siempre de base cierto grado de conflicto, contrariedad o problematicidad, consideramos que la categoría conflicto psicológico es mucho más compleja y amplia que lo que pueda llegar a ser un dilema en un momento determinado en el sujeto que lo experimenta.
La categoría conflicto psicológico podría definirse como la coexistencia de conductas (motivaciones) contradictorias, e incompatibles entre sí (Bleger J, 1991) (12). Una situación de conflicto se presenta “desde el punto de vista dinámico o motivacional como una situación en que dos fuerzas más o menos equivalentes y de dirección opuesta (o incompatibles) actúan sobre el sujeto”. ( Nuttin J en Calviño M, 1983, pág. 106) (13).

El conflicto psicológico como lo dice su definición, implica un compromiso motivacional, una implicación afectiva del sujeto. El dilema es una contradicción a nivel racional, intelectual, cognitiva del sujeto que tiene que tomar una decisión técnica acompañada de una correcta toma de decisiones morales y que puede tornarse o no en un conflicto psicológico, de acuerdo a la implicación subjetiva y al sentido que este dilema tiene para el sujeto y de acuerdo a la aplicación de una metodología que le permita una correcta toma de decisión profesional. No toda contradicción deviene en una fuerza motriz de la conducta humana, no toda contradicción deviene en conflicto psicológico, por esto no todo dilema ético deviene en un conflicto psicológico para el sujeto que lo enfrenta.

Si bien, el dilema puede llegar a producir vivencias emocionales desagradables para el sujeto, en la medida que lo obliga a asumir una postura moral y a desechar otra también importante, estando en todo caso implicada su integridad moral; es necesario reconocer que el tipo de vivencias emocionales que produce un conflicto psicológico, se distinguen, del tipo de vivencias emocionales que se producen ante una situación de dilema ético, en cuanto a su intensidad y a su papel movilizador sobre la conducta humana.

Al ser los profesionales los que deben hacer frente en la práctica a estas situaciones dilemáticas, el estudio de sus implicaciones subjetivas es una valiosa fuente de información que permite conocer los valores que entran en contradicción en un sujeto concreto y las repercusiones subjetivas que esto tiene para el mismo, en lo que puede ponerse en juego, incluso, su salud psíquica y en correspondencia la efectividad de su desempeño profesional.

En la siguiente idea del profesor Miguel Roca, se expresa muy acertadamente las repercusiones que puede tener para los profesionales el enfrentamiento a problemáticas como las que pueden llegar a representar los dilemas éticos:
“Un enfoque integral del papel de los factores psicosociales en el proceso salud – enfermedad, implicaría el análisis de cómo la práctica profesional puede devenir también en un severo impacto psicológico para los miembros del equipo de salud, quienes además de ser jefes de servicio o de sala son seres humanos, cuyo mundo interno está sometido diariamente a continuos, muy exigentes y dolorosas demandas, que llegan a influir, inclusive con altos costos sobre sus propias vidas personales y de aquí nuevamente, a modo de retroaferentación, sobre sus acciones profesionales” (Roca M. A, 1993, pág. 25) (14).

Tomando en cuenta estas referencias consideramos que, en el enfrentamiento a los dilemas éticos el profesional expresa su subjetividad, cuyas repercusiones pueden manifestarse a través de sus actitudes, conflictos en orientaciones valorativas, conflictos de rol, estrés asistencial, pudiendo llegar al 'burnout".
Las acciones que podemos observar en los profesionales de la salud ante el enfrentamiento a los dilemas éticos pudieran clasificarse en: (Sordo S, Cuspineda E, Zas B, 1998, pág. 225) (2).

1. No-identificación, ni cuestionamiento o ignorancia de la existencia de dilemas éticos, debido a déficit de formación profesional, o por la existencia de una despersonalización en la relación médico-paciente.

2. conciencia e identificación de la existencia de un dilema ético, asumiendo conductas evasivas dada la existencia por ejemplo de mecanismos de defensa perceptual, obstaculizadores de la acción profesional.

3. conciencia e identificación de la existencia de un dilema ético, asumiendo conductas de cuestionamiento activo y movilizadoras de la acción profesional.

La importancia de una adecuada formación profesional e investigación en dilemas éticos, se impone como una necesidad para el conocimiento y la prevención de todas las nuevas situaciones o paradigmas que están surgiendo relacionados con la medicina y la salud.

Resultados de investigaciones de dilemas éticos en nuestra institución. Dilemas éticos relacionados con la muerte y el morir

En los estudios de dilemas éticos en el personal asistencial del H. C. Q. "Hermanos Ameijeiras", (Cisneros G, 1996 y Román Y, 1998) (15) y (16), resultó evidente su importancia dentro de la problemática ética institucional, tanto por su presencia en la práctica asistencial como por su repercusión en el personal que enfrenta la toma de decisión. Todas las situaciones dilemáticas fueron señaladas como generadoras de malestar físico y/o psíquico por algunos sujetos de la muestra, predominando el malestar psíquico en todos los casos (Román Y, 1999) (16).

Dilemas éticos en el personal asistencial

Estudio preliminar H. C. Q. “Hermanos Ameijeiras”, 1996. (n=25).

La jerarquía se estableció teniendo en cuenta la frecuencia de ocurrencia de la situación dilemática y su mayor grado de dilematicidad reportada por la muestra.

Dilemas éticos en el personal asistencial

Estudio institucional H. C. Q. “Hermanos Ameijeiras”, 1998. (n = 360).

Dilemas en la proximidad de la muerte. Nucleo informacion ( items = 6/13)

Dilemas en la proximidad de la muerte. Nucleo consentimiento informado (items = 8/15)

Dilemas en la proximidad de la muerte. Nucleo limitacion de medidas terapeuticas (items = 4/4)

Dilemas en la proximidad de la muerte. Nucleo otros - trasplante (items = 4/12)

Teniendo en cuenta estos resultados, proponemos como programa educativo- preventivo:

o Reconocer la complejidad subjetiva del vínculo médico-paciente no ajena ante el evento de la muerte. Una ética de las relaciones interpersonales constituida por elementos tales como el respeto, la honestidad, la sensibilidad y el compromiso.

o Reconocer el vínculo médico-paciente ante el evento de la muerte como posible fuente generadora y evocadora de conflictos personales y/o dilemas éticos que pudieran matizar los procederes técnicos que se realizan.

o Necesidad de una preparación psicológica y adiestramiento del personal médico para enfrentar las diferentes situaciones emocionales vinculadas a la muerte y al morir de los pacientes, evitando de este modo la aparición de malestares psicológicos más complejos (Síndrome de Burnout).

La formación profesional pre y post- graduada de carácter socio-humanista para el desempeño profesional en el proceso salud-enfermedad, debe garantizar la formación médico-psicológica-ético-y jurídica, que permita la efectividad en el desempeño y minimice la repercusión subjetiva favoreciendo la salud del
profesional.

Bibliografía

1. Mainetti J. A. (1991) “Bioética Sistemática”. La Plata. Editorial Quirón.

2. Sordo S, Cuspineda E, Zas B. (1998) “Reflexiones en torno al dilema ético en la práctica clínica”. En: Cuadernos de Bioética Vol. IX, No. 34, 2ª. Galicia, España. Págs. 217 – 226.

3. Acosta J. R. (1996) “¿ Es la vida un valor absoluto?”. En : Revista Avances médicos de Cuba. Año III No. 7 págs. 59-61.

4. Polaino A. (1994) “Manual de Bioética General”. Madrid. Ediciones RIALP.

5. Martín M. N. (1997) “Dilemas éticos en la práctica clínica”. Barcelona, España. Ponencia presentada en el Primer Congreso Nacional de la AEBI, “La bioética en las instituciones sanitarias”.

6. Beauchamp T, Childress J. (1994) “Principles of Biomedical Ethics”. University New York. Edit. OXFORD.

7. Castillo A. (1993) “La ética y la moral en la práctica de la enfermería”. Caracas. Universidad Central de Venezuela y cols.

8. Pérez E, García R. (1991) “La psicología del desarrollo moral”. España. Editorial Siglo XXI. Editores, SA.

9. Zaldívar D. (1996) “Conocimiento y dominio del estrés”. La Habana. Editorial Científico-técnica.

10. González F. (1995) “Comunicación, personalidad y Desarrollo”. La Habana. Editorial Pueblo y Educación.

11. Barrios I. (2000) "Pensamiento médico y ética clínica contemporánea". En: Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana. Editorial Ciencias Médicas. Págs. 165-174.

12. Bleger J. (1991) “Psicología de la conducta”. Buenos Aires. Editorial Paidos.

13. Nuttin J. (1983) “La Motivación”. En: Calviño M. Selección de lecturas (II). "Motivación y procesos afectivos". Universidad de La Habana. Facultad de psicología. Págs. 40-145.

14. Roca M. A. (1993) “Psicología y cáncer: el proceso de afrontamiento a las enfermedades oncológicas malignas en niños, adolescentes y sus familiares”. Tesis de Doctorado. Universidad de La Habana. Facultad de psicología.

15. Cisneros G. (1996) "Dilemas éticos en el personal asistencial del H. C. Q. Hermanos Ameijeiras. Estudio preliminar". Trabajo de Diploma. Universidad de La Habana. Facultad de psicología.

16. Román Y. (1999) "Los dilemas éticos en el personal asistencial del H. C. Q. "Hermanos Ameijeiras". Trabajo de Diploma. Universidad de La Habana. Facultad de psicología.