Manía, era prefarmacológica.

Manía, era prefarmacológica.

M. Álvarez Ariza*, R. Mateos Álvarez**

* Servicio de psiquiatría. complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra (España).

** Departamento de psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela(España).

PALABRAS CLAVE: mania, era pre-farmacológica, curso-natural.

(KEYWORDS: mania, pre-drug area, natural- course. )

Resumen

Revisión de los estudios más importantes sobre la manía publicados en la era pre-farmacológica, antes de 1950. El estudio sistemático de los mismos muestra diferencias en el curso natural de este trastorno, en especial en el anciano. Parte de dichas discrepancias probablemente puedan ser debidas a diferencias metodológicas.

Sin embargo algunas de las conclusiones de estos antiguos estudios, serían perfectamente válidas en la actualidad: la manía forma parte de un trastorno Cerebral crónico, hereditario en casi un 60 % de los casos, con descompensaciones más frecuentes entre Marzo y Agosto, más frecuente en varones, y en algunos casos secundaria a problemas somáticos.

Los estados mixtos son más frecuentes en el anciano.

Abstract

We have reviewed the most frequently quoted studies done before 1950 in the predrug era.

Even after the systematic study of these papers, one can not have a real picture of the natural course of manic illness especially in the elderly patients. There are some discrepancies in the conclusions between the studies probably attributed to methodological differences.

Some conclusions are similar in our days: Mania, chronic cerebral affection, more admissions from March to August, more frequent among men, bad prognosis advanced age, menstrual disorders, atypical features, alcoholic and previous head injury. Somatic factors are important.

Mixed states more frequent in later years of life.



Introducción.

La psicosis maníaco-depresiva durante la primera mitad del siglo XX, ha sido estudiada por diferentes investigadores. Todos los trabajos revisados han intentado clarificar el curso natural de la enfermedad y descubrir los posibles factores pronósticos implicados. (1)

Las limitaciones son numerosas, se han utilizado diferentes definiciones del trastorno por lo cual la selección de los casos no ha seguido los mismos criterios. Se observan serias deficiencias en los análisis estadísticos, así como a veces la falta de delimitación clara de los trastornos s en algunos estudios.

Se intenta, en esta revisión, acercar al investigador actual las conclusiones de nuestros predecesores sobre el curso natural del T. Bipolar en general y más específicamente de la manía en el anciano.

La mayoría de los pacientes incluidos en estos estudios no han recibido las terapias “orgánicas” de la época, tales como el metrazol, TEC, shock insulínicos, neurocirugía o dióxido de carbono.

Tabla 1. Estudios previos a 1950, etapa prefarmacológica.

Mental Maladies: A treatise on Insanity. Libro MANIA: Esquirol (1845), (2) hospital de Salpetriere (ingresos con T. maníaco-depresivo durante cuatro años)

“La manía es un T. Cerebral crónico, se presenta normalmente sin fiebre y se caracteriza por una perturbación y exaltación de la sensibilidad, el razonamiento y el ser”. (2)

Se recoge en estudio una breve referencia a la influencia de las estaciones, la edad y el sexo y otros Trastornos:

- Estaciones: Mayor número de pacientes con T. Maníaco ingresan entre los meses de Marzo a Agosto, y mayor número en relación también con el resto de las patologías. Junio, Julio y Agosto son los meses en los cuales la manía aparece más frecuentemente. La influencia del calor únicamente modifica el progreso de la enfermedad.

- Edad: Mayor número de casos entre los 20 y 25 años y todavía mayor entre los 25-30 años. Pocos casos de manía encuentra entre los 50-60 años.

- Sexo: la manía es más frecuente en el varón. En la mujer se encuentran con frecuencia la asociación de T. Del período menstrual y episodios de manía.

- Insolación y exposición al fuego: Circunstancias que presentan gran analogía con la influencia de las estaciones cálidas en relación con la frecuencia de la enfermedad.

- Herpes: Causa frecuente de manía entre los 30-40 años.

- Epilepsia: de los 400 epilépticos ingresados en Salpetriere, 50 padecen un episodio de manía tras cada ataque.

Señala Esquirol que en el enfermo maníaco se describe como síntoma frecuente la agitación extrema, así como el trastorno de la atención, ya que los pacientes pierden el poder de controlarla y fijarla.

“En los maniacos se representa la imagen del caos, el desorden y la confusión. Las sensaciones, las ideas y las imágenes se presentan en sus mentes sin orden ni conexión. Las palabras y frases salen de sus labios sin conexión, coherencia ni orden.

Es frecuente el insomnio, que persiste durante días, semanas e incluso meses.

Se describe una variedad de manía que no presenta la misma manifestación de fuerza, energía y disposición a la furia, aunque se reconoce por la misma incoherencia de ideas, y el mismo desorden de palabras y hechos. ” (2)

El observador puede detectar en el curso de la enfermedad un curso más o menos regular, pues la manía tiene unos síntomas premonitorios y unos signos precursores.

Se concluye en el estudio que la manía es un trastorno crónico, la duración de los ataques es variable y en muchos casos el desenlace es un trastorno demencial.

The prognosis of recurrent insanity of the Manic Depressive Type. Henry. M. Swift (1907) Boston. hospital Psiquiátrico de Danvers.

Muestra: 105 pacientes: 74 mujeres y 31 hombres.
Estudio Retrospectivo.
Distribución:
- 31 pacientes: depresión unipolar
- 30 pacientes: manía unipolar.
- 36 pacientes T. circular.
- 6 pacientes: algunos ataques manía y otros depresión.
- 2 pacientes: T. mixtos.

El objetivo del estudio fue considerar si analizando las características: psicopatología, edad, antecedentes familiares, factores externos. . . del primer ataque, se puede predecir de alguna manera el pronóstico-curso del T. Maníaco-Depresivo.

En los pacientes maníaco-depresivos se observó que la recuperación entre los episodios es en general buena, pero se apreció gran probabilidad de recurrencia.

Sesenta y tres pacientes tenían antecedentes familiares de T. psiquiátrico.

El pronóstico para los episodios depresivos se ha señalado que parece en general mejor que para los casos de Excitación, circulares o mixtos. Los intervalos libres de síntomas tras un episodio depresivo, fueron en general más largos que tras las excitaciones.

Los episodios maniacos tras los 40 y los depresivos tras los 50, con historia o sin historia de ataques previos, recurrieron normalmente en intervalos cortos.

En la manía y la depresión, la duración del segundo episodio fue normalmente mayor que el primero. Esta tendencia es más marcada tras un episodio Depresivo.

Se citan como factores que ensombrecen el pronóstico: edad avanzada, aparición de síntomas atípicos, relación con T. Orgánicos: T. Menstruales, traumatismos craneoencefálicos e historia previa de alcoholismo.

Recurrencia de los Ataques en la psicosis Maníaco-depresiva. (5)HORATIO M. POLLOCK, Ph D, 1931.
(Director, Stadistical Bureau, Estado de Nueva York, Departamento de higiene mental. )

Muestra: 8000 casos ingresados durante este período en todos los Hospitales civiles de Nueva York. (Diagnóstico: T. maníaco-depresivo)
Estudio Retrospectivo, período: 1 de Octubre de 1909 a 30 de Junio 1920. Revisión de historias clínicas y ficheros.
El objetivo del estudio fue la investigación de factores pronósticos y su posible influencia en el curso de la psicosis Maníaco-Depresiva.
Conclusiones del estudio:
1. Aunque la psicosis Maníaco-Depresiva usualmente se conoce como un trastorno recurrente, de los datos analizados se desprende que en más de la mitad de los casos no ha habido un nuevo episodio de la suficiente severidad para provocar la readmisión en el hospital en el período estudiado.
2. La frecuencia de recurrencia de los episodios es similar en los dos sexos.
3. Los pacientes de entre 20 y 40 años en su primer ingreso tienen menos recurrencias que los más jóvenes o mayores.
4. La duración de los ataques aumenta con la edad.
5. En más de la mitad de los casos no se produce un segundo ingreso en el hospital en los 10 años del estudio.

Un estudio en psicosis Maniaco-depresiva. A. Stenstedt (6)

Muestra: 288 casos.
Distribución: 68% depresión unipolar,
8% manía unipolar,
24 % ciclotimia.
Estudio Prospectivo.  Ingresos en hospital desde 1919-1948 con el diagnóstico de T. Maniaco-Depresivo.
Conclusiones:
En el 83 % de los pacientes el primer episodio fue un T. depresivo.

Se observó una mayor recurrencia de los ataques tras un primer episodio Maniaco (58 % de los pacientes cuyo primer episodio es depresivo presentan un solo ataque, y únicamente el 32 % de los maniacos no presentan recurrencia en el período del estudio).

Se señala el posible inicio tardío de la enfermedad (en 4 casos se presenta después de los 50 años, el primer episodio).

Sólo dos pacientes presentan un curso crónico (varones, maníacos) y cinco de los casos derivan hacia una demencia senil.

La muestra no es lo suficientemente grande para hacer una comparativa de las características socio-demográficas de este grupo en comparación con lo esperado en la población general pero se observa que la frecuencia de matrimonios es menor así como el número de pacientes con un puesto de trabajo.

Se señala también un exceso de mortalidad y de suicidios, sobre todo en los varones.

Pronostico de la psicosis Maniaco-depresiva. (7) Thomas A. C. Rennie, M. D. Nueva York (1913-1916)
Hospitales: Henry Phipps Psychistric Clinic, Johns Hopkins hospital an de New York hospital, departamento de psiquiatría.

Muestra:208 casos.
Estudio prospectivo: pacientes ingresados con T. maníaco-depresivo, en el período 1913-1916, (208 del total de 1300 pacientes ingresados).
Seguimiento a través de carta, entrevista clínica, entrevistas servicios sociales. . .
Distribución: 68% depresión unipolar.
8% manía unipolar
24 % ciclotimia.
Conclusiones:
Se observa una mayor incidencia del T. bipolar entre los 20 y 55 años. Únicamente 21 pacientes tuvieron su primer episodio antes de los 20 años.

La edad más temprana de un episodio maniaco fue de 15 años (este paciente murió tras una convulsión a los 40). El paciente que inició más tardíamente sus episodios maníacos fue una mujer de 55 que terminaría suicidándose.

Se señala que el factor hereditario fue más significativo en los casos maníacos.

Setenta y ocho pacientes tenían así mismo historia positiva de factores somáticos concomitantes: hipertiroidismo, lúes, diabetes, nefritis. . . ).

Con respecto a la sintomatología, destaca la descripción de un grupo de pacientes maníacos en los que el componente depresivo fue evidente.

Ideación depresiva o rasgos paranoides se encontraron en un 77. 7% de los pacientes maníacos. Los trastornos delirantes y sensoperceptivos se describen con mayor frecuencia en pacientes jóvenes (menores de 20 años) y ancianos (mayores de 60).

Se describe también la aparición de un trastorno depresivo tras un episodio maniaco y se señala que es menos frecuente encontrar un episodio maníaco tras una fase depresiva.

La recuperación total tras el primer episodio ocurrió en el 93 % de los casos.

Pronóstico y Curso de la psicosis Maníaco-Depresiva. (8)
Gunnar Lundquist. (1912-1931)
Langbro Hospital

Muestra: 319 pacientes.
Estudio retrospectivo de las historias clínicas de los primeros ingresos, en el periodo (1912-1931) de pacientes con el diagnóstico de T. maníaco-depresivo.
Distribución: Episodio maniaco: 103 pacientes, episodio depresivo 216.
196 mujeres, 123 hombres.

El artículo consta de varias partes, una revisión de la literatura, descripción del material recogido, pronóstico y curso de la enfermedad y estado de los pacientes tras los ataques.

El 67% de los pacientes debutaron con un episodio depresivo, cifra que está en completa concordancia con lo descrito por Kraepelin(4), que señala que entre un 60-70% de los pacientes debutan con un T. afectivo de tipo depresivo.

El porcentaje de recuperación es mejor tras un episodio maníaco; se describe una mayor tendencia hacia la cronicidad en pacientes mayores y especialmente tras T. depresivos sufridos después de los 30 años.

El riesgo de recurrencia es mayor tras un episodio maníaco.
El principal factor con importancia pronóstica parece ser la edad. El porcentaje de recuperaciones es superior en jóvenes, y la duración del episodio es más corta que en pacientes mayores.

En pacientes maníacos ancianos, el primer ataque es también el más largo, y el intervalo entre el primero y el segundo ataque es más largo que entre los siguientes.

Estudio de seguimiento de 270 pacientes con un episodio agudo de psicosis Afectiva. C. Astrup (1938-1950), (9)

Muestra: 96 pacientes.
Estudio Prospectivo: Primer ingreso Hospitalario en el período 1938-1950.

El autor hace referencia a la heterogeneidad del grupo en estudio.

Se apunta que el inicio agudo de la psicosis Maníaco-Depresiva es frecuente y de mejor pronóstico.
El pronóstico es también más favorable en pacientes con episodios únicamente maníacos, pero el riesgo de recaída es mayor.

Algunos autores han apuntado un peor pronóstico con el debut tardío del trastorno pero los casos estudiados con los casos estudiados en este caso no se detectan diferencias en el pronóstico con la edad. Si se señala una mayor tendencia de viraje depresivo tras un episodio maniaco en pacientes ancianos.

En cinco casos se observó un deterioro cognitivo moderado, cuatro de los cuales habían debutado tras los sesenta años.

Se apunta en el estudio la cuestión de si el deterioro cognitivo puede ser acelerado o amplificado por el trastorno Maníaco-Depresivo.

Se detecta un exceso considerable de mortalidad en los pacientes maníaco-depresivos.

Conclusiones.

Se podrían citar muchas razones, sobre todo metodológicas, para explicar las diferentes conclusiones de los estudios citados en cuanto al curso y al pronóstico del T. Bipolar:

- Se encuentran dificultades para seguir el curso y recopilar datos de los pacientes a nivel ambulatorio.

- Los criterios diagnósticos en los distintos estudios no son los mismos y en la mayoría no se diferencia los pacientes maníacos de los depresivos y raramente se recogen datos de la última etapa de la enfermedad (ancianos).

- Algunos estudios se basan fundamentalmente en cartas, cuestionarios o datos recogidos en las historias clínicas mientras que en otros se realiza una entrevista del paciente directamente.

- Otra dificultad ha sido la escasa referencia a los precipitantes secundarios de la enfermedad, tan frecuentes como causa de manía en el anciano. Se citan en muy pocos estudios e incluso en los que se citan las conclusiones están hechas con independencia de la etiopatogenia del trastorno.

Como conclusiones generales, podríamos citar las siguientes:

1. El trastorno maníaco se considera una enfermedad cerebral crónica. (1, 2)
2. Se describe una variación estacional en su presentación. (1, 2)
3. Distinta frecuencia de presentación según el sexo. Datos contradictorios(1, 4)
4. Debut con un episodio depresivo en casi un 80% de los pacientes, si el primer episodio es de tipo maniaco, se describe una mayor frecuencia de recurrencias. (1, 4, 5, 7, 8).
5. Con frecuencia secundario a otros T. somáticos: epilepsia, insolaciones, afecciones víricas (1, 3. 6)
6. Estados mixtos y sintomatología delirante más frecuentes con la edad avanzada. (4, 6).
7. Mayor duración de los episodios en el anciano. (4, 5, 6)
8. Es frecuente el viraje depresivo tras un episodio maníaco, en especial en el anciano. (6, 8)

Es necesario resaltar la necesidad de realizar en el futuro más estudios longitudinales que puedan ayudar a clarificar su curso, pronóstico y posibles características singulares en los ancianos, lo que permitiría un diagnóstico y tratamiento más precisos.

Bibliografía.

1. Henderson and Gillespie´s. Affective Reaction-Types. Textbook of Psychiatry. Tenth edition. Revised by Ivor R. C. Batchelor. , Edited by Oxford University Press. London 1969; 210-241.

2. Esquirol, J. E. D. Mental Maladies, A treatise on Insanity(1845). Edited by Hafner Publishing Company, New York, London; 1965. Mania: 377-415.

3. Swift, H. M. The prognosis of recurrent insanity of the manic depressive type. Am J Psychiatr 1907; 64: 311-326.

4. Kraepelin E. Manic-depressive Insanity and paranoia. Translated by Barclay RM. Edited by Roberston GM. Edinburgh, E&Livingstone 1921.

5. Pollock H. M. Recurrence of attacks in manic-depressive psychoses. Am J Psychiatr 1931; 11: 568-573.

6. Stenstedt A. A study in manic-depressive psychosis. Acta Psychiatr Scand 1952; 79(suppl): 1-111.

7. Rennie T. prognosis in manic-depressive psychoses. Am J Psychiatr 1952; 98: 801-814.

8. Lundquist G. prognosis and course in manic-depressive psychoses. Acta Psychiatr Scand 1945; 35(suppl): 1-96

9. Astrup C, Fossum A, Holmboe R. A follow-up study of 270 patients with acute affective psychoses. Acta Psychiatr Scand 1959; 135(suppl): 1-65.

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