Mecanismos de defensa en pacientes con enfermedad física y trastornos depresivos.

Mecanismos de defensa en pacientes con enfermedad física y trastornos depresivos.

Sergio Francisco Kuhliger Osuna; Felipe Vázquez E.

Servicio de Psiquiatria,
Hosp. Especialidades Centro Médico Nacional siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mexico D. F.

[5/2/2003]



Antecedentes

LLaplanche y Pontalis definen mecanismo de defensa como: “Los diferentes tipos de operaciones mentales con expresiones específicas, que dependen del tipo de enfermedad, y el grado de desarrollo existente, otorgando al individuo defensas ante conflictos psicologicos”(Vaillant 1991), en general los mecanismos de defensa son recursos que posee el “ego” para evitar el sufrimiento y mantener el control ante situaciones potencialmente conflictivas.

El tratar de realizar un examen científico de estos aspectosha sido confuso y dificultoso (Giovanchini 1990), en 1987 S. Freíd identificó ocho tipos de mecanismos de defensa: proyección, Hipocondriasis, represión, disociación, negación, aislamiento y desplazamiento, en 1936 S. Freíd menciona que existen una variedad de mecanismos de defensautilizadas por el ego (Garner 1989), posteriormente Anna <freíd escribió su famosa monografíarelacionada a los macanisos de defensa agregando un total de 18. Se describen cada una aparece en diferentes étapas del desarrollo psicológico del hombre y que algunas son mas maduras que otras, aunque esta evolución puede no ser específica, Las defensas inmaduras pueden ser persistentes o recurrirse a ellas en estado de intenso estrés, se ha postulado clasificar los mecanismos de defensa en relación al grado de desarrollo psicológico.

Vaillant los clasifica en:

Narcisistas: que es común en sujetos sanos antes de los 5 años de edad y forman perte de los sueños y fantasías de los adultos puesto que estos mecanismos alteran la realidad externa, ellas son:

Proyección delirante.
Negación.
Distorsión.

Las defensas inmaduras son comunes en individuos sanos de 3-16 años de edad y en adultos con trastornos afectivos y de personalidad, estos mecanismos en sí pouden alterar en gran proporción las situaciones estresantes, estas son:

Proyección
Fantasía esquizoide
Hipocondriasis
Conducta pasivo agresiva
Acting out.

Los mecanismos de deensa neuróticos son comunes en individuos entre los 3 y los 90 años de edad con trastornos de tipo neurótico y en adultos en situaciones de estrés, los mecanismos son los siguientes:

Represión.
Iintelectualización.
Formación reactiva
Desplazamiento
Disociación

Los mecanismos de defensa maduros son frecuentes en individuos de 12 a 90 años de edad y ello refleja una integridad compleja de las funciones mentales y son:

Sublimación.
Humor
Supresión
Anticipación

El cuestionario de estilos de defensa de 40 items (DSQ40)ha descrito con una mayor objetividad estos fenómenos psicológicos.

Los trastornos depresivos se tratan con abordaje farmacológicos y psicoterapéuticos, Este último utiliza medios verbales con fines terapéuticos.
Los mecanismos de defensa son parte basica en el manejo psicoterapéutico reforzando los mecanismos maduros y atenuar los inmaduros y neuróticos.

Método

El diseño del estudio es de casos y controles, el universo de trabajo fue la población que asiste a la consulta externa del servicio de psiquiatría del hospital de especialidades del centro médico nacional siglo XXI. Por primera vez en el lapso noviembre 2000 a enero 2001, siendo pacientes que aceptaron integrarse al estudio y con antecedentes de enfermedad médica no psiquiátrica y tratamientos diversos, con un grupo control de estudiantes de pregrado de la UNAM, de una muestra total de 120 pacientes se seleccionaron a 47 con diagnostico psiquiátrico de distimia y depresión mayor (DSMIV) de los cuales 25 tenian diagnóstico de distimia, 25 con depresión mayor y 27 personas del grupo control, se utilizarón La escala de estilos de defensa versión de 40 preguntas (DSQ40), de acuerdo al inventario de Beck se valoró intensidad o gravedad del trastorno depresivo de acuerdo a la normatividad específicadas.

ESCALAS DE MEDICION: A los pacientes que acudieron por primera vez al servicio de psiquiatría del CMN SIGLO XXI, se les aplicó el inventario d Beck para valorar grado de depresión de acuerdo a los criterios preestablecidos: 17 a 20 puntos (depresión intermitente) de 21 a 30 puntos (depresión moderada) mas de 31 puntos (depresión grave), tambien se aplicó la escala de estilos de defensa (DSQ40) versión corta donde se valoran 20 mecanismos de defensa a traves de dos cuestionamientos: la calificación final, parcial y global se realiza a travez del del promedio aritmético por mecanismo de defensa y por grupos de ellos, el diagnostico no psiquiátrico se determinó por expediente clinico del hospital.

CRITERIOS DE SELECCIÓN: Los criterios de inclusión: pacientes que acuden a consulta externa servicio de psiquiatría del CMN sin distinción de sexo y edad. Los criterios de no inclusión pacientes con incapacidades físicas o mentales incapaces de responder los cuestionarios (RM grave o profundo, hipoacusia severa, ceguera, alteraciones graves de comunicación verbal y no verbal), los criterios de exclusión pacientes que no deseen participar en el estudio.

Resultados

De un total inicial de 120 pacientes se encontró que 47 de ellos tenían algun trastorno depresivo (39. 17%), de los cuales 29 tenían distimia (24. 17%) y 18 de ellos depresión mayor (15%), los diagnósticos fueron:

DISTIMIA, -29 (24. 17%)
T. MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTO. - 24 (20%)
DEPRESION MAYOR. - 18 (15%)
REACCION tipo ADAPTATIVO. - 16 (13. 33%)
T. SOMATOFORMES. - 13 (10. 83%)
T. DE ansiedad. - 10 (10%)
FACTORES PSICOLOGICOS QUE AFECTAN LO FISICO. - 8 (6. 66%).
** LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS REPRESENTAN EL 39. 17%

En relación a pacientes con distimia predominó el sexo femenino ( n = 18) 62% de los casos, la media de edad fue 46. 44 años de edad (41. 4-50. 4), Por otra parte los pacientes con depresión mayor se apreció una frecuencia en sexo femenino de 72. 2% , con una proporción entre sexos de 2. 6-1 a favor del sexo femenino, el grupo control se encontró un caso de distimia (3. 4%), En relación a los servicios intrahospitalarios que mas solicitaron valoración al srvicio de psiquiatría fueron: Reumatología (n =10) 34. 4%, Endocrinología n= 07) 24, 1% y Nefrología ( n = 5) 17. 2% , Medicina interna (n = 3) 10. 3%, cirugía
(n = 3) 10. 3%.

En relación a los pacientes con diagnostico de depresión mayor los servicios fueron: Nefrología (n = 5) 27. 7%), Reumatología (n = 3) 16. 6%, Endocrinología (n = 06) 16. 6%), Gastroenterología (n = 02) 11. 1%.

En relación a los estilos de defensa mas comúnmente utilizados en pacientes con distimia y depresión mayor y valorado con DSQ40 se encontró que los casos de distimia predominarón los inmaduros de acuerdo a la clasificación de Vaillant. Mientras que con la aplicación de el inventario de Beck se apreció una media de 25, 759 puntos lo que significa cuadros depresivos de severidad modrafda, en los casos de depresión mayor predominaron los mecanismos de defensa neuróticos, los resultados de la valoración de la escala de Beck presentó una media de 32. 77 puntos considerandose como grave. El grupo control encontró un predominio de estilos de defensa madureos y una valoración de la depresión no significativa en el inventario de Beck. media de 3. 793.

VALOR DE “t” DE DOS COLAS DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA:

DISTIMIA
MADUROS: 4. 001 NEUROTICOS: 3. 034
INMADUROS: 5. 709 BECK: 11. 399
P =0. 023

DEPRESION MAYOR:
MADUROS: 3. 79 NEUROTICOS: 3. 7
INMADUROS: 5. 345 BECK: 12. 776
P = 0. 027

MECANISMOS DE DEFENSA MAS FRECUENTES EN PACIENTES CON DISTIMIA:

1. - ACTING OUT (M=6. 89)
2. - SUBLIMACIÓN (M=6. 43)
3. - ANULACION (M=5. 93)
4. - RACIONALIZACION (M=5. 79)
5. - ANTICIPACIÓN (M=5. 70)
6. - aislamiento (M=5. 63)
7. - FORMACION REACTIVA (M=5. 46)
8. - ESCICIÓN (M=5. 44)
9. - PSEUDOALTRUISMO (M=5. 43)
10. -DEVALUACIÓN (M=5, 24)
11. - SOMATIZACIÓN (M=5. 20)
12. - IDEALIZACIÓN (M=5. 10)
13, - FANTASIA AUTISTA (M=4. 87)
14. - SUPRESION (M=4. 70)
15. -PROYECCION (M=4. 62)
16, -DESPLAZAMIENTO (m=4, 53)
17. -DISOCIACION (m=4. 46)
18. -AGRSION PASIVA (M = 4. 32)
19. - humor (M=3. 73)

MECANISMOS DE DEFENSA MS FRECUENTES CON DEPRESION MAYOR:

1. - ACTING OUT (M5. 91)
2, - ANULACION (M = 5. 88)
3, - SUBLIMACION (M = 5. 88)
4. - ESCISION (M=5. 83)
5. - FANTASIA AUTISTA (M =5. 63)
6. - ANTICIPACION (M =5. 63)
7. - F REACTIVA (M =5. 58)
8. - PSEUDOALTRUISMO (M =5. 55)
9. - aislamiento (M =5, 47)
10. - NEGACION (M = 5, 36)
11. - DISOCIACION (M=5, 19)
12, - RACIONALIZACIÓN (M=5. 16)
13. - SOMATIZACION (M=5. 0)
14. - desplazamiento (M=4. 94)
15. - SUPRESION (M= 4, 91)
16, - DEVALUACION (M =4. 83)
17. - IDEALIZACION (M =4. 69)
18. - AGRESION PASIVA (M =4. 58)
19. - PROYECCION (M =4. 52)
20. - humor ((M =4. 00)

MECANISMOS DE DEFENSA UTILIZADOS POR EL GPO CONTROL.

1. - ANTICIPACIÓN (M =6. 38)
2. - humor (M =6. 33)
3. - SUBLIMACIÓN (M =6. 31)
4. - RACIONALIZACIÓN (M =5. 77)
5. - SUPRESIÓN (M =5. 35)
6. - ACTIG OUT (M = 5. 20)
7. - DEVALUACIÓN (M =5. 07)
8. - DISOCIACIÓN (M =4. 97)
9. - PSEUDOALTRUISMO (M =4. 79)
10. - F. REACTIVA (M =4. 29)
11. - ANULACIÓN (M =4. 20)
12, - IDEALIZACIÓN (M =4. 18)
13. - ESCICIÓN (M =3. 87)
14. - aislamiento (M =3. 64)
15. - NEGACIÓN (M =3. 42)
16, - desplazamiento (M =3. 31)
17. - FANTASIA AUTISTA (M =3. 27)
18. - AGRESIÓN PASIVA (M =2. 50)
19. - PROYECCION (M =1. 87)
20. -SOMATIZACION (M =1. 80)

En los pacientes del grupo control se puede apreciar predominio de mecanismos maduros como se apreciaen la tabla anterior es de significancia apreciar que el humor fue el mecanismo de defensa menos utilizado en pacientes con distimia y depresión mayor y en el grupo control fue muy significativo con una media de 6. 33

Conclusiones

El conocimiento de los mecanismos de defensa en las diversas psicopatologías ha determinado su importancia principalmente con fines psicoterapéuticos, afirmando Vaillant y cols. A traves de sus estudios y revisiones que la salud mental esta determinada en parte por la frecuencia en que utilizamos los mecanismos de defensa maduros principalmente ante conflictos y estrés que surgen de diversas étapas de la vida, de ahí la importancia de reforzarlos para lograr una respueta psicologica adecuada, ante las circustancias de este estudio que se realizó con pacientes con enfermedad física que posteriormente desarrollaron trastornos psiquiátricos, y específicamente trastornos afectivos, encontrándose que los pacientes con trastornos reumatológicos, endocrinológicos y neurológicos son los que mas necesitaron apoyo psiquiátrico, sin embargo existen diversos factores subyacentes que se encuentran implicados en el tipo de respuesta ante una enfermedad física: nivel socioeconómico, soporte social, severidad.

Grado de incapacidad, ocupación actual, status conyugal, función sexual, experiencias previas, grado de rehabilitación, planeación a futuro etc. , Sin embargo la utilización de los mecanismos de defensa determinan la evolución de los padecimientos de forma directa, el conocimiento de estos sirve para conocer las posibilidades de respuesta a los tratamientos y realizar una intervención psiquiátrica de una manera interdisciplinaria.

Los resultados muestran que los mecanismos de defensa mas utilizados en pacientes con trastornos afectivos son los inmaduros y neuróticos, siendo el acting out el mas utilizado en este estudio, es importante que la muestra es representativa de la que acude a los servicios asistenciales del CMN SIGLOXXI, sin embargo otros estudios requerirán considerar en forma mas clara las diversas variables implicadas e estos casos, pero aquí se busca brindar una aproximación al estudio objetivo de estos temas.
Finalmente podemos concluir que la severidad de los trastornos depresivos esta directamente relacionada ha los tipos de mecanismos de defensa utilizados, como se puede apreciar en los resultados de este estudio.

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