Orden en el caos. Lo que usted debe tener para ser un buen urgentista.

ORDEN EN EL CAOS; LO QUE USTED DEBE TENER PARA SER UN BUEN URGENTISTA

Ricardo Teijeiro
hospital TweeStenden Tilburg. Servicio de psiquiatría. Países Bajos
rteijeiro@tsz. nl
Urgencias psiquiátricas, Características
Emergency psychiatry, Characteristics

RESUMEN:
Las urgencias médicas se han convertido los últimos años en una subespecialidad navegando sobre
el desarrollo económico y la medicina tecnológica. La psiquiatría de urgencias ha avanzado también
en su (sub) especialización. ¿Cuáles son las características de esta? ¿En qué situaciones se verán
inmersos los urgentistas en su trabajo cotidiano? ¿Con que tipo de personas tendrán que lidiar?
Intentamos dar algunas respuestas basadas en la experiencia.
ABSTRACT:
Emergency medicine has evolved into a medical sub specialism that thrives on economic growth and
technological medicine. Emergency psychiatry too has made progress as a (sub) specialism. What
are its characteristics? What is the daily work situation for emergency psychiatrists ? What types of
people do they have to deal with? Practice based medicine will guide our addressing these issues.

La urgencias psiquiátricas presentan una diferencia fundamental con otras urgencias medicas: la
gravedad del cuadro clínico no define la urgencia de los cuidados necesarios/ ofrecidos. El factor
determinante viene marcado por la vivencia temporal del paciente, familia, sociedad. En otro lugar
(1) hemos definido el paradigma numero uno de las urgencias psiquiátricas como "El que llama está
en crisis". El corolario dice : "Éste casi nunca es el paciente". Manejarse en estas situaciones
complejas requieren algo más que el conocimiento de la patología psiquiátrica. Un urgentista debe
ser un experto en ordenar el caos. ¿En qué situaciones se verá usted metido en este empleo? ¿Que
tendrá que aprender, soportar? ¿Qué es lo que usted necesita "tener" para poder hacerlo?
Poder
Slaby, escribe en la biblia de las urgencias psiquiátricas (2): "Emergency psychiatric clinicians
frequently have catastrophic fantasies about the types of patients that they are going to confront .
En otras palabras, nos quedamos con los casos heroicos que producen mayor satisfacción
profesional y soltamos el lastre de lo cotidiano.
Conocer lo cotidiano es sin embargo vital. Saber de antemano con que población nos vamos a
enfrentar permite el desarrollo de las medidas terapéuticas necesarias para llevar a cabo el
tratamiento óptimo. Estas medidas van desde la planificación de la arquitectura adecuada, hasta el
uso de determinada medicación. La frase típica de conocimiento es poder, debe alargarse con un
«and serves to reduce anxiety »
Como muestra de lo anterior les presento los diagnósticos de internamiento de la Unidad de
urgencias de un centro público de salud mental en la que trabaje hasta el año 2003.

Los internamientos de los cuadros psicóticos, la mayoría, crecían lentamente pero no presentaban
ninguna espectacularidad. El servicio estaba preparado para recibir este tipo de pacientes. Otros
cuadros de la "psiquiatría grande" como cuadros depresivos o trastornos bipolares permanecían
estabilizados. En el año 2001 fuimos sorprendidos por una avalancha de internamientos con
pacientes con trastornos de la personalidad, mayormente borderlines, a los que tuvimos que
adaptarnos. El servicio, el personal sanitario, los modelos de diagnostico y tratamiento no estaban
adaptados a este tipo de población. Los errores realizados no fueron escasos. Este grupo, que se
estabilizo en los años siguientes obligo a adaptar el funcionamiento del servicio a todos los niveles.
(La lógica pregunta sobre las causas del aumento de estos internamientos no tiene una respuesta
única. Reorganización de la asistencia sanitaria, escasez de personal, recortes presupuestarios, etc,
fueron citados en aquel tiempo)
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La segunda grafica que les presento pertenecer al servicio de psiquiatría del hospital general donde
hoy en día trabajo. El aumento de pacientes con intoxicaciones, conducta autolítica, trastornos de
adaptación y de la personalidad es constante. La psiquiatría general permanece estable. Una mirada
a la organización interna del servicio deja ver un desajuste manifiesto. El mayor esfuerzo se invierte
en el personal que se ocupa de la psiquiatría clásica. El personal más cualificado se dedica a estos
pacientes cuando los mas difíciles, por ejemplo trastornos límite de la personalidad son dejados en
manos de enfermeros o residentes en formación. Tiempo para el cambio.

100
80
60
40
20
0
2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

PSY

DEPRE

BIPO

Adaptacion

Suicidio

DRUGS

Geriatria

Eje II

2009

Los centros que publican datos sobre los pacientes que atienden demuestran ciertas consistencias
en las tendencias. La mayoría de los centros de urgencias psiquiátricas atiende cuadros afectivos,
consumidores de drogas en todas formas y tamaños, y trastornos de la personalidad, que los
americanos suelen clasificar como antisociales.
El número de ancianos aumenta, así como personas solas, separados, viudos, y "no blancos". Léase
lo últimos como extranjeros y/o pertenecientes a minorías étnicas. A lo que hay que añadir que
entre los "blancos" el porcentaje más elevados pertenece a individuos con estatus socio económico
bajo.
Otros factores "inespecíficos" no deben de olvidarse: cuanto más cerca vive un paciente del hospital
más frecuente serán sus visitas a los servicios de urgencias.
J. Rundell(3) describió otras tendencias que los últimos años han seguido aumentando: el uso de los
servicios de urgencia (psiquiátricos) como primera línea de asistencia, red social, asistencia
continuada a pacientes crónicos y sin techo. Aumento de los pacientes tratados ambulatoriamente.
Aumento de los pacientes "puerta giratoria".
Sobre estos últimos un intermezzo: Esta categoria de pacientes son denostados por todo servicio de
urgencia médica o psiquiátrica. ¿Quien convierte un paciente en una peonza? Permítase el
exabrupto: en la mayoría de los casos se trata de pacientes mal diagnosticados, peor tratados, y en
los casos psiquiátricos deficientemente explorados somáticamente, a pesar de que el 46% de estos
pacientes presentas comorbilidad somática.
Todavía encontramos psiquiatras que se refugian detrás del argumento de que el paciente ha sido
visto por el médico general o de familia. Conviene recordar citando a Slaby, que el "sentimiento"
para la psiquiatría de los colegas somáticos está definida por su personalidad básica y no por su
capacidad y conocimientos.
Violencia
Urgentistas se enfrenta regularmente con situaciones violentas. El aumento de usuarios de drogas
de diseño han aumentado su número exponencialmente. GHB y cocaína esta en el top-10.
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Esquizofrénicos paranoicos serian también problemáticos. . . La verdad es que las cifras son cortas e
inconsistentes y los mitos proliferan. Decir que en la práctica se sobrelleva, o que son riesgos del
oficio, no contribuye a disminuir el nivel de angustia del personal sanitario. La violencia presente en
un servicio psiquiátrico es un indicador de calidad ; es un problema organizativo. La única respuesta
consistente es el entrenamiento y preparación del personal asistencial después de haber definido
cual es la población que origina estos problemas
Suicidio
Psiquiatras temen los errores de valoración. Enfermeros temen las consecuencias. No hay consuelo.
Todavía nadie ha desarrollado un método infalible para "medir" el riesgo de suicidio. Con pacientes
con trastornos de la personalidad, principalmente borderliners y narcisistas, así como los psicóticos,
la valoración del riesgo de suicidio sigue siendo un riesgo inevitable. Se aprende con la experiencia
y, dicen, los años. Los urgentistas deben poder maniobrar con la inseguridad que estas situaciones
producen. "Jugar seguro" no funciona. Ser precavido en exceso tampoco.
Compromiso
Los psiquiatras son alérgicos a ser usados como carceleros de la sociedad. La critica Foucoliana
sigue estando presente(4 ) Las medidas represivas son evitadas. Los conflictos con visiones,
intereses, e ideologías político sociales ­ quizás también económicas y populistas- son frecuentes.
Frente a la visión de "una vez loco siempre loco", la psiquiatría moderna se ocupa no solo de tratar a
sus pacientes si no que reivindica los derechos de estos como ciudadanos. Manejarse entre familias
interesadas, policías, presiones sociales, etc, es necesario. Sus colegas somáticos no son excepción
a esta regla.
Narcisismo
Urgentistas no son personajes populares. Irradian la idea de que siempre saben y tienen razón.
Desgraciadamente es así.
Esta ilusión es necesaria para poder trabajar en las urgencias psiquiátricas. Tener plena confianza en
el " armamentario" del que se dispone. Al fin y al cabo usted recibe el problema que el resto no sabe
o puede solucionar. Usted debe dar soluciones a problemas "imposibles", situaciones calamitosas.
Conservar la cabeza fría cuando el mundo arde. Es además necesario mantener la pose para no ser
derrotado por las inevitables heridas narcisistas que se reciben. Esto también es aplicable para los
intensivistas
Amada familia
Urgentistas se mecen entre sistemas. Muchas veces, la familia, agotada, espera que los cuidados al
familiar enfermo sean (re)tomados por el personal asistencial. Es una petición razonable. El primer
problema es que psicóticos y muchos "eje 2" tienen otras agendas. La familia tampoco es sagrada.
Todo lo contrario. Intereses de todo tipo, desde económicos a emocionales, marcan los
comportamientos familiares. ¿ Quien define lo que es necesario para el paciente? ¿Usted, el sistema,
el paciente, los otros?
Pacientes
El aumento del número de pacientes que asisten a las urgencias de todo tipo sin que se aumenten
los medios asistenciales es una característica universal. Tiempo para un adecuado triage no hay. Las
organizaciones y no olvidar, el personal sanitario, acaban escogiendo para sobrevivir por la opción
pragmática. Inevitablemente esta va paralelo a la disminución de la calidad asistencial.
Tratar brevemente a pacientes a los que tras el éxito inicial deben "soltarse" exige ciertas
características personales. Su nivel para encajar las frustraciones debe ser elevado

Expectativas
De usted se espera un diagnostico rápido, con aclaraciones etiológicas y soluciones inmediatas, en
una profesión que se caracteriza por su aspecto reflexivo. Por si no fuera suficiente, debe ser usted
una especie de superman/woman en la combinación de diagnostico, farmacologia, terapia breve y
terapia sistémica.
Consuélese : este oficio no se aprende en los libros. Hay algunos, incluso buenos ( 2, 5, 6, 7, 8, 9) pero
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lo más eficaz es la supervisión e intervisión continua, algo siempre frágil.
Si ha llegado hasta aquí y todavía le sigue atrayendo las urgencias, las ultimas exigencias.
Motivación económica no espere. Como compensación se moverá usted en un universo veloz con
resultados satisfactorios a corto plazo, y menor coste emocional en fracasos, perdida de pacientes,
como existe cuando se mantiene una larga relación terapéutica.
En el dibujo de Daniel Rodríguez Castelao, medico dibujante y político gallego, se ve un niño que
extasiado delante del hermoso Pórtico de la Gloria de la catedral de Santiago de Compostela le
pregunta a su padre : Papa, que levantou a catedral, o Mestre Mateo ou o Arcebispo Xelmirez ? Os
obreiros meu fillo, os obreiros. Las urgencias psiquiátricas es usted mismo.

Bibliografia:
(1) R. Teijeiro. El uso del teléfono en las urgencias psiquiátricas
http://www. psiquiatria. com/articulos/psiq_general_y_otras_areas/urgencias_psiq/9931/
(2) A. Slaby. Handbook Psychiatric Emergencies. Norwalk. 1994
(3) J. R. Rundell, MG. Wise. Fundamentos de la psiquiatria de enlace. Barcelona 2002
(4) M. Foucault. Historia de la Locura.
http://www. filestube. com/dfa2e5c1e8ab368003e9, g/Foucault-M-Historia-De-La-Locura-enla-Epoca-Clasica-3. html
(5) M. Castel R. Jones Acute Psychiatry. Philadelphia 2007
(6) A. Chinchilla Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona 2003
(7) P. Torres Hernández. Urgencias en psiquiatría. Jaén 2004
(8) S. E. Hyman G. E. Tesar Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona 1996
(9) M. Bernardo Arroyo. Curso de urgencias extrahospitalarias en psiquiatría. Madrid 2001

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