Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Caso Clínico
"¿Parece que quiero a mi madre?" TDAH y PSICOPATÍA
Rebeca Hernández Antón
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Resumen
Las relaciones padre/ niño son fundamentales y tienen un impacto significativo sobre la salud
de los individuos. Estas relaciones pueden tener efectos en la protección de la salud, ser
neutras o tener resultados perjudiciales, con consecuencias médicas y psicológicas para el
individuo.
Estas relaciones pueden llamar la atención clínica por ser el motivo de consulta del individuo
o por ser un problema que afecte al curso, pronóstico o tratamiento de otro trastorno.
Presentamos el caso clínico de un varón de 13 años, nacido de México, adoptado, que ingresa
en la Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil por alteraciones de conducta en el colegio y en el
domicilio, en escala, para valoración y ajuste de tratamiento.
Durante el estudio del paciente se observa que el paciente es impulsivo, tiene dificultades
para centrar ocasionalmente la atención, errores por despistes, distraibilidad, problemas para
finalizar y continuar tareas y resolver problemas de organización. Se añaden el abuso de
cannabis, la agresividad, la falta de empatía y un discurso plagado de mentiras.
En la discusión nos centraremos en la cormorbilidad existente en niños diagnosticados de
Trastorno por Déficit de Atención con hiperactividad -TDAH- (en nuestro caso, fue
diagnosticado de TDAH, rasgos disociales de la personalidad, Trastorno de vinculación de la
infancia reactivo y consumo perjudicial de cannabis); en la importancia de la detección precoz
y en las posibilidades terapéuticas.
Palabras clave: Psicopatía, adolescente, comportamiento disruptivo
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Abstract
Parent / child relationships are fundamental and have a significant impact on the health of
individuals. These relationships can have effects on the protection of health, be neutral or have
harmful results, with medical and psychological consequences for the individual.
These relationships can call clinical attention because it is the reason for consulting the
individual or because it is a problem that affects the course, prognosis or treatment of another
disorder.
We present the clinical case of a 13-year-old man, born in Mexico, adopted, who is hospitalized
in the Child and Adolescent Psychiatry Unit for behavioral alterations at school and at home,
on a scale, for assessment and adjustment of treatment.
During the patient's study, it is observed that the patient is impulsive, that he has difficulties
to focus attention occasionally, errors due to misunderstandings, distractibility, problems to
finish and continue tasks and solve organizational problems. Add cannabis abuse, aggression,
lack of empathy and a speech full of lies.
In the discussion we will focus on the existing cormorbidity in children diagnosed with
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) (in our case, was diagnosed with ADHD,
personality traits, reactive childhood link disorder and harmful use of cannabis); on the
importance of early detection and therapeutic possibilities.
Key words: Psychopathy, adolescent, disruptive behavior
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INTRODUCCIÓN
Presentamos el caso de un adolescente de 13 años, que ingresa en la Unidad de Psiquiatría
Infanto-Juvenil por alteraciones de conducta y episodios de heteroagresividad, sobre todo en
el domicilio familiar, en escalada. Dada la dificultad de manejo ambulatorio, se decide ingreso
en la Unidad de Psiquiatría infanto-juvenil para estudio.
En la discusión nos centraremos en la cormorbilidad existente en niños diagnosticados de
Trastorno por Déficit de Atención con hiperactividad (en nuestro caso, fue diagnosticado de
TDAH, rasgos disociales de la personalidad, Trastorno de vinculación de la infancia reactivo y
consumo perjudicial de cannabis); en la importancia de la detección precoz y en las
posibilidades terapéuticas.
El Trastorno por TDAH es el trastorno biológico más importante del desarrollo cerebral
infantil. Afecta entre el 3 y 7% de la población infanto-juvenil y alrededor del 4,4 % de la
población adulta. Sus síntomas característicos son la dificultad para mantener la atención, la
hiperactividad y la impulsividad.
En la cuarta edición revisada del manual The Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000), el Trastorno Disocial (TD) se
localizaba en la desaparecida categoría "Trastornos de Inicio en la infancia, la niñez o la
adolescencia". En el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) aparece agrupado bajo
el nuevo epígrafe "Trastornos Perturbadores, del Control de Impulsos y de Conducta", junto
con el Trastorno Negativista Desafiante (TND), el Trastorno Explosivo Intermitente, el
Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP), la Piromanía, la Cleptomanía y otros trastornos
perturbadores, del control de impulsos y de conducta especificados y no especificados.
El apartado engloba trastornos que presentan déficit en el control emocional y
comportamental que, a diferencia de trastornos de otras categorías con déficit similares, se
manifiestan en forma de comportamientos que violan los derechos de los demás y/o
conducen al individuo a conflictos significativos con las normas sociales o las figuras de
autoridad.
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ANAMNESIS
Motivo de consulta: paciente que ingresa en la Unidad de Hospitalización Breve Infantojuvenil, de forma urgente, por conductas agresivas hacia su madre.
Antecedentes sociolaborales:
Varón de 13 años. Natural de México; permaneció allí hasta los 5 años de edad en un centro
de acogida, donde fue adoptado junto a su hermano biológico por su madre. Se desconocen
datos de embarazo, parto y desarrollo en los primeros meses. La madre refiere que fue
informada de que el paciente fue víctima de malos tratos por parte de su familia de origen en
los primeros años de vida. También explica que cuando fue a adoptarlos, por un problema
burocrático, tuvo que volverse a España, y así éste sufrió un segundo abandono. Una vez llegó
a España fue escolarizado y tuvo buenos resultados durante primaria. Este año realiza 1º de
la ESO y por primera vez ha empezado a suspender.
Antecedentes médicos:
- Sin alergias medicamentosas conocidas.
- Desconocemos las características del embarazo, el parto y el desarrollo hasta los 6 años.
- Intervenciones quirúrgicas de los nervios cubital y mediano de la mano derecha en febrero
de 2016, tras romper de un puñetazo un cristal, tras enfadarse con su madre en el domicilio.
- Desarrollo que conozcamos: Niño autónomo. Inicia escolarización en España con 6 años
con buena adaptación, sin dificultades conductuales y buenos resultados en Educación
Primaria.
- Tóxicos:
Inicia consumo de alcohol con 10 años. Bebedor de grandes cantidades los fines de
semana hasta embriagarse.
Inicia consumo de cannabis con 11 años, llegando a fumar 4 porros diarios. Para
poder consumir se dedica a "trapichear" con estas sustancias.
Niega consumo de otros tóxicos.
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Antecedentes psiquiátricos:
Ha tenido dos ingresos previos en la Planta de Pediatría por gestos autolíticos por
autointoxicación con benzodiacepinas y alcohol, con seguimiento por Psiquiatría de enlace,
con fechas de junio y septiembre de 2016.
En seguimiento y tratamiento en un ESM Infanto Juvenil por alteraciones de conducta.
Antecedentes familiares:
Familia de origen: desconocidos.
Madre adoptiva: 56 años, soltera. Padece de tireidopatía no filiada. Se autodefine como
de carácter fuerte. Trabaja como funcionaria en Hacienda. No mantiene relación
sentimental en estos momentos
Abuelo materno (adoptivo): falleció con 84 años de IAM.
Abuela materna (adoptiva): falleció a los 77 años de ictus. Su madre es la menor de dos
hermanos, estando el otro sano
Padre y familia paterna: No existe figura paterna en el contexto de la familia adoptiva.
1º de 2 hermanos. Hermano biológico y fue adoptado junto a él. Tiene 11 años.
Requiere alimentación parenteral por linfangiectasia intestinal.
PROCESO ACTUAL
Varón de 13 años, que reside en medio urbano con su madre adoptiva y su hermano biológico,
3 años menor que él. Sin antecedentes psiquiátricos hasta hace un año, cuando consulta a
Psiquiatría y Psicología en el ámbito privado, por iniciativa de la madre, debido a alteraciones
de conducta y comportamientos inadecuados y agresivos en el colegio y en su domicilio y
consumo abusivo de cannabis y alcohol con consecuencias legales. Posteriormente, continuó
seguimiento en un Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil. Ha precisado dos ingresos en la
planta de pediatría tras protagonizar dos gestos autolíticos con pastillas y alcohol. En
tratamiento actualmente con Fluoxetina 20 mg (1-0-0). En esta ocasión, tras agredir a su
madre y quemar la puerta de la habitación en la que estaban su madre y su hermano, lo
derivaron desde su hospital de referencia para ingreso urgente en la Unidad de
Hospitalización Breve Infanto-Juvenil en Valladolid.
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El paciente refiere que desde muy pequeño se ha sentido diferente al resto de niños. Quejas
de recibir burlas y rechazo de algunos compañeros durante la infancia. "Ahora soy el malote
y popular de la clase y no se meten conmigo". Dice tener amigos, pero reconoce dificultades
para relacionarse y tener poca capacidad para mantener relaciones estrechas.
Además comenta que presta poca atención a los demás, que no escucha en clase, que se
distrae con facilidad, que tiene errores y pierde objetos por despistes, que le cuesta finalizar
las tareas y que tiene problemas para organizar las tareas, que es muy impulsivo e impaciente
y que interrumpe a otros para hablar.
Según refiere, cuando tiene un "arranque", pierde el control y acaba mostrándose violento.
Si bien, dice que no le preocupan las consecuencias que esto pudiera tener, y de hecho, dice
no tener problema alguno. Éste es su primer año en el actual centro escolar, donde asegura
tener amigos e ir "bien", a pesar de que ha suspendido todas las asignaturas menos dos, lo
que justifica porque estudia poco ya que "le da pereza". No obstante, sí reconoce tener
dificultades para acatar normas.
Relata diversos episodios desadaptativos, como haberse tomado una botella de alcohol,
haber empuñado un cuchillo y haber amenazado a su madre, tomarse unas cuantas pastillas
para eludir una comida familiar; haber robado dinero a su madre para comprar cannabis.
En el colegio le han expulsado 3 días por desafiar a los profesores, y cree que además ha sido
centro de una campaña de desprestigio por parte de algunos profesionales del colegio, por lo
que piensa que hay mucha hostilidad de sus compañeros hacia él. Tanto en casa como en el
colegio, se obstina en repetir que es él quien manda y se muestra reticente a hacer lo que le
piden y se niega a ceder y/o negociar con compañeros o adultos. Cada vez se aprecia mayor
irritabilidad con episodios de agresividad ante mínimas frustraciones.
Su madre lo describe como un chico inquieto, muy bueno para el deporte, y aunque impulsivo,
también es capaz de razonar y de pedir disculpas en ocasiones.
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Como aficiones, refiere jugar en un equipo de Rugby en el colegio, escuchar música pop y ver
vídeos violentos.
Describe a su madre como poco cariñosa, muy fría y muy estricta. Dice no tener muy buena
relación con ella. "¿Y ahora qué? ¿Tengo que volver a casa y fingir que quiero a mi madre?"
Exploración psicopatológica:
Consciente y orientado auto-alopsíquicamente. Inquieto durante la evaluación. Mantiene una
expresión inmutable con escasa sintonía e irradiación emocional.
Contacto sintónico. Pérdida de atención durante la entrevista. Lenguaje correcto aunque
parco en detalles; ocasionalmente provocador con el discurso. Interrumpe. No espera su
turno para hablar. Se muestra abordable, aunque escasamente colaborador. Eutímico. Afecto
inapropiado.
Mantiene una actitud fría, con el tema de la violencia, mostrándose indiferente ante las
consecuencias negativas de la violencia e incluso sonriendo al hablar de ello; y nula
repercusión emocional. Sin ansiedad. Irritabilidad. Búsqueda de comportamientos
excéntricos, reconoce querer generar miedo como defensa ante posibles agresiones.
Incumplimiento de normas sociales. Dificultades para empatizar con los demás. No aprende
de las reacciones de las personas de su alrededor. Dificultad de relación con sus iguales. No
alteraciones en la esfera psicótica. Critica parcial de los episodios de agresividad familiar. No
ideas de muerte, ideación de autolisis como forma de controlar su frustración. Ritmos
biológicos conservados.
FIS aparentemente conservadas. Poca tolerancia a la frustración. Incumplimiento de las
normas sociales.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EKG: Ritmo sinusal a 65 lpm, con ondas Q no patológicas. Sin alteraciones secundarias de
la repolarización.
Analítica hemática: Hemograma normal a excepción de una leve poliglobulia (5,62 x 10^6)
sin repercusión clínica. Bioquímica con valores dentro de la normalidad.
Analítica orina: Sistemático normal. Sedimento: Hematíes aislados. Leucocitos 4 a 6
campo.
Flora negativa.
RM cerebral sin contraste: estructura encefálica supra e infratentoriales de morfología e
intensidad de señal dentro de la normalidad. Línea media centrada. Sistema ventricular de
tamaño normal, cisternas basales y peritronculares libres.
EXPLORACIONES PSICOLÓGICAS
· Escala de Inteligencia de Wechsler para niños (WISC-IV):
- CI total: 88
- Razonamiento perceptivo: 91
- Memoria de trabajo: 97
- Velocidad de proceso: 82
- Comprensión Verbal: 97
El rendimiento cognitivo se sitúa en un rango medio-bajo en comparación con su grupo
normativo. El rendimiento en las diferentes áreas evaluadas parece ser homogéneo,
siendo ligeramente inferior las puntuaciones en pruebas en las que discrimina la velocidad
de procesamiento.
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· Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI):
Altas puntuaciones obtenidas en los prototipos Rudo y Egocéntrico y Personalidad Rebelde
(equivalente al Trastorno Antisocial), clínicamente significativas. En referencia a los
síndromes clínicos, obtiene puntuaciones clínicamente significativas en las escalas de:
Inclinación al abuso de sustancias, Predisposición a la delincuencia y Propensión a la
impulsividad.
JUICIO DIAGNÓSTICO
Barajamos las siguientes posibilidades:
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Rasgos de personalidad Disocial. F90.1
Trastorno de vinculación de la infancia reactivo. F94.1
Consumo perjudicial de cannabis. F12.1
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Comportamiento y evolución en la Unidad:
En un primer momento se mantiene la pauta de tratamiento que estaba tomando con
Fluoxetina 20mg al día, pero dado que el paciente es impulsivo, tiene dificultades para centrar
ocasionalmente la atención, errores por despistes, distraibilidad, problemas para finalizar y
continuar tareas y resolver problemas de organización, se decide añadir al tratamiento
Metilfenidato a dosis crecientes hasta alcanzar los 30 mg al día. Aunque los primeros días
aqueja molestias gástricas, sí reconoce haber mejorado su atención, impulsividad e inquietud,
y finalmente se mantiene con buena tolerancia al tratamiento.
La estancia en la unidad se caracterizó en un inicio por una actitud desafiante durante las
primeras entrevistas, mostrándose frío y distante, con una escasa capacidad empática y de
comunicación de emociones. Su provocación durante dichas entrevistas es tal que un día
incluso llega a morderse y mancharse de sangre la cara durante la misma. Con sus
compañeros, establece lazos afectivos sólo con algunos de ellos, principalmente los que
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también tienen alguna conducta desafiante, y da la impresión de que llegan a influirse en sus
desafíos.
Con la madre mantiene una actitud cambiante, ya que en ocasiones ha llegado a pedir que no
venga a visitarlo, aunque también la madre a veces ha hecho visitas muy cortas, y en el primer
permiso de fin de semana que se le da pide que se acorte la estancia en casa ya que asegura
temer perder el control. Así tan solo hace una breve salida el primer día del fin de semana. En
el siguiente fin de semana sí es capaz de permanecer todo el fin de semana en casa, con buena
adaptación los primeros días y más desafiante el último día, y ambivalente con respecto a su
deseo de volver a la unidad. Lo que ha sido una constante es su vinculación afectiva con su
hermano, llegando a expresar su temor de que alguien pueda separarles, aunque, también
reconoce que en ocasiones ha llegado a hacerle daño golpeándolo. Por otra parte llega a decir
que quizás lo mejor que pueda hacer es desaparecer y que su hermano sería capaz de encajar
esta pérdida sin mayores problemas.
A lo largo del ingreso se han mantenido diversas entrevistas con la madre, que llega a solicitar
que se le informe sobre posibles centros donde el paciente pudiera mejorar, y se le ofrece la
posibilidad de acceder a un PIF (Programa de Intervención Familiar).
Progresivamente, con ajuste de medicación y tratamiento psicológico, el paciente ha sido
capaz de manejar distintas situaciones que le generaban malestar, sabiendo elaborar
respuestas suficientemente razonadas que dejaban al margen la irascibilidad y la violencia. Se
ha adaptado a las normas de la Unidad sin crear conflicto alguno y ha participado en las
actividades de grupo de forma adecuada.
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RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS:
- Tratamientos psicofarmacológico:
Fluoxetina 20mg (1-0-0)
Metilfenidato de 10 mg de liberación inmediata: 1 comprimido en desayuno, otro a
media mañana y otro en la comida
Lormetazepam 1mg Un comprimido al acostarse si precisa.
Debe volver a clase y tener un horario de estudio adecuado. Sería recomendable que
retomara alguna actividad de ocio y tiempo libre que fuera de su agrado y que favoreciese el
ocio sin tóxicos.
Abstención de tóxicos y alcohol
Mantener horarios de sueño estructurados.
DISCUSIÓN
La comorbilidad en el TDAH es una condición muy frecuente. Conviene diferenciar entre
comorbilidad y rasgos o síntomas asociados, aunque también a veces la comorbilidad es una
consecuencia propia del TDAH.
Una detección tardía, un mal tratamiento, o un diagnóstico erróneo pueden aumentar el
riesgo de desarrollar problemas futuros. Hasta un 60% de los niños con TDAH muestran
patología psiquiátrica asociada.
Los trastornos comórbidos que más frecuentemente coexisten con el TDAH son:
Trastornos de la conducta disruptiva: Son trastornos con una frecuencia significativa
en la infancia-adolescencia con una prevalencia aproximada del 4%, y que en el caso
de los niños que padecen TDAH se encuentra entre un 40-60%. Los patrones más
relevantes son los de agresividad, oposicionismo y conductas antisociales.
o Trastorno negativista desafiante: patrón de comportamiento desobediente,
hostil y desafiante hacia los padres y figuras de autoridad.
o Trastorno disocial. 10 veces más frecuente de lo esperable si existe TDAH.
o Trastorno hipercinético de la conducta.
o Trastorno explosivo intermitente.
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Abuso de sustancias tóxicas. El TDAH es un factor de riesgo para el uso/abuso de
drogas. Se ha encontrado que un 20% de los adolescentes derivados a los servicios
psiquiátricos tras desintoxicación por drogas tenían un diagnóstico de TDAH.
Trastornos del estado de ánimo. De los niños que padecen TDAH se considera que
entre un 20-25% sufre trastornos emocionales y de ansiedad. No se sabe por qué
coexisten más frecuentemente de lo esperable; probablemente tiene que ver con el
desarrollo de inseguridad y baja autoestima secundario a sus conductas y a la relación
con el entorno.
Trastornos del neurodesarrollo:
o Síndrome de Tourette. La aparición de estos trastornos de tics en niños TDAH
es de un 25-50%. Alrededor del 70% de las personas que presentan el trastorno
de Tourette padecen TDAH.
o Trastorno del Espectro Autista.
o Trastornos del aprendizaje: dislexia, discalculia, disgrafía, disortografía.
Trastornos del lenguaje oral: desfemia, taquifemia, dislalias.
Los síntomas del TDAH no sólo afectan el aprendizaje. También pueden crear dificultades en
la vida diaria con los amigos y con la familia. Por lo que es importante su tratamiento:
o El tratamiento debe plantearse desde un enfoque multidisciplinar y multimodal
(farmacológico, psicológico y educativo). Debido al impacto que tiene el trastorno
sobre las diferentes áreas de la vida del afectado, es necesario atender e intervenir
sobre los aspectos cognitivos, conductuales, educativos, afectivos, familiares y
sociales con el objetivo de mejorar los síntomas nucleares de la enfermedad
(hiperactividad, impulsividad y déficit de atención).
o Los psicoestimulantes, son el grupo de fármacos de primera elección, reduciendo el
movimiento, aumentando la capacidad atencional, facilitando la interiorización de
instrucciones y, como consecuencia, reduciendo la impulsividad.
o Implicar activamente a los padres y a la escuela en el tratamiento: descubrir, reforzar
y desarrollar los recursos emocionales y rasgos positivos de cada miembro de la familia
y no centrarse en los problemas y malos hábitos.
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o Entrenamiento a maestros y profesores en manejo de contingencias, uso del refuerzo
positivo, la extinción, uso del tiempo fuera, economía de fichas y coste de respuesta
o Reforzar las relaciones con jóvenes no problemáticos.
o Tratamientos multimodales. Terapia Multisistémica, Familias y escuelas unidas,
Acogida terapéutica. Terapia familiar funcional.
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Vallejo J. Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. 7ª ed. Barcelona: Masson; 2011.
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IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
