Patología del vínculo, constitución del self y trastornos de personalidad.

PATOLOGÍA DEL VÍNCULO, CONSTITUCIÓN DEL
SELF Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

A Luís
Autores: Mª J. García Cantalapiedra, E. Pérez Ruíz, A. Mª Ruíz Otazo, Mª
C. Gómez Mena, Mª L. Ruíz del Blanco, Mª C. Díez Martín.
Institución: hospital Clínico Universitario de Valladolid.

INTRODUCCIÓN
La presente aportación se realiza en consonancia con las principales
hipótesis de investigación de la línea psicoanalítica conocida como
psicología del Self, en su fundamentación etiológica para los Trastornos de
personalidad, que remite a la existencia de un vínculo patológico con los
progenitores durante el desarrollo infantil del sujeto.
Entre los principales "puntos clave" que sustentan la hipótesis de
investigación de este trabajo se debe de referir a:
1-D. Winnicott:
Mas allá de las aportaciones de M Klein ubicadas en el ámbito pulsional,
gracias a autores como D. Winnicott, sabemos fundamentalmente que
entre madre y niño, inicialmente, no hay separación y son uno solo ("¿que
es un bebé, dirá Winnicott? un bebé no es nada. . . . pues es bebe y madre,
uno sólo, una unidad"). Después, nos dirá Winnicott, el niño se relaciona
con la madre, 1º por la "ilusión" y luego por "objetos transicionales".
Cuando la madre se ausenta, persiste, inicialmente, el recuerdo y la

1

representación interna de ella. Pero si la situación se mantiene se produce la
descarga del objeto (desinvestidura). Uno de los grandes descubrimientos
de Winnicott es el de un espacio, una zona, la de "los objetos
transicionales". Se trata de una zona ni externa ni interna. En ella se toman
objetos externos al servicio de una situación interior. En el juego, sin
alucinar, el niño sueña. Experimentamos solo en la zona transicional entre
lo subjetivo y lo objetivo, entre la realidad interna y la compartida en el
mundo exterior. Para Winnicott el proceso de interiorización y de
separación de los objetos, nunca termina ("está siempre siendo", nos dirá),
nunca concluye.
Winnicott descubre que mediante la interacción con la madre y mediante la
respuesta adecuada de ella a las necesidades del bebé (lo que Winnicott
denomina como "la madre suficientemente buena" y más tarde "el
analista que se porta bien"), éste logra "crear" un mundo propio y
genuino de objetos, una identidad sana, un sentimiento adecuado de si
mismo. Las fallas a este nivel afectaran a la constitución del desarrollo
emocional del niño (en "el nivel temprano", más grave, desembocará en
patología psicótica y en "el nivel profundo" de la constitución del self, la
patología será más leve en la línea estudiada por H. Kohut) (1) (2) (3).
2-H. Kohut:
Tras Winnicott, H. Kohut, avanza en esta línea de trabajo, más allá y crea la
psicología del Self fundamentada sobre la patología narcisista y en la que
las principales hipótesis dan cuenta de que:
Las personas dirigen sus catexias en dos direcciones: La mitad a su
narcisismo y la mitad a los objetos. Cuando existe patología del self, éste se
sustenta gracias a distintos objetos del self, esto es, objetos arcaicos
catectizados con libido narcisista. Estos pacientes permanecen ligados a
arcaicas configuraciones de un self grandioso y/o en objetos arcaicos
2

sobreestimados narcisísticamente. Su personalidad adulta, sus metas y su
vida realista, se ve muy empobrecida. Kohut descubre, además, que estas
personas han podido tener un desarrollo sexual normal y presentar
alteraciones narcisistas independientes de la evolución sexual. Para Kohut,
se trata de dos desarrollos distintos: el sexual y el narcisista. Conceptos
clave en la obra de este psicoanalista son:
"El self o sí-mismo":
Se refiere a la organización general de las introyecciones y proyecciones de
los objetos bajo la función sintética del yo. Deriva, por lo tanto de las
relaciones de objeto, y a su vez del vínculo y

de la separación-

identificación progresiva de la figura de apego. Se va constituyendo a lo
largo de toda la vida, en relación a las personas más significativas que
rodean al sujeto y por diferentes identificaciones con ellos. Para un
completo desarrollo psíquico, el self debe de estar separado de los objetos.
Para Kohut, si los límites entre el sujeto y los que le rodean, son difusos, se
constituyen diferentes Trastornos de personalidad en la línea de las
personalidades fronterizas y narcisistas.
Kohut no difiere sustancialmente de Winnicott en la causa de la patología
del narcisismo y la autoestima. El origen reside en la falta de empatía de los
padres, fundamentalmente la madre, a las necesidades del bebé y al fracaso
en el nivel de frustración óptima que le permita interiorizar la función
separada de los objetos.
Las causas de la patología del self residen en:
1º-Influye considerablemente el narcisismo de los padres, la mayoría tiene
padres con carácter narcisista.
2º-No haber favorecido el crecimiento del niño al no haber mantenido en su
infancia, con él, una relación empática y de frustración óptima que
permitiera al niño crecer de forma sana con sucesivas identificaciones que
le dotaran de un self cohesionado y sólido.
3

3º-Estos niños sufrieron situaciones traumáticas en el narcisismo en su
infancia: Decepciones, desilusiones, ausencias de los padres.
Las transferencias en estos pacientes son:
Indica Kohut como en la clínica estos pacientes con trastorno de
personalidad presentan diferentes transferencias, lo que precisamente les
constituye

como

pacientes

analizables.

Estas

transferencias

son

principalmente:
-Transferencia idealizada: El niño va madurando y si obtiene respuestas
empáticas idealiza la figura del padre y la interioriza y si sigue
evolucionando de forma normal (con una frustración óptima, en un
ambiente empático) va incrementando su superyó y con él sus ideales y
metas realistas (los ideales del superyó) y el niño se va separando de la
figura paterna idealizada y va construyendo su propio ideal interno. Si
existen problemas en este proceso, separaciones traumáticas, decepciones o
desilusiones, el niño permanece sin progresar en la idealización del padre.
En consulta esta idealización de la figura paterna se traduce en
transferencia idealizada en la figura del analista.
-La transferencia especular (el self grandioso): El niño, más a menudo, ha
quedado atrapado en el narcisismo de la madre. Hay varios grados:
transferencia de fusión: La relación es de identidad entre niño y madre o
entre persona y analista.
transferencia alter-ego o gemelar: Analista y paciente son iguales.
transferencia en espejo: El paciente se mira narcisisticamente en el
analista, relatándole sus logros, sus planes narcisistas (eco), busca
confirmación y aprobación.
Las tres suponen una gravedad del trastorno de mayor la primera a menor
en el último caso.
Respecto al mecanismo psicopatológico que opera en la génesis del
problema del self grandioso decir que hay dos tipos de escisión:
4

-Un sector vertical en el que se manifiesta la grandiosidad y relacionado
por el empleo narcisista del niño por su madre.
-Un sector horizontal reprimido en el que quedan las demandas narcisistas
que el niño ha hecho a la madre, y que solicitaba como ser independiente y
que esta madre no ha satisfecho (dejándole solo, sin empatía,
decepcionándole). Conscientemente este hecho se traduce en aislamiento,
inseguridad y baja estima (4) (5).
3-Bowlby:
Finalmente, en consonancia con los estudios de Winnicott (6) (7) (8) y sus
estudios sobre el self verdadero y falso, y los posteriores desarrollos de la
psicología del Self de Kohut (9) (10), la actual corriente intersubjetiva del
psicoanálisis ha constatado como las descripciones y hallazgos de Bowlby
(11) (12) (13) no son ajenos al operar de la patología mencionada y a la que
se refiere este estudio, siendo éstos de una gran ayuda para en
conocimiento y estudio del origen de la patología del self. En este sentido
referir que autores del modelo intersubjetivo e integrador, como H.
Bleichmar (14) han señalado que la motivación de apego sustenta en los
sujetos el resto de motivos básicos del hombre: El pulsional, el narcisismo
y el de conservación. Por ello, en el caso de fracaso del vínculo se
comprende el origen del fracaso del self, y derivado del mismo, el
trastorno de personalidad. Brevemente referir que las constataciones de
Bowlby en apoyo de esta clínica fueron que:
1-La disposición de apego, se define como "toda conducta por la cual un
individuo mantiene, o busca proximidad y contacto (lazo afectivo), con
otra persona, considerada como más fuerte o de carácter protector". Se
caracteriza también, por la tendencia a utilizar al cuidador principal como
base segura, desde la cual explorar lo desconocido y hacia la cual retornar
como refugio en momentos de alarma. Como tal, el apego no es un instinto,
5

es una preprogramación, una tendencia que precisa del ambiente para
organizarse. Esta disposición permite, desde la base segura que soporta el
vínculo, el que el niño pueda integrar, crear (Winnicott) o transmutarse
(Kohut) en el mundo, creando un self sólido y firme desde el que operar
como individuo.
2-El vínculo seguro permite, además, distintas funciones que se regulan
tras el nacimiento desde el exterior como: La maduración personal, la
tolerancia e interiorización de sentimientos negativos como la ansiedad, la
pena, la tristeza o la rabia, así como la maduración referente a la relación
que el sujeto mantiene con los demás.
3-Bowlby se interesó en el tema a partir de la observación de diferentes
problemas emocionales en niños separados de sus familias. Luego,
Bowlby, para el desarrollo de su teoría, tomó conceptos de diferentes
disciplinas como la observación de la conducta, el cognitivismo, la
biología. A su vez, partió de los trabajos de Lorenz sobre la conducta
instintiva de patos y gansos, que le dio la clave para atribuir este modo de
tendencia a los hombres, ya que era común a casi todos los mamíferos.
4-La observación de situaciones de separación prolongada, le permitió
clasificar la reacción de los niños a este suceso en diferentes etapas:
- Etapa inicial de protesta. Se manifiesta por una marcada preocupación por
la ubicación de las figuras de apego.
-Fase de desesperación. fase de llanto débil y desesperanza.
-Etapa de desapego. Caracterizada por apatía y desinterés.
5-Un buen apego incluye dos aspectos:
Base segura y exploración. La principal variable, para la existencia y
desarrollo de un buen apego, es la capacidad de los padres para propiciar al
niño una base segura y animarlo a explorar el mundo y las cosas desde
ellos.

6

6-Así, pues aunque Bowlby se alejó del psicoanálisis, a posteriori, en la
actualidad, sus estudios han vuelto al marco psicoanalítico: Se refiere, por
lo general, que para el psicoanálisis el pecho nunca dejó de ser un objeto de
goce, un objeto por el que el niño obtiene la satisfacción y el placer. Se
refiere, también, que para la teoría del apego, la relación del bebé con el
pecho, es ajena a toda satisfacción y goce sexual. Lo cierto, es que para los
Teóricos de la Relaciones de objeto, la relación del niño con la madre nada
tiene que ver con la libido y su desarrollo. El niño, refieren, lo que atraviesa
son diferentes tipos de relaciones de objeto, en las que lo movilizado son
los sentimientos de amor y odio y no el goce. Más recientemente, A. Green
(15) ha identificado lo que denomina como "el linaje subjetal y el linaje
objetal", con lo cual el autor integra lo que hasta ahora eran desarrollos
paralelos en el sujeto. Este autor une el mundo pulsional interno y el objetal
externo: El objeto, para Green, esta constituido en diferentes partes, consta
tanto de parte asimilable de identificación, como de parte deseada. Así, el
objeto cumple para Green diferentes funciones (de investidura, de
perceptibilidad, de satisfacción etc. . . ). Se integran, con ello, la teoría
pulsional y la objetal, pudiendo corresponder el origen del trastorno del
paciente a una o varias partes de la relación de objeto.
7-En todo caso, tomando el modelo de las relaciones objetales como
fundamento de la maduración emocional del sujeto, resulta que teoría del
apego y teoría de las relaciones objetales coinciden y se complementan.
8-Respecto a la individuación-separación de los objetos, durante la
maduración del vínculo infantil, O. Kernberg (16) refiere, de forma más
clara que Kohut y con ideología en el mismo enfoque de las Relaciones
Objetales que él, que la constitución del self y la diferenciación de los
objetos atraviesa diferentes fases perfectamente diferenciadas:
-Fase de autismo o período indiferenciado:
Si una persona se detiene en esta fase, desarrolla la patología del autismo.
7

-Fase

de

simbiosis

o

período

de

representaciones

primarias

indiferenciadas sí-mismo-objeto:
En esta fase de desarrolla la patología de la esquizofrenia.
-Período de diferenciación entre representaciones de sí-mismo y del
objeto:
Este período corresponde a la patología fronteriza.
-Integración de las representaciones de sí-mismo y de objeto y creación de
instancias superiores:
En este período se desarrolla la patología de tipo narcisista.
OBJETIVOS
1-Refiriendo inicialmente que:
1-En un anterior estudio presentado por este grupo de trabajo en el 8º
Congreso Virtual de psiquiatría, con el título "Problemática infantil,
autoconcepto y trastornos de personalidad en la edad adulta"(17) se
estimó como las hipótesis de O. Kernberg, H. Kohut y Fairbairn, esto es, de
los Teóricos de las Relaciones de objeto, apoyaban la base sintomática de
distintos Trastornos de personalidad, al encontrarse, entre los resultados,
distintas diferencias significativas.
2-En el posterior 9º Congreso Virtual de psiquiatría, fue presentado, de
igual manera, otro trabajo clínico con el título "Por qué es necesario mirar
hacia Bowlby en el tratamiento de los trastornos de personalidad" (18)
que apoyaba existencia de una consistente relación entre la patología del
vínculo y distintos Trastornos de personalidad.
3-Ante estos hallazgos se ha pretendido, ahora, constatar la asociación
entre patología de relaciones de objeto y patología del vínculo.

8

2-Puede comprenderse, por lo anterior, que los objetivos, en esta ocasión,
han sido:
1-Contrastar en una muestra la posible relevancia del vínculo de apego en
el desarrollo de un futuro trastorno de personalidad.
2-Contrastar la hipótesis que correlaciona las variables: patología del
vínculo, patología del self y Trastornos de personalidad.
3-Elaborar un perfil de la población incluida en los diferentes grupos del
estudio.
MATERIAL
1-Muestra de N=20 pacientes de 1ª consulta externa de psiquiatría:
Se tomó este tipo de consulta y población ya que a ella acuden
mayoritariamente

los

enfermos

diagnosticados

de

Trastorno

de

personalidad y además porque al acudir por primera vez, la muestra,
tomada al azar, resultaba menos contaminada con tratamientos previos de
diferente índole.
2-Cuestionario de medida de las variables:
Se trata de un cuestionario de elaboración personal, dado que no existen
escalas, ni otro tipo de medidas validadas para las variables causa de
estudio. El cuestionario utilizado se transcribe seguidamente:
SOBRE LA CONSTITUCIÓN DEL SELF Y EL VÍNCULO

1-¿Te cuidaron ambos padres durante tu infancia?:
SI

NO

2-En el caso de respuesta negativa, quien de los dos no estuvo contigo?:
9

PADRE

MADRE

3-Contesta, lo más breve posible, cual fue la causa de la ausencia:

4-¿Alguno de tus padres estuvo durante tu infancia con enfermedad
mental/o física y tratamiento psiquiátrico/médico?:
SI

NO

5-En caso afirmativo, ¿quien de los dos?:
PADRE

MADRE

6-Si lo sabes ¿que enfermedad padeció?:

7-¿Te sentiste querido por tus dos padres?:
SI

NO

8-En caso negativo ¿quién de los dos no te supo comprender?.
PADRE

MADRE

9-En relación a tus respuestas sobre la "carencia de cuidados y cariño":
¿Como te sentiste y lo viviste?

10

EN SOLEDAD

TRISTE

CON RABIA

OTRAS

10-¿Crees que esta problemática ha repercutido en tu forma de ser y tu
autoestima?:
SI

NO

En relación a la puntuación y valoración del cuestionario decir que:
1-El cuestionario valora la posible falla del vínculo con los padres, en tanto
este problema pueda estar causado por ausencia real del progenitor, por
enfermedad física, enfermedad mental o, lo que resulta mas sutil, por
fracaso en la respuesta empática, esto es por el fracaso en la cobertura
afectiva de la necesidad inicial en los niveles del desarrollo profundo
descrito por Winnicott o del self para Kohut.
2-En este sentido los items refieren del siguiente modo:
-Items nº1, nº2, nº3 indican la ausencia real-física del progenitor.
-Items nº4, nº5, nº6 indican enfermedad física o psíquica en los padres.
-Items nº7, nº8, nº9 indican el fracaso de la respuesta a la necesidad en el
nivel afectivo.
-Ítem nº 10 evalúa la cohesión y consistencia del self de modo global.
3-Hoja de registro de datos sociodemográficos y clínicos:
Se aplicó para la estimación de las variables sociodemográficas y clínicas,
para la elaboración del perfil en el caso de las primeras y el registro de las
segundas para la obtención de los grupos. Este material se refleja a
continuación:

11

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Nº/datos
1º

Sexo

Edad

Profesión

2º

3º

4º

5º

6º

7º

8º

9º

12

E. civil

diagnóstico Tratamiento

10º

METODOLOGÍA
1-Estudio transversal de N=20 pacientes atendidos en primera consulta
externa de psiquiatría, donde fueron divididos en n1=10 grupo control y
n2=10 grupo experimental. El grupo experimental estuvo constituido por
pacientes con el diagnóstico de trastorno de personalidad, en cualquiera de
los cuadros descritos sobre los mismos en el manual DSM-IV TR (19) y el
grupo control lo formaron enfermos con "otros diagnósticos diferentes a
trastorno de Personalidad".
2-Se consideró lo más adecuado, que en la primera cita se realizara la toma
de todas las variables del estudio.
3-Los datos fueron analizados de forma estadística mediante contraste de
medias.
RESULTADOS
1-Mostraron significación para alfa de 0, 05. T= 4, 02:
Por lo tanto sí se constatan diferencias significativas, en el cuestionario, a
favor del fracaso del vínculo, y sus funciones, por alguna de las diferentes
causas evaluadas en sus items, entre el grupo experimental y el control. Por
lo tanto, en la muestra analizada en este estudio, se considera que el fracaso
13

del vínculo sí se encuentra en los pacientes con trastorno de personalidad,
en cualquiera de las modalidades referidas sobre los mismos, en las
actuales clasificaciones D. S. M (20).
2-A título descriptivo destaca, además, que:
-En el grupo experimental el 50% del mismo refirió haber sido cuidado por
una madre afecta de enfermedad mental (diagnosticada y en tratamiento)
durante su desarrollo infantil. Es notorio, por lo tanto, el relevante papel
desempeñado por la función materna en este problema, frente a otras
posibles figuras de apego.
-En el grupo experimental un 10% refirió haber tenido durante su infancia
un padre alcohólico.
-En el otro 10% del grupo experimental la madre fue calificada en relación
al cuidado en la época infantil como ausente y no empática.
-El 100% del grupo experimental respondió de forma afirmativa el ítem de
baja autoestima (ítem nº 10).
3-El perfil de los grupos resultó:
-Grupo control:
Estuvo constituido mayoritariamente por mujeres (60%), de edad media de
46 años y casadas (50%), sobre todo realizaban un trabajo no cualificado
(40%) o se encontraban en situación laboral de paro (30%).
-Grupo experimental:
Eran principalmente mujeres (70%) de edad joven (media de 32, 6 años),
solteras (60%), estudiantes en su mayoría (40%) o estando en paro (20%).
-Se trata, pues, de perfiles muy similares que no refieren nada significativo
en relación a otros estudios ya que se corresponden con otros perfiles de
pacientes

con distintas

patologías,

incluidos

los

Trastornos

de

personalidad, y que consultan, ó han consultado, en las diferentes U. S. M.
14

de nuestro país, como el perfil que se registra(con pequeñas variaciones)
en un estudio presentado por este grupo de trabajo sobre la población
atendida en esta UMS a lo largo de 10 años (21).

CONCLUSIONES
1-El estudio muestra resultados en consonancia con la misma hipótesis de
base defendida por distintos grupos de investigación y líneas de trabajo que
han sido reflejadas al inicio de la presentación de este estudio, en la
introducción.
2-El resultado esta, igualmente, en consonancia, también, con anteriores
trabajos desarrollados por los profesionales que hacen esta y señalados en
párrafos precedentes.
3-En este sentido, este estudio es una aportación mas en relación a pruebas
objetivas y de evidencia sobre las hipótesis que mantiene La escuela de las
Relaciones de objeto.

BIBLIOGRAFÍA

1-WINNICOTT D. W. "Escritos de pediatría y psicoanálisis". Ed.
Paidós, psicología Profunda. Buenos Aires. 2002.
2-WINNICOTT D. W. "Los bebés y sus madres". Ed. Paidós. Barcelona.
2008.
3-GREEN A. "Jugar con Winnicott". Ed. Amorrortu. Madrid. 2007.
4-KOHUT H. "Análisis del self". Ed. Amorrortu. Buenos Aires. 2001.
5-KOHUT H. "Los dos análisis del Sr. Z. introspección, empatía y el
semicírculo de la salud mental". Ed. Herder. Barcelona. 2002.
6-Ob. Cit. "Escritos de pediatría. . . . . . "
7-Ob. Cit. "Los bebés y sus madres. . . "
15

8-Ob. Cit. "Jugar con Winnicott. . . . "
9-Ob. Cit. "Análisis del self. . . . "
10-Ob. Cit. "Los dos análisis. . . . "
11-BOWLBY J. "El apego". Ed Paidós. Barcelona. 1998.
12-BOWLBY J. "La pérdida: tristeza y depresión". Ed Paidós.
Barcelona. 1997.
13-BOWLBY J. "La separación afectiva. El apego y la pérdida (2)". Ed
Paidós. Barcelona. 1993.
14-BLEICHMAR H. "Fundamentos y aplicaciones del enfoque modular
transformacional".

Revista

Aperturas

Psicoanalíticas.

Revista

Internacional de psicoanálisis. Nº 1. 1999.
15-GREEN A. "Ideas directrices para un psicoanálisis contemporáneo".
Ed. Amorrortu. Buenos Aires. 2005.
16-KERNBERG O. "La teoría de las relaciones objetales y el
psicoanálisis clínico". Ed. Paidós, psicología Profunda. Barcelona. 2005.
17-GARCÍA CANTALAPIEDRA Mª J. , RUÍZ OTAZO A. Mª,
GALLEGO DE DIOS Mª T. (y otros). "Problemática infantil,
autoconcepto y trastornos de personalidad en la edad adulta". Conferencia
presentada al 8º Congreso Virtual de psiquiatría. En Psiquiatria. com,
Revista Internacional de psiquiatría. Vol 11, nº1. 2007.
18-GARCÍA CANTALAPIEDRA Mª J. , PÉREZ RUÍZ E. ,

RUÍZ

OTAZO A. Mª (y otros). "Por qué es necesario mirar hacia Bowlby en el
tratamiento de los trastornos de personalidad". Conferencia presentada al
9º Congreso Virtual de psiquiatría. En Anales de psiquiatría. Nº Extra. Vol
24.
19-DSM-IV TR. Breviario. (Criterios Diagnósticos). Ed. Masson.
Barcelona. 2002.
20-Ibíd.

16

21-GARCIA CANTALAPIEDRA Mª J. , RUÍZ OTAZO A. Mª,
AGUADO VELASCO J. I. (y otros). "Perfil de la población atendida en
un distrito de salud mental. Las peculiaridades del barrio". Psi. Biológica
2004: 11 (Extraord. 1)1:136. Pag 40.

17