Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Caso clínico
Polidipsia y esquizofrenia. A propósito de un caso
Dra. María Carmen Gradín Purroy. Médico Psiquiatra.
Centro Psicogeriátrico San Francisco Javier. Servicio Navarro de Salud
Dra. Gabina Espelosín Betelu, Médico de Familia.
Centro Psicogeriátrico San Francisco Javier, Servicio Navarro de Salud
Resumen
Es frecuente observar en los pacientes psiquiátricos, la ingesta compulsiva de líquido, que
puede estar causada por el uso de neurolépticos o presentarse en ausencia de medicación
psicotrópica. Aparte de la esquizofrenia, en donde se encuentra el mayor porcentaje
(alrededor de una 83% de los casos), la polidipsia psicógena puede asociarse a otros
trastornos psiquiátricos y organicidad cerebral, aunque puede ocurrir en pacientes sin
enfermedad médica o psiquiátrica identificable. La polidipsia en el seno de las psicosis
crónicas y la hiponatremia subsecuente, (también conocido como síndrome PIP: polidipsia,
hiponatremia intermitente y psicosis) presentan una prevalencia elevada, probablemente
infraestimada, de hasta el 17,5 % de los pacientes institucionalizados. La consecuencia más
severa en estos pacientes, es la presencia de una hiponatremia asociada a la sobrecarga
hídrica, importante tanto desde el punto de vista fisiopatológico como clínico ya que puede
poner en riesgo la vida del paciente.
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Presentamos el caso de una mujer de 69 años, diagnosticada de esquizofrenia,
institucionalizada hace 12 años, que desarrolla, en el contexto de una reagudización de su
temática delirante, una ingesta compulsiva de agua, de difícil manejo para el personal
sanitario del centro. Tras descartar causa orgánica que pudiera explicar el inicio de la
polidipsia, se inicia tratamiento farmacológico con clozapina a dosis bajas, comenzando a
objetivarse una mejoría significativa a los dos semanas, tanto en sus manifestaciones
delirantes como en la conducta potómana.
La clozapina probablemente sea el fármaco más eficaz en este tipo de pacientes, existiendo
numerosas publicaciones al respecto, aunque de casos aislados o muestras reducidas.
Palabras clave: Polidipsia, psicosis
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INTRODUCCIÓN
La polidipsia psicógena, también llamada potomanía o polidipsia primaria, es un trastorno
clínico común, que se caracteriza por sed excesiva en ausencia de un estímulo fisiológico para
beber.
Es frecuente observar en los pacientes psiquiátricos la ingesta compulsiva de líquido, que
puede estar causada por el uso de neurolépticos o presentarse en algunos trastornos
psiquiátricos en ausencia de medicación psicotrópica (1)
La ingesta excesiva de líquidos puede conllevar un desequilibrio hidroelectrolítico tan
importante que requiera de una intervención médica urgente y adecuada. La mayor
complicación de una sobrecarga hídrica es el desarrollo de una hiponatremia, la cual puede
dar lugar a una disfunción neurológica caracterizada por letargia, hiperexcitabilidad, edema
cerebral y coma.
Aparte de la esquizofrenia, donde se encuentra el mayor porcentaje de pacientes potómanos
(alrededor del 83%), la polidipsia psicógena puede asociarse a trastornos afectivos, retraso
mental, autismo, alcoholismo, anorexia y bulimia nerviosa, organicidad cerebral y trastornos
de la personalidad, aunque puede presentarse en pacientes sin enfermedad médica o
psiquiátrica identificable (2,3,4,5,6,7,8,9,10).
La polidipsia en el seno de las psicosis crónicas, y la hiponatremia subsecuente, también
conocido síndrome PIP (polidipsia, hiponatremia intermitente y psicosis), presentan una
prevalencia elevada, probablemente infraestimada, de hasta el 17,5% de los pacientes
institucionalizados.
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Caso Clínico
Mujer de 69 años, viuda, madre de una hija de 30 años. Presenta antecedentes psiquiátricos
desde la adolescencia, habiendo precisado múltiples ingresos en los diversos dispositivos
pertenecientes a la red de Salud Mental (Unidades de Agudos, Hospital de Día, Clínica de
Rehabilitación etc...). Diagnosticada de Trastorno Esquizoafectivo y Retraso Mental Leve.
Como
antecedentes
médicos
relevantes,
presenta
Hipertensión
Arterial,
Hipercolesterolemia, Hipotiroidismo, Obesidad, SAOS, Anemia normocítica e Insuficiencia
renal leve.
Se encuentra institucionalizada en un centro residencial para enfermos mentales graves
desde hace 12 años, dada la gravedad de su patología psiquiátrica y el escaso apoyo sociofamiliar.
En los últimos años, predomina la sintomatología defectual y discretas oscilaciones anímicas
que no llegan a constituir descompensaciones francas de su patología de base. Asimismo,
mantiene una temática delirante de perjuicio cronificada, con reagudizaciones esporádicas.
De manera abrupta, la paciente comienza a presentar recientemente un consumo compulsivo
de agua, de difícil manejo por parte del personal sanitario del centro residencial, dado que se
introduce en los baños de otros pacientes para beber agua a escondidas. Este cuadro se inicia
tras padecer la paciente una micosis ungueal que le provoca una lengua saburral y fisurada,
con molestias de ardor y quemazón. No obstante, una vez resuelto el cuadro micótico, la
paciente verbaliza continuas quejas físicas ungueales y bucales, de carácter delirante. Se
produce, asimismo, de manera coincidente, una exacerbación de su temática de perjuicio
cronificada, con la creencia irreductible de que el personal sanitario del pabellón "le quieren
quitar su piso"...con gran repercusión vivencial asociada. En este contexto, la paciente llega a
mostrarse agresiva físicamente con el propósito de conseguir beber agua.
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Tras descartar causas orgánicas que pudieran explicar el inicio de la polidipsia, se inicia
tratamiento farmacológico con clozapina a dosis bajas, inicialmente 25 mg al día, hasta
alcanzar 150 mg al día.
Transcurridas dos semanas, comienza a objetivarse una mejoría clínica significativa, con
demandas muy escasas de ingesta de agua. Progresivamente, remite la temática delirante
somática así como la búsqueda incesante de agua, manifiesta que "ya no tiene sed".
DISCUSIÓN
La polidipsia no es más que la ingesta copiosa y compulsiva de grandes cantidades de líquido.
Esta se divide en dos grandes grupos: la dipsógena (PD), dada por aumento de la sed debido
a una alteración en los mecanismos osmoreguladores y la psicógena (PP), la cual, no se
acompaña de sed pero sí de un deseo imperioso de tomar líquidos, asociado a una sensación
placentera.
La PP suele presentarse entre los 5 a 15 años tras el inicio de la enfermedad psiquiátrica, y si
hay intoxicación hídrica, ésta acontece entre uno a diez años del inicio de la polidipsia
(11,12,13,14).
Se ha establecido que un grupo de esquizofrénicos con PP mantiene sus electrolitos séricos a
pesar del consumo exagerado de agua, mientras que otro grupo se satura de fluidos y
desarrolla hiponatremia; éste último conjunto de pacientes, ostenta mayores síntomas
deficitarios en sus crisis psicóticas, además de un curso más crónico, pobre respuesta a los
antipsicóticos, déficit intelectual, mayor frecuencia de discinesia tardía y alteraciones en las
pruebas de neuroimagen, siendo el más relevante, la ventriculomegalia (15).
En los pacientes con medicación psicotrópica, se puede presentar una polidipsia primaria por
acción de los psicofármacos sobre los receptores muscarínicos lo que conlleva a una
xerostomía y por consiguiente, al uso compulsivo de agua (16-17).
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Aparte de la xerostomía se ha postulado en la fisiopatología de la PP, la afectación de los
núcleos hipotalámicos que rodean al III ventrículo (supraóptico y paraventricular), encargados
de la regulación de la sed y de la secreción de hormona antidiurética (ADH) y del órgano
vascular de la lámina terminal que actúa como termostato.
Las neuroimágenes basales de pacientes esquizofrénicos con PP, muestran un
agrandamiento ventricular, pero en condiciones de hiponatremia exhiben edema cerebral y
contracción ventricular (18).
A nivel molecular, la dopamina parece ser el nexo entre polidipsia y psicosis, pues este
neurotransmisor media el inicio de la ingestión de agua, y los estados hiperdopaminérgicos
en animales se asocian con polidipsia. Otras hipótesis implican el desajuste de la ADH y los
opioides endógenos (19,20,21).
Los pacientes psiquiátricos polidípsicos habituales pueden desarrollar el denominado
síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH), el cual se debe fundamentalmente a
retención de agua y pérdidas continuas de sodio urinario.
El SIADH es la causa más común de hiponatremia normovolémica y se debe a la liberación no
fisiológica de vasopresina en la neurohipófisis, o bien, debido a la presencia de una fuente
ectópica que lleva a una deficiencia en la excreción renal de agua libre (22). Este se puede
presentar en pacientes con enfermedades médicas como el carcinoma pulmonar, pudiendo
estar causado asimismo, por diversos fármacos entre los que se incluyen hipoglucemiantes
orales, antineoplásicos, inmunosupresores y psicofármacos como la carbamazepina,
amitriptilina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos de
acción dual, inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y antipsicóticos (23,24,25).
Cuando el SIADH se presenta en los pacientes psicóticos por ingesta crónica de líquidos recibe
el nombre de síndrome PIP: Psicosis, Hiponatremia intermitente y Polidipsia.
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La hiponatremia que se desarrolla tras un consumo excesivo de líquidos, se traduce en una
caída rápida de sodio manifestándose por síntomas clínicos tales como: inquietud
psicomotriz, diarrea, hipersalivación, temblores, calambres, náuseas, ataxia, convulsiones,
estupor y coma. Algunas de estas manifestaciones logran confundirse con una exacerbación
de los síntomas psicóticos (26).
Algunos autores han señalado que existe una relación entre las crisis psicóticas y la
hiponatremia. Una hipótesis interesante que explicaría dicho evento propone que el estrés
que genera una recaída psicótica aumenta la ADH libre en los esquizofrénicos polidípsicos con
hiponatremia crónica, y disminuye la capacidad excretora de agua durante este período
(27,28,29,30).
Respecto al tratamiento, el primer paso consiste en determinar el nivel real de osmolaridad.
Una osmolaridad urinaria igual o superior a 100 mOsm/kg, combinada con una concentración
elevada de sodio urinario, puede llevar al diagnóstico de SIADH (31). Por lo general, lo que se
recomienda en estos casos es la restricción hídrica, pudiendo ser necesaria la utilización de
infusión de cloruro de sodio en casos en los cuales los síntomas son severos.
Una vez superada la complicación médica el tratamiento de PP abarca en primer lugar, la
restricción hídrica y el uso de antipsicóticos atípicos, entre los cuales se señala a la clozapina,
por su menor acción sobre los receptores muscarínicos, aunque hay reportes de efectividad
con risperidona.
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CONCLUSIONES
La hiponatremia es una complicación importante e impredecible, de la que desconocemos su
fisiopatología exacta en pacientes psicóticos.
Se postula que la inhibición de la hormona antidiurética por la ingesta de grandes cantidades
de líquidos, junto con los estados hiperdopaminérgicos, la estimulación de los receptores
muscarínicos y el desarrollo de SIADH como consecuencia del uso de psicofármacos, pueden
ser los inductores de hiponatremia en una alta proporción de pacientes psiquiátricos.
La clínica de la hiponatremia es semejante a los síntomas de descompensación psicótica en
algunos casos, con el riesgo de que no sea tratada oportunamente.
Son necesarios más estudios que esclarezcan su fisiopatogenia y determinen la necesidad de
seguimiento analítico de pacientes que reciben tratamiento antipsicótico, sobre todo
aquellos con diagnóstico de Esquizofrenia.
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