Primer Episodio Psicótico Vs. Epilepsia del Lóbulo Temporal. A propósito de un caso.

PRIMER EPISODIO PSICÓTICO VS. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL. A PROPÓSITO DE UN CASO
Blanca Sánchez Sánchez, María Eugenia Sáez Roche, José Fernando Cruz Fourcade, Paloma MuñozCalero Franco, Berta Pinilla Santos, Sandra Bravo Herrero
Hospital universitario de Móstoles
blanca.sanchez.cc@gmail.com

RESUMEN
La epilepsia es la enfermedad neurológica crónica más común en la población general.
Numerosos estudios afirman que entre un 30% y un 50% de los pacientes con Epilepsia presentan
dificultades psiquiátricas a lo largo de su enfermedad. La psicopatología más frecuente asociada a la
Epilepsia son los Trastornos de Personalidad, seguidos de los Psicóticos y Afectivos. Las alteraciones
psicopatológicas asociados a la Epilepsia del Lóbulo Temporal pueden ser de diferente índole: desde
depresión o manía hasta trastornos psicóticos, entre otras muchas. Nos centraremos en un caso clínico
con sintomatología propia de un primer episodio psicótico pero en la cual hubo que descartar que se
tratase de una Epilepsia del Lóbulo Temporal por otras circunstancias concomitantes.

Queremos ilustrar a partir de un caso clínico real las dificultades que pueden surgir a la hora de
identificar y diferenciar entre la sintomatología propia de un Primer Episodio Psicótico y una Epilepsia
del Lóbulo Temporal con síntomas psicóticos. En nuestro caso debido a la evolución posterior y a las
pruebas y estudios médicos realizados, encaminados a descartar una Epilepsia del lóbulo temporal, se
confirmará la hipótesis de un Primer Episodio Psicótico. Finalmente haremos una pequeña discusión
acerca de la Epilepsia del Lóbulo Temporal y profundizaremos en la variada clínica que esta patología
puede asociar y como se reflejaba en nuestra paciente.

CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 28 años que acude voluntariamente al Servicio de Urgencias por
sobreingesta medicamentosa con fines autolíticos. Tras descartar riesgo orgánico es valorada por el
S. de Psiquiatría.
Antecedentes Personales
- Somáticos: No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. Cefaleas de años de evolución sin
tratamiento ni estudio. No otros antecedentes de interés.

- Psiquiátricos: Primer y único contacto con Psiquiatría consistente en un ingreso previo (5 meses
antes) de tres semanas de duración en país de origen de la paciente (Rumanía) con Diagnóstico
de "Sintomatología psicótica" y tratamiento al alta risperidona 2mg 1-1-1, clonazepam 2mg 1/21/2-1. No intentos autolíticos previos. No otros ingresos.

-Antecedentes familiares psiquiátricos: sin relevancia.

-Hábitos tóxicos: admite consumo esporádico de alcohol y cannabis. Niega consumo reciente. No
otros tóxicos.

-Biográficos: natural de Rumanía donde vive hasta después de ingresar en Psiquiatría en ese país.
Posteriormente se traslada a España donde viven sus padres y hermana. Menor de una fratría de
2 hermanas. Infancia complicada y en soledad. Estudió Cinematografía. Ha trabajado como crítica
de cine y guionista, actualmente en paro. Casada del 2010 al 2012. Sin hijos.

Enfermedad Actual
La paciente refiere que desde hace unos meses siente que sus compañeros de piso quieren
perjudicarla y que lo hacen controlados por una fuerza mayor, "me hacen trucos, me esconden cosas,
me engañan para hacerme sufrir". Tras el anterior ingreso dejó de tomar la medicación por "efectos
secundarios" y vino a España un mes tras el alta porque sentía "miedo de poder ser violada o
secuestrada para ser esclava sexual" en su país. Ha dejado de utilizar la nuevas tecnologías ya que
considera que pueden adivinarle las claves y localizarla donde esté.

Relata que de pequeña veía la serie "El Pulpo Negro" el cual tenía poder para llegar con sus tentáculos a cualquier parte y ella siente
algo similar ya que pueden localizarla y hacerle daño. Relata experiencias de desrealización y las
compara con la película "Matrix", afirma "la realidad y la ficción no son tan distintas". Refiere además
que no reconoce a sus padres al llegar a España "era como si otras personas los hubiesen sustituido
y comenta sensaciones corporales congruentes con alucinaciones cenestésicas "me notaba la piel
líquida, como si fuese queso y se pudiese estirar, los ojos los tenía muy blancos, brillantes y con arena
dentro de ellos".
La paciente es ingresada en la Unidad de Agudos y, al ser valorada al día siguiente comenta que
sufre dolores de cabeza desde hace un año aproximadamente, más intenso en la zona temporal
derecha, de tipo opresivo y que se irradia a MSD. Se suele asociar según refiere a menor sensibilidad,
menor fuerza y parestesias en MSD y dificultad para el habla.
Ante estos datos y la presencia de bloqueos de larga duración al entrevistar a la paciente
planteamos la hipótesis de la existencia de un Epilepsia del Lóbulo Temporal congruente con
sintomatología psicótica.
Examen Físico
- Consciente y orientada. Palidez mucocutánea. Eupneica. TA: 95/60. FC: 90 lpm. Tª: 36º.
Saturación O2 basal: 98%. Glucemia 115.

- Pupilas isocóricas y normorreactivas.

- Auscultación Cardio-vascular: rítmica. No soplos.

- Auscultación pulmonar: mvc. No crepitantes, roncus ni sibilancias.

- Exploración abdominal: blando, no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos aumentados.

- Exploración neurológica: sin focalidad neurológica. Lenguaje coherente y lento. Sin alteraciones
destacables.

Exploración Psicopatológica
Consciente y orientada en las tres esferas. Abordable, adecuada y colaboradora, aunque con
dificultades idiomáticas que llevan a recurrir al inglés para que la paciente pueda expresarse con
mayor vocabulario y fluidez. Contacto sintónico. Aspecto ligeramente descuidado. Atención y memoria
conservadas. Discurso coherente, espontáneo y fluido, centrado en situación vital.. Ansiedad
moderada. No inquietud psicomotriz. Hipotimia. Labilidad emocional con tendencia al llanto. Apatía,
anhedonia y abulia. Bloqueos de pensamiento de larga duración. Ideación delirante de perjuicio y
autorreferencial. Síndrome de Capgras. Interpretaciones delirantes. Sentimientos de desrealización.
Alucinaciones sensoperceptivas de tipo cenestésico en cara y piel. Niega alucinaciones auditivas. No
auto ni heteroagresividad. Ideas de muerte pasivas. Ideación autolítica no estructurada. Inversión del
ciclo vigilia-sueño. Hiporexia con pérdida de peso. Juicio de realidad alterado.

Pruebas Complementarias
- Analítica con hemograma, básico de bioquímica y perfil tiroideo, así como urianálisis: valores en
rango de normalidad.

- Tóxicos (cocaína, opioides, benzodiazepinas, cannabis, tricíclicos y OH): negativos a excepción de
benzodiazepinas.

- TAC cerebral sin contraste: probable espacio perivascular vs. sutil quiste de cisura coroidea
derecha de 4mm. No se objetivan imágenes sospechosas de patología.

-RMN cerebral: pequeña imagen hipointensa en T1, hiperintensa en T2 que mide 4mm adyacente
a cisura coroidea derecha. Hallazgo sugerente de espacio perivascular vs. pequeño quiste de
cisura coroidea derecha.

-

EEG:
·De vigilia: aparentemente no se objetivan anomalías focales ni anomalías generalizadas ni
asimetrías interhemisféricas valorables.

·De sueño: existencia de anomalías focales epileptiformes intercríticas (paroxismos de ondas
agudas y ondas lentas) en áreas Temporales/ Fronto-Temporales del hemisferio izquierdo.

Diagnóstico Diferencial
-Trastorno esquizofreniforme con características de buen pronóstico (F20.81).

-Epilepsia del lóbulo temporal con sintomatología psicótica.

Evolución
Durante el ingreso y tras la instauración de tratamiento (aripiprazol 45mg/día) fue disminuyendo
la sintomatología psicótica positiva con la que ingresó así como los bloqueos de pensamiento, que
impresioban de psicóticos y no debidos a un foco epileptiforme. Se realizan las pruebas
complementarias oportunas que descartan Epilepsia del Lóbulo Temporal.
La paciente evoluciona de forma muy favorable y se integra con el resto de pacientes de forma
adecuada. Es muy participativa en todas las actividades y no se objetiva sintomatología psicótica
negativa. Hace crítica del episodio de sobreingesta por el que ingresa y lo encuadra en un momento
de mayor angustia psicótica. El ciclo de sueño y vigilia se regulariza y destaca con el paso de los días
un funcionamiento de rasgos abandónicos encuadrado en un pasado socioeconómico difícil, asociado
a relaciones interpersonales y de pareja con abandonos sufridos intensamente. Es consciente de la
sintomatología que ha presentado, mantiene el juicio de realidad conservado y acepta la medicación
de forma voluntaria desde el principio mostrando muy buena adherencia al tratamiento. Es dada de
alta a las tres semanas para derivación a Hospital de Día.

DISCUSIÓN
La epilepsia es la enfermedad neurológica crónica más común en la población general y afecta
aproximadamente al 1% de la población de Estados Unidos. Numerosos estudios afirman que entre
un 30% y un 50% de los pacientes con Epilepsia presentan dificultades psiquiátricas a lo largo de su
enfermedad, desde trastornos psiquiátricos graves hasta reacciones adaptativas. La incidencia de
trastornos psiquiátricos es de un 7% aproximadamente según los trabajos.
Respecto a la clasificación de las Epilepsias, se diferencian dos grandes categorías: crisis
epilépticas parciales, que implican actividad epileptiforme en regiones cerebrales localizadas, y crisis
epilépticas generalizadas, que afectan a la totalidad del cerebro. Las crisis parciales a su vez se
clasifican en simples (sin alteración de la conciencia) y complejas (con alteración de la conciencia). La
Epilepsia del Lóbulo Temporal se encuadra dentro de las crisis parciales complejas.
La psicopatología más frecuente asociada a la Epilepsia son los Trastornos de Personalidad
(siendo el cambio de la personalidad el síntoma conductual más habitual), seguidos de los Psicóticos
y Afectivos. Las alteraciones psicopatológicas asociados a la Epilepsia del Lóbulo Temporal pueden ser
de diferente índole: depresión, manía, cambios en el estado de ánimo, disforia interictal, aumento de
la incidencia de intentos de suicidio, trastornos de ansiedad, trastornos psicóticos, trastornos de la
personalidad (hiperreligiosidad, pensamiento mágico, viscosidad -conversación lenta, pesada,
centrada en detalles, con tendencia a prologar los encuentros interpersonales y dificultad para finalizar
entrevistas-, alteraciones de la conducta sexual con predominio de hiposexualidad), hipergrafia,
impulsividad, agresividad y violencia episódica, etc.

Respecto a los síntomas psicóticos de la Epilepsia: los estado psicóticos interictales son más
habituales que la psicosis ictales. Pueden ocurrir episodios esquizofreniformes interictales en pacientes
con epilepsia (mayoritariamente en la que se origina el lóbulo temporal). Se estima que el 10% de
todos los pacientes con epilepsia parcial compleja presentan síntomas psicóticos. La incidencia media
de psicosis es de un 14% en la Epilepsia del Lóbulo Temporal. Los factores de riesgo son el sexo
femenino, ser zurdo, inicio de crisis en la pubertad y lesión del hemisferio izquierdo. El inicio de los
síntomas psicóticos es variable, clásicamente aparecen en pacientes que han tenido epilepsia durante
largo tiempo y el inicio de estos va precedido por alteraciones en la personalidad relacionadas con la
actividad cerebral epiléptica. Los síntomas más característicos de las psicosis son las alucinaciones y
las ideas delirantes paranoides. Los pacientes habitualmente conservan un afecto adecuado, a
diferencia de las alteraciones del afecto en pacientes con esquizofrenia. Los trastornos del
pensamiento afectan principalmente a la conceptualización y la circunstancialidad, en lugar de los
síntomas clásicos de bloqueo y desapego. También se encuentran asociados a disfunción del lóbulo
temporal fenómenos de despersonalización y desrealización.
En nuestro caso la paciente presentaba alucinaciones cenestésicas respecto a su piel e ideas
delirantes y sobrevaloradas de perjuicio con respecto a sus amigos. Destacan los bloqueos que en las
psicosis epilépticas no son característicos, manteniéndose la conceptualización y la circunstancialidad
conservadas, así como la afectividad. Por otra parte no presentaba un pensamiento místico,
hiperreligiosidad o excesivo interés por la ética y la filosofía como está descrito en la Epilepsia del
lóbulo Temporal, sí estaba presente lo que se podría entender por viscosidad de la personalidad que
en este caso encuadramos más en rasgos de personalidad disfuncionales en consonancia con su
pasado.

Por otra parte, y para terminar, mencionar el Síndrome de Capgras, descrito en 1923 por el
psiquiatra francés Jean Marie Joseph Capgras como "illusion de sosies". La palabra francesa "sosies"
significa dobles. Este síndrome se caracteriza por la creencia de que una persona familiar ha sido
reemplazada por un impostor. Es un trastorno poco frecuente, se asocia a Esquizofrenia, Demencia,
Epilepsia y otros trastornos orgánicos. Los casos descritos de han dado predominantemente en
mujeres, asociados a rasgos paranoides y sensaciones de despersonalización y desrealización. En
nuestro caso la paciente afirmaba que sus padre habían sido sustituidos por otras personas físicamente
similares lo que concuerda con lo descrito, así mismo presentó fenómenos de desrealización en los
que comparaba su vivencia con la película "Matrix" y vivencias paranoides que relató en relación con
la serie de los años ochenta "El Pulpo Negro".

BIBLIOGRAFÍA
-Sadock, B. J. y Sadock, V. A. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos
cognitivos. En: Kaplan & Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. 10º ed. Barcelona: LWW; 2009. pp 319372.

-Clancy MJ, Clarke MC, Connor DJ, Cannon M, Cotter DR. The prevalence of psychosis in epilepsy;
a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2014 Mar 13;14:75.

-PubMed [base de datos en Internet]. Ireland: BMC Psychiatry; Marzo de 2014 [fecha de acceso
14 Junio 2014]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24625201

16º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis
2015 www.interpsiquis.com - Febrero 2015
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