Principales recomendaciones farmacologicas en anorexia nerviosa. A propósito de un caso.

PRINCIPALES RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS EN anorexia NERVIOSA.
A PROPÓSITO DE UN CASO


Rodríguez Criado, N. , Martín Aragón, R. , Marín Arévalo, A. , Villameriel Carrión, R. , Lamela Chouciño,
V. , Cobo Calvo, L.
hospital Universitario de Móstoles (Madrid)
nataliarodriguezcriado@gmail. com
Palabra clave 1. Palabra clave 2. Palabra clave 3.

RESUMEN
El abordaje farmacológico de los trastornos de la conducta alimentaria es complejo. El
tratamiento estándar de la anorexia Nerviosa consiste en la rehabilitación nutricional y en la
psicoterapia. En la actualidad la evidencia científica sobre los tratamientos farmacológicos es escasa.
Algunos estudios randomizados sugieren que el tratamiento con antipsicóticos puede mejorar la
recuperación ponderal, sin embargo otros fármacos han demostrado escaso o nulo beneficio en la
recuperación ponderal o en el alivio de los síntomas psicológicos. Es importante para el tratamiento y
reestablecimiento de la funcionalidad de estos pacientes, conocer todas y cada una de las formas de
abordaje terapéutico. Por todo esto intentaremos aproximarnos a través de un caso clínico a las
principales recomendaciones farmacológicas actuales en el ámbito de este trastorno.


OBJETIVOS
A través de un caso clínico, intentaremos acercarnos a las principales recomendaciones
farmacológicas en el campo de la psiquiatría en anorexia Nerviosa.

MATERIAL Y MÉTODO
Caso clínico
Motivo de consulta
Mujer de 22 años que acude acompañada de sus padres, derivada desde la consulta de
trastornos alimenticios para ingreso por empeoramiento de su patología de base, anorexia Nerviosa.
Antecedentes personales
Somáticos:
-No alergias medicamentosas.

-No enfermedades médico- quirúrgicas de interés.

-Embarazo y parto normales. Cólicos del lactante. Desarrollo psicomotor normal.

Psiquiátricos:
-Primer contacto con CSM en Marzo de 2008. Fue derivada al hospital Niño Jesús (programa
de Hospitalización + hospital de Día) de Mayo a Septiembre de 2008 (Recibió tratamiento
con risperidona 1 mg 0-0-1/2). Alta del CSM en Marzo de 2009 por recuperación completa.
En Mayo de 2010 por empeoramiento, retoma seguimiento con Endocrino e interconsulta de
psiquiatría Infanto-Juvenil.

-Según consta en informe de derivación, desde Enero de 2010 comienza con importante
pérdida de peso secundaria a conductas restrictivas y purgativas (toma de laxantes). Ha
mantenido una intensa ideación anoréxica, de difícil abordaje por la actitud poco abordable
en las entrevistas y la escasa motivación para el tratamiento.

-Comienza seguimiento en UTCA (Unidad de Trastornos de la conducta Alimentaria) en Abril
de 2011, con consultas individuales con psiquiatra, Psicóloga y Endocrinóloga. Aunque acude
a todas las consultas, su actitud en las mismas es pasivo-agresiva, responde únicamente con
monosílabos, mantiene la mirada retadora al entrevistador y responde frecuentemente con
"No sé" a las preguntas más simples. Existe una alteración importante de la imagen corporal
y una ideación psicofarmacológico anoréxica con irreductible Escitalopram y pese al Aripiprazol.

tratamiento psicoterapéutico
La paciente habitualmente a sus padres en la cantidad y calidad de las tomas.
reconoce y mentir

Pese a mantener las alteraciones en el pensamiento y alteraciones comportamentales, la
paciente mantiene el peso. En Febrero de 2012 solicita el alta voluntaria del tratamiento. Se
mantiene una entrevista familiar y se acuerda suspender el tratamiento hasta que la paciente
lo solicite (IMC en ese momento 20. 8).

Tóxicos: Niega.
Biográficos: Natural de Madrid. Vive en Móstoles. Estudia un ciclo superior de Economía y
Administración, segundo año. La menor de dos hermanos: Antonio de 28 años, estudia Ingeniería de
estructuras. Y Javier de 27 años, estudia turismo. Comenta buenas relaciones con ellos "no me dicen
nada". En cuanto a su madre Mª Ángeles tiene 53 años y es ama de casa "Se enfada, vigilancia,
siempre discutimos" Sobre su padre Antonio, 67 años, jubilado, trabajaba en Renfe. Refiere que "no
me dice tanto como mi madre"

Antecedentes Psiquiátricos Familiares: No refiere.
enfermedad actual
En enero de 2014 solicita volver al tratamiento. Desde entonces ha mantenido consultas de
psicología con regularidad. La paciente solicita volver al tratamiento por "miedo a caer". Es capaz de
verbalizar más y establece un vínculo terapéutico con la Psicóloga.

En junio de 2014 comienza una disminución en el peso (IMC de 17. 1). Se alerta a la paciente y a la
familia y a la vuelta de vacaciones, septiembre de 2014, se comunica la necesidad de acudir a comedor
terapéutico (11/9 IMC 16).
La paciente inicia comedor terapéutico el 15/9/14 (IMC 15. 5) siendo capaz de tomar sólo
cantidades ínfimas de comida y negándose a tomar los suplementos dietéticos reservados para esos
momentos. Abandonó la Unidad pero volvió minutos después preguntando obsesivamente por su peso.
En el día de hoy la paciente acude a consulta de psiquiatría. El IMC es de 15. 1. La paciente refiere
encontrarse más agobiada y reconoce no estar bien. Por otra parte no es capaz de hacer crítica de su
situación actual "no puedo engordar, no ahora". Cuando le informo de que es necesario un ingreso
sólo es capaz de preguntar por su peso y repetir "estoy más gorda". Se comunica la decisión a los
padres que están de acuerdo con el ingreso.
Exploración piscopatológica
Consciente y orientada en las tres esferas. Angustia moderada. Parcialmente colaboradora.
Abordable. Discurso parco, monocorde, lineal. Ánimo depresivo. Niega ideación autolítica en el
momento actual. Ideación obsesiva en torno al peso y la comida que alcanza tintes psicóticos. Peso y
figura como principales elementos autoevaluativos. Alteraciones de la conducta alimentaria en forma
de restricción y toma de laxantes. Muy parcial conciencia de enfermedad. Se muestra reacia al ingreso
pero lo acepta. Capacidad de juicio y volitiva escasamente conservada. La paciente no es capaz de
comprender, optar ni razonar en lo que concierne al cuidado de su salud

Evolutivo
Se realiza ingreso en Unidad de Hospitalización Breve de psiquiatría con Interconsultas a
Endocrinología. Durante los primeros días de ingreso la paciente se muestra angustiada, callada y
mantiene escaso contacto visual. Las entrevistas son difíciles, responde con monosílabos, "no sé" y a
menudo se terminan por falta de colaboración.
Progresivamente más colaboradora, hablamos sobre su familia y sobre el empeoramiento que
ha precipitado el ingreso. La paciente se muestra cercana y con discurso hipercomplaciente.
Se objetiva elevada distorsión de la imagen corporal pautándose olanzapina 2. 5 mg, trabajamos
sobre dibujo de sí misma: "Las piernas son lo que menos me gusta y lo que más me costó. Los brazos
me los mido con la mano, me tiene que caber en una. Las piernas me las mido con las dos manos,
me tiene que caber' 'Si engordo me aumenta el pecho y no me gusta'
Progresivamente continúa ascenso de peso, mejora conductualmente. Al alta se pacta que la
paciente acudirá al comedor terapéutico de la UTCA para realizar allí comidas y mediendas. Dieta 1500
kcal. Su peso al alta 45. 600 kg.
juicio Diagnóstico
anorexia nerviosa purgativa.

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES
Contrario a lo que muchas personas piensan inicialmente, la farmacoterapia no es el tratamiento
de primera línea en la anorexia nerviosa. El abordaje inicial debe consistir en el restablecimiento del
peso (renutrición) y en la psicoterapia, ambos aspectos descritos de forma exhaustiva en la literatura
científica. Así pues la farmacoterapia queda en un segundo plano, de forma sintética podría resumirse
que para tres situaciones en las que podría añadirse a tratamiento inicial citado:
-pacientes en los que la ganancia de peso no sea la adecuada a pesar de la "rehabilitación
nutricional" y la psicoterapia.

-pacientes con ansiedad anticipatoria ante las comidas.

-pacientes con patología ansioso-depresiva comórbida que no mejore con la recuperación del
peso.

Una de las mayores dificultades con estas pacientes a la hora de pautar tratamiento
farmacológico es su rechazo por miedo a los efectos secundarios relacionados con los cambios
metabólicos y de ganancia de peso. También influyen falsas creencias sobre dependencia a estos
fármacos. En ese sentido es importante negociar con estas pacientes a través de la psicoterapia terapia
cognitivo conductual, entrevista motivacional, método Maudsley. . . ).
En cuanto a los aspectos a tener en cuenta en pacientes en los que iniciemos tratamiento, es
recomendable:
-Prescribir inicialmente dosis bajas ya que los pacientes de bajo peso tienen mayor riesgo de
efectos secundarios.

-Ajustar dosis a un menor volumen de distribución (la depleción de proteínas aumenta el
porcentaje de fármaco en sangre)

-En pacientes con vómitos, deshidratacióno exceso de hidratación pueden existir problemas
farmacocinéticos como escasa absorción o toxicidad.

-Evitar el antidepresivo Bupropion por su asociación con aumento de la incidencia de
convulsiones, sobretodo en pacientes con trastorno por atracón y vómitos.

-A nivel cardiológico la anorexia Nerviosa puede causar bradicardia, hipotensión, síndrome
del prolongación del QT. . . Por lo que deben utilizarse con precaución fármacos que prolonguen
la conducción cardiaca (antidepresivos o antipsicóticos) (Ver tabla 1) Por último deben
evitarse antidepresivos tricíclicos por su cardiotoxicidad.
De forma global podría decirse que antipsicóticos como la olanzapina tienen descritos en la

literatura estudios que avalan su eficacia en la ganancia de peso. Sin embargo otras medicaciones
han demostrado escaso o nulo beneficio en la ganancia de peso. Esto se debe principalmente a
dos razones:
-Existen escasos estudios rigurosos en la literatura, debido a la escasez de voluntarios o al
frecuente abandono por parte de estos pacientes de los mismos.

-La desnutrición y la pérdida de moléculas precursoras de la síntesis de neurotransmisores
puede afectar a la respuesta al tratamiento.

Durante el ingreso de la paciente descrita los cuatro principales problemas con los que nos
encontramos fueron: ganancia de peso, ansiedad frente a las comidas, grave distorsión de la imagen
corporal y miedo a la recaída.
1. En cuanto a la ganancia de peso y ansiedad frente a las comidas, en nuestro caso
pautamos olanzapina 2. 5 mg y Lorazepam 1 mg si precisa. Según la literatura consultada
en cuanto a:
Antipsicóticos: olanzapina es la más estudiada en pacientes agudos complejos,
junto a la renutrición y la psicoterapia. A menudo en dosis bajas de 2. 5 mg a 10 mg al día.
A pesar de que los estudios muestran nula o escasa eficacia en el aumento de peso, esta


A decisión está basada principalmente en experiencia clínica. Su principal efecto adverso es la
somnolencia. Se necesitan más estudios sobre las complicaciones metabólicas por lo que se
recomienda evitar tratamiento a largo plazo.
Otros antipsicóticos como Aripiprazol, risperidona o quetiapina tienen escasos
estudios que aporten datos sobre el restablecimiento del peso.
Antidepresivos: según la literatura consultada, añadir antidepresivos al tratamiento
de primera línea no ayuda al restablecimiento del peso en anorexia Nerviosa más que
placebo.
Otros fármacos: El tratamiento con Lorazepam a dosis bajas 0. 5 mg puede ayudar a
reducir la ansiedad anticipatoria en los pacientes que se enfrentan al reto de comer. Otros
fármacos como litio, zinc o ciproheptadina según la literatura no aportan mayor beneficio
con respecto a placebo.
2. En cuanto a la distorsión de la imagen corporal:
La distorsión sobre la imagen corporal y la comida no responde a la farmacoterapia.
Tanto con antipsicóticos (no se hallan diferencias con respecto a placebo) como con
antidepresivos.
3. Otro de los miedos frecuentes del personal médico y en ocasiones de las pacientes con
anorexia nerviosa al final del ingreso en las unidades de hospitalización básica es cómo
prevenir recaídas. Después del reestablecimiento del peso corporal y una normalización de
las conductas con respecto a la comida, es frecuente que este tipo de pacientes recaigan con
una pérdida de peso posterior al alta. Se ha visto que no existe beneficio en los pacientes
que al alta continúan el tratamiento psicoterapeútico y los que además de esto añaden
farmacoterapia, luego el tratamiento de elección según la evidencia actual estaría basado en
el mantenimiento de la psicoterapia.

La literatura consultada describe un estudio con fluoxetina hasta 60 mg/día vs placebo sin aportar diferencias.
4. Por último en pacientes con psicopatología comórbida, lo más frecuente son trastornos
ansioso-depresivos (incluido el trastorno obsesivo compulsivo) En este tipo de pacientes se
recomienda hacer un manejo individualizado. Inicialmente la recuperación del peso y el
tratamiento psicoterapeútico suele contribuir a la mejora. A pesar de que los estudios
realizados no encuentran beneficio en la prescripción de farmacoterapia en estos casos,
nuevamente la experiencia clínica nos lleva a introducir antidepresivos en pacientes en los
que los trastornos comórbidos no mejoran tras la recuperación del ponderal. En concreto
generalmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. En este sentido5
describe la necesidad de más estudios randomizados acerca del efecto de fluoxetina en
pacientes con o sin recuperación ponderal en el tratamiento de los síntomas ansioso
depresivos. Ya que como se describe más arriba los antidepresivos tricíclicos deben evitarse
por su cardiotoxicidad y el bupropion está contraindicado por el aumento de la incidencia de
crisis convulsivas en este tipo de pacientes. Como último apunte, añadir antopsicóticos de
segunda generación al tratamiento de estos pacientes podría mejorar los síntomas
depresivos 2. quetiapina podría ser una de las alternativas eficaces para reducir los síntomas
ansiosos. Sin embargo la experiencia es limitada y se necesitan más estudios acerca del
tema.

tabla 1

Tomado de Walsh B T. Jager J 2014.


BIBLIOGRAFÍA

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individuals with anorexia nervosa: a systematic review and meta-analysis. Int J Eat Disord.
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Walsh B T. Jager J. anorexia nervosa in adults:Pharmacotherapy. [Monografía en Internet].
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Greetfeld M, Cuntz U, Voderholzer U. Pharmacotherapy for anorexia nervosa and bulimia
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16º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2015 www. interpsiquis. com - Febrero 2015
Psiquiatria. com



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