PROGRAMA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y REHABILITACION. SERVICIOS DE SALUD MENTAL DISTRITO CENTRO. MADRID.

Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 7, núm. 2 ­ Agosto 2008
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

PROGRAMA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y
REHABILITACION. SERVICIOS DE SALUD MENTAL
DISTRITO CENTRO. MADRID.
(2005)

Antonio Fernandez Moral (Psiquiatra. Madrid)

RESUMEN

El significado de la palabra rehabilitación en psiquiatría ha ido cambiando ó, al
menos matizándose a lo largo del tiempo.
En un principio fué usada, esencialmente, en el sentido estricto de ser un
proceso que perseguía la restauración del"status quo" anterior a la enfermedad.
Posteriormente, se han dado muchas definiciones de rehabilitación. Todas ellas
coinciden en considerarla como un proceso terapeútico de restauración,
destinado a eliminar o reducir los déficits cognitivos y relacionales que son, a
veces secuela de una enfermedad psiquiátrica y otras veces, el producto de
diversas reacciones desadaptativas personales y socio-familiares al hecho de
haber padecido o padecer la enfermedad. También se dirige hacia los
llamados " handicaps premórbidos", es decir, la pobreza de recursos
personales previos a la enfermedad.
Se han propuesto diferentes modelos para explicar y entender la discapacidad.
Seguimos el modelo de la OMS, que conceptualiza la discapacidad como una
dialéctica entre el modelo médico y el modelo social. Por una parte, la
discapacidad es un problema directamente derivado de la enfermedad, pero
también tiene un origen y una traducción en el contexto social en el que se
desarrolla la integración de la persona.
La rehabilitación, aplicada en la doble perspectiva médico-social tiene los
objetivos finales de reinsertar o mantener socialmente al paciente en la
comunidad, procurando su acceso a un modo de vida lo más normalizado
posible. Para ello, los pacientes que se incluyen en nuestro programa, reciben
prestaciones de tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo, que son
dispensadas por diferentes profesionales y desde distintos dispositivos y que
se articulan de forma sinérgica y coordinada según un plan de atención
individualizado para cada individuo.

PALABRAS CLAVE
Rehabilitación, gestión.

SUMMARY
The meaning of the word rehabilitation in psychiatry has changed or, at least
qualified, over time.
It was initially used, basically, in the strict sense of being a process that sought
to restore the "status quo" prior to the illness.
Rehabilitation has subsequently had many different definitions. They all
coincide in considering it as a therapeutic recovery process, aimed at
eliminating or reducing the cognitive and relational deficits which are
sometimes the aftereffects of a psychiatric illness and at other times, the
outcome of various socio-family and personal disorientated reactions due to the
fact that they have had or have the illness. It also considers the so-called
"premorbid handicap", in other words, the lack of personal resources prior to
the illness.
Different models have been put forward to explain and understand the
handicap. We follow the WHO model, which conceptualises the handicap as a
dialectic between the medical model and the social model. On the one hand,
the handicap is a problem that directly arises from the illness, but it also has a
source and a translation in the social context in which the integration of the
individual occurs.
Rehabilitation, applied in the double social-medical perspective, has the final
objective of reinserting or socially maintaining the patient in the community, by
enabling his access to a way of life that is the most mainstream as possible.

Therefore, the patients that are included in our programme, receive treatment,
rehabilitation, care and support, which are provided by different professionals
and using different mechanisms. These are combined in a synergetic and
coordinated way according to an individualised care plan for each individual.

KEY WORDS
Rehabilitation, management.

1. - OBJETIVOS

1. 1. General.
El objetivo general del programa es reducir o eliminar la discapacidad asociada
a la enfermedad mental, facilitando a la persona la consecución de habilidades
personales (cognitivo-relacionales), y/ó, el acceso a recursos sociales que
posibiliten una vida autónoma y un mantenimiento estable en la comunidad.
El programa deberá ocuparse de conseguir para la persona un apoyo sanitario
adecuado y un medio de vida estable. Realizará actividades reeducadoras,
tanto sobre el individuo, como sobre la familia y personas relacionadas y con
especial acento sobre el "estigma" producido por la enfermedad. Reforzará las
redes sociales y el acceso a actividades de ocio y finalmente intentará lograr un
apoyo hacia posibles salidas laborales.

1. 2. Específicos

1. 2. 1. Detectar de forma precoz aquellos pacientes que presentan una
discapacidad personal, y/ó, déficits importantes en sus redes de soporte
sanitarias, sociales y familiares que les dificultan, ó podrían dificultarles en el
futuro, su integración en la comunidad.
1. 2. 2. Integración de todos estos pacientes en el Programa de Continuidad de
Cuidados y Rehabilitación. Se establecerá un plan individualizado de
seguimiento, con la asignación de un profesional que llevará a cabo las
funciones de Coordinador de Cuidados.
1. 2. 3. Efectuar una prospección y evaluación en cuanto a recursos existentes y
necesarios para desarrollar progresivamente las distintas fases del programa.
Para esto, se atenderá básicamente a estudios propios ( de los Servicios de
Salud Mental ) y a otros hechos desde diversas instituciones o grupos
representativos dentro del sector.
1. 2. 4. Impulsar un desarrollo progresivo, acorde a los estudios realizados, de
los recursos comunitarios ( Unidades de Día, Centros de Rehabilitación
psicosocial, Centros de Día, alternativas residenciales, etc), necesarios para la
rehabilitación de los pacientes incluídos en el programa.
1. 2. 5. Trasmitir información y clarificar conceptos sobre la enfermedad mental.
Esta actividad estará dirigida hacia aquellos individuos o grupos que estén en
condiciones, (en función de su cargo social y otras variables), de ayudar a
evitar el impacto negativo ("estigma") que la enfermedad mental tiene en la
sociedad.

1. 2. 6. Educación, apoyo ó supervisión de las personas que
tienen una responsabilidad, sea cual sea, en el proceso
de rehabilitación de los pacientes, T. Sociales, A. T. S. ,
Monitores, atención Primaria, etc.
1. 2. 7. Trabajar conjuntamente y comprometer a los estamentos familiares y
sociales específicos, en la labor de sostén del enfermo en su medio.

2. - METODOLOGIA DE EVALUACIÓN DE OBJETIVOS
Los objetivos específicos del programa se evaluarán de forma anual con unos
indicadores fijos y otros variables, en función de las distintas fases de
desarrollo que se vayan alcanzando.
Objetivo general
Elaboración de un censo de pacientes crónicos del distrito, siguiendo los
criterios de cronicidad propuestos por la Oficina de Salud Mental de la C. de
Madrid


Objetivo 1. 2. 1.
Se evaluará la presencia de discapacidad en todos los pacientes nuevos con
diagnóstico de psicosis. (Diagnósticos 295, 296, 297 y 298).
Indicador: Presencia de cuestionarios de discapacidad DAS cumplimentado en
la historia de los pacientes nuevos con diagnóstico de psicosis.
Standard propuesto:100%
Objetivo 1. 2. 2.
Se comprobará que todos los pacientes con puntuación mayor de siete en la
escala DAS estén integrados en el Programa.
Indicadores: -Nº de pacientes con diagnóstico de psicosis y puntuación
DAS mayor de siete / Nº de pacientes incluídos en el
programa.
-El paciente tiene asignado un tutor en el Programa
-Existe ficha cumplimentada con los datos de entrada
-Existe cuestionario de evaluación de necesidades
cumplimentado y plan de seguimiento y cuidados.
Standard propuesto para los cuatro indicadores: 100$
Objetivo 1. 2. 3.
Editar un catálogo de recursos del Programa de Continuidad de Cuidados y
Rehabilitación en nuestro distrito junto con las ratios admitidas por la OMS para
este tipo de dispositivos.
Indicador: Existencia del documento a 31/12/05
Objetivo 1. 2. 4.
Trasmitir por escrito a la Jefatura del Area Sanitaria, a la Comisión Regional de
Rehabilitación, a la Oficina de Salud Mental de la C. M. y al Jefe del Programa
de alternativas a la institucionalización psiquiátrica de la Consejeria de
Servicios Sociales informe de necesidades.
Indicador: Nº de reuniones mantenidas sobre el asunto

Objetivo 1. 2. 5.
Participación activa en el Programa de la OMS contra el estigma en la
esquizofrenia.
Indicador año 2006: Presentación del Programa y exposición didáctica del tema
en todos los Centros de atención Primaria del distrito.
Standard propuesto 2006: 100% de los Centros.

Objetivo 1. 2. 6.
Realización de actividades de Formación continuada por parte de los miembros
de Equipo de Continuidad de Cuidados y Rehabilitación.
Indicador: Nº de actividades de formación realizadas.
Standard propuesto: Al menos una por persona del equipo.

Objetivo 1. 2. 7.
Reuniones conjuntas con responsables de Asociaciones de enfermos ó de
familiares de enfermos del distrito.
Reuniones con Juzgados y Fiscalía de incapacidades.
Indicador: Nº de reuniones mantenidas.
Standard propuesto: Al menos una reunión anual con cada una de las
instituciones ó asociaciones.

3. - POBLACION A LA QUE SE DIRIGE EL PROGRAMA
Como norma general, el Programa de Continuidad de Cuidados y
Rehabilitación se aplica a personas con enfermedad mental grave ó crónica,
entendida la cronicidad y gravedad dentro de una triple dimensión que
comprende las categorías de temporalidad (larga duración de la enfermedad),
diagnóstico severo y discapacidad. Son personas con déficits importantes,
personales, sociales o familiares, una evolución tórpida de su enfermedad, un
uso inadecuado de recursos sanitarios, o una combinación de todos estos
factores.
Por tanto, las personas que se incluirán en el programa serán todos aquellos
pacientes que están en contacto con nuestro Servicio de Salud Mental, que
tienen un diagnóstico psiquiátrico severo y cumplen los criterios de sospecha
de cronicidad aprobados en la Comisión Regional de Rehabilitación. (Anexo 1)

4. - ESTRUCTURA DEL PROGRAMA
La rehabilitación del enfermo mental debe de realizarse de forma
individualizada, en estrecha colaboración con el mismo y teniendo en cuenta
tanto sus capacidades como sus déficits, aunque también está supeditada a los
recursos terapéuticos existentes. Para que haya éxito en el trabajo de

rehabilitación es fundamental garantizar la continuidad del proceso y para que
ésto sea posible, las distintas intervenciones médicas y/o sociales previstas en
el programa terapéutico establecido para cada paciente deben estar
coordinadas entre sí.
La estructura del Programa se apoya en dos pilares fundamentales:
4. 1. - El equipo de Rehabilitación
El equipo encargado del seguimiento de los pacientes está for mado por
distintos profesionales: dos trabajadores sociales, tres A. T. S. psiquiátricos y un
facultativo coordinador del Programa. Todos los facultativos que tienen
pacientes crónicos a su cargo son considerados consultores en la estructura
del Programa.
4. 2. - Recursos
Hay un conjunto de recursos específicos de rehabilitación y varios dispositivos
de apoyo social y comunitario que se detallan en un capítulo aparte.
En todo momento, siempre que las condiciones del paciente y la disponibilidad
de los recursos lo permitan, se priorizará que el enfermo se integre en recursos
de normal acceso a toda la población, con el fin de evitar en lo posible
segregaciones añadidas.

5. - ORGANIZACION Y DESARROLLO DEL PROGRAMA.
El programa de continuidad de cuidados y rehabilitación es un programa de
segundo nivel, es decir su acceso directo es interno y se efectúa únicamente
desde cualquier otro programa de los existentes en nuestros Servicios.

5. 1. - Entrada en el programa. Propuesta y derivación del caso en las reuniones
del equipo. Designación del coordinador de cuidados.
La derivación de los pacientes al Programa se hace a través de las reuniones
que el equipo mantiene semanalmente.
La propuesta de derivación la hace personalmente el facultativo que tenga a su
cargo el tratamiento del paciente.


El facultativo efectuará una presentación del paciente, con objetivos a corto
plazo, incluyendo los resultados del cuestionario DAS (Anexo 2) y la ficha de
continuidad de cuidados (Anexo 3) cumplimentada en los apartados que le
correspondan.
En función de las características del paciente se designará la persona del
equipo que se hará cargo del mismo como coordinador de cuidados.

5. 2. Evaluación
El coordinador de cuidados hace una evaluación global del funcionamiento
psicosocial del paciente. Esta exploración se lleva a cabo en entrevistas con el
paciente y personas relacionadas, apoyándose también en instrumentos de
evaluación. En todos los casos se cumplimentará el "Cuestionario para evaluar
discapacidades y necesidades" aprobado por la Comisión Regional de
Rehabilitación de la Comunidad de Madrid (Anexo 4).
5. 3. - Diseño del Plan de seguimiento y cuidados
Una vez terminada la evaluación, el coordinador de cuidados, diseña una plan
individualizado de actuación definiendo los objetivos a corto, medio y largo
plazo que se quieren conseguir. Se planifican las actividades a desarrollar y los
recursos que se van a utilizar para conseguir esos objetivos.
En las reuniones semanales el equipo, junto con los facultativos responsables
de cada caso, hace una supervisión de los casos que ya están en seguimiento.
Se analizan las dificultades, se resuelven dudas y se planifican nuevas
actividades acordadas entre todos los presentes en la reunión.

6. - ACTIVIDADES DEL PROGRAMA:
Se van a establecer en dos niveles diferentes.
6. 1. - Actividades centradas en el caso.
-Seguimiento individualizado por parte del coordinador de cuidados, con
periodicidad variable y mínima de una vez por mes.
- Control de adherencia al tratamiento.

~ Actividades de apoyo y asesoramiento al paciente.
- Planificación y apoyo en actividades de ocio.
- Supervisión de tratamientos protocolizados.
-Actividades grupales: Grupos psicoterapeúticos, socioterapeúticos y otras
actividades grupales de ocio

6. 2. - Actividades centradas en el entorno.
- Entrevistas con la familia y otro personal relacionado.
-Contacto, por parte del coordinador de cuidados, con cada uno
de los
recursos específicos de rehabilitación en los que esté integrado el paciente.
- Contacto, por parte del coordinador de cuidados, con los recursos sociales y
comunitarios en los que esté integrado el paciente

7. - RED DE RECURSOS DEL PROGRAMA Y PERSONAL RESPONSABLE
DE LA COORDINACÍON
Con el objetivo de mejorar la coordinación con los distintos recursos, una/s
persona/s del equipo de continuidad de cuidados serán responsables de las
actividades de coordinación general con cada uno de ellos.
1. - Recursos Sanitarios
1. 1. - Unidad de Hospitalización Breve: Antonio Fernández. Mª Dolores Cortés.
Reunión semanal.
1. 2. - hospital de Día: Marisa García. Reunión mensual.
1. 3. - Unidades de tratamiento y rehabilitación (media y larga estancia): Mª
Dolores Cortés. Reunión mensual.
1. 4. - Programa de atención a enfermos mentales "sin techo". Marisa García.
Reunión mensual.

2. - Recursos específicos de rehabilitación
2. 1. - Centro de rehabilitación psicosocial: Manuel Geanini.
mensual
2. 2. - Centro de rehabilitación laboral: Margarita Delgado.

Reunión

Reunión mensual

3. - Recursos residenciales y de apoyo social al mantenimiento del paciente en
la comunidad
3. 1. - Pisos protegidos: M Dolores Cortés y Manuel Geanini. Reunión mensual.
3. 2. - Pensiones supervisadas: M@ Dolores Cortés y Manuel Geanini. Reunión
mensual
3. 3. - Mini-residencias: Mª Dolores Cortés y Manuel Geanini. Reunión mensual.

3. 4. - Albergue Municipal de S. Isidro: Pilar González. Reunión semestral.

.

3. 4. - Programa Municipal de Ayuda Domicilio: Mª Dolores Cortés.

4. - Recursos sociales generales
4. 1. - Servicios Sociales generales del distrito: Margarita Delgado y Pilar
González. Reunión Mensual.
4. 2. - Comedores públicos: Marisa García
4. 3. - Programa REMI: Pilar González.

5. - Recursos generales de ocio y tiempo libre
5. 1. - Centros Culturales del Distrito: .


5. 2. - Polideportivos Municipales

6. - Otros recursos comunitarios
6. 1. - Programas de voluntariado (Cruz Roja, Cáritas, etc): Margarita Delgado.
6. 2. - Cursos normalizados de Formación Profesional (INEM, IMAF, IMEFE)
6. 3. - INSERSO (Pensiones de Minusvalía)
6. 4. - Agencia de Tutela del Adulto de la Comunidad de Madrid
6. 5. - Fundación Manantial
6. 6. - Asociaciones Candelita y Realidades.

BIBLIOGRAFÍA
Guimón J (2001). Intervenciones en psiquiatría Comunitaria. Ginebra, Madrid,
New York: Core Academic.
Salzberg R. (1990). Konzept Evaluation der Weiter-und Fortbildung. Bulletin
des médicines suisses. 71 (32). 1298-1308.
Sullivan HS (1927). The onset of schizophrenia. American Journal of
Psychiatry. 253-264. New York: Oxford University Press.

ASMR Revista Internacional On-Line ­ Dep. Leg. BI-2824-01 ­ ISSN 1579-3516 11
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