Psicosis de inicio muy tardío.

Psicosis de Inicio muy tardío
Beatriz-Oda, Plasencia García de Diego (1), Samuel Leopoldo Romero Guillena(2)
(1) hospital Victoria Eugenia, Sevilla (2) U. G. C S. M Área Virgen Macarena , Sevilla

INTRODUCCIÓN
El interés por los episodios psicóticos de inicio tardío se esta tornando
creciente en los últimos años fundamentalmente, debido al
envejecimiento de la población, y a la carga que la presencia de estos
síntomas suponen para cuidadores familiares o en entornos
asistenciales. El desarrollo de estos síntomas a edades avanzadas es
mucho mas frecuente lo que se piensa, y alcanza una prevalencia de
hasta el 5% en población ambulatoria, y hasta el 10% en pacientes
institucionalizados.
La aparición de síntomas psicóticos en edad avanzada obliga siempre
al diagnostico diferencial con patología somática o de origen
medicamentoso, pero en ocasiones detrás de esta sintomatología, se
esconde una esquizofrenia de inicio tardío o muy tardío que de pasar
sin diagnostico correcto puede abocar a una institucionalización
precoz del paciente, lo que supone una carga económica para las
familias o el sistema de salud.
De hecho, a pesar de su importancia, este cuadro clínico había sido
olvidado hasta hace poco y no existía consenso científico sobre su
diagnóstico, nomenclatura, tratamiento o evolución.

CASO CLÍNICO
Mujer de 72 años de edad, derivada desde el Servicio de Urgencias por
presentar síntomas psicóticos persistentes.
No antecedentes familiares de interés. En tratamiento con Lorazepam
1mg cada 6 horas desde hace 4 meses. No clínica psiquiátrica previa
No escolarizada. Desempeño laboral en tareas agrícolas y del hogar.
Madre de 5 hijos. Viuda desde hacía 1 año.
Estado actual. A los meses tras enviudar, comienza a mostrarse
progresivamente mas desconfiada, con inquietud motora e insomnio
con alteraciones conductuales durante la noche. Ante agravamiento
con abandono de la higiene, de la alimentación adecuada y probable
sobredosificación del tratamiento, se traslada al domicilio de una de
las hijas, donde ya en las ultimas semanas se había negado a comer
porque pensaba que la estaban envenenando. Aseguraba puerta y
ventanas y desconectaba los enchufes porque creía que podían
controlar sus pensamientos "por medio de las chispas de la
electricidad que vas a traves de las paredes". No permitía encender el
televisor porque decía notaba unas corrientes en el cuerpo y "como un
calor . . . y pinchazos".
En la semana previa, por clínica confusional es trasladada a urgencias.
Ante la normalidad de las pruebas complementarias (hemograma,
bioquímica, coagulación, orina, vitamina b12, folato, serología, y TAC
craneal), se orienta como cuadro confusional inducido por BZD y
queda en observación.
Tras 72 horas, se normaliza el nivel de conciencia, con minimental
psicometricamente normal pero persiste clínica de rango psicótico.
Exploración psicopatológica en consulta: Consciente y orientada
en las tres esferas. Se muestra desconfiada en consulta. El discurso no
presenta alteraciones formales aunque a nivel de contenido se
evidencian ideas delirantes autorrefenciales y de perjuicio y alteracion
de los limites del Yo. alucinaciones cenestésicas. Ansiedad
congruente. Reactividad emocional conservada. Ya en los ultimos días
insomnio global. Disminución voluntaria de la ingesta por creencias
delirantes. Nula conciencia de enfermedad pero acepta tratamiento
con el objetivo de controlar la ansiedad y el insomnio.

OD. esquizofrenia de inicio muy tardío
Plan terapéutico: Ante negativa de la familia a ingreso hospitalario,
buena red de apoyo familiar y aceptación de toma de tratamiento, se
acuerda inicar quetiapina a dosis crecientes e inicio de abordaje
psicoterapéutico
Evolución: Se alcanzo la respuesta a dosis de 300mg/día con sedación
tolerable y sin SEP.

La esquizofrenia de inicio tardío ha sido ampliamente discutida en la
psiquiatría. Las primeras descripciones de Bleuler son de los años 40. En
la DSM-III ya aparece una categoría para los pacientes esquizofrénicos
que debutan mas alla de los 44 años, que desapareció en las
clasificaciones posteriores.
El grupo Internacional de la esquizofrenia de inicio tardío, en el año
2000, acordó reservar la terminología de esquizofrenia de inicio tardío
para los pacientes mayores de 40 años, y de psicosis de inicio muy tardio
para los mayores de 60 años.
Aunque no podamos hablar de formas clínicas diferentes, la
esquizofrenia tardía es fenotipicamente diferente (Tabla 1 y 2).
tabla 1. Diferencias entre formas precoces y tardías de
esquizofrenia
Precoz

Tardía

Predominio en varones
Síntomas positivos, negativos y
de desorganización
- Mayor importancia de los
factores genéticos (10 veces mas
riesgo en familiares de primer
grado)
-

Predominio en mujeres
Síntomas positivos
Menor importancia de factores
genéticos (riesgo de
esquizofrenia ligeramente o
nada aumentado)
- Mayor importancia de factores
como el déficit sensorial,
aislamiento social y
personalidad previa
-

tabla 2. Características de la esquizofrenia tardía
Clínica
-Ideación delirante de tipo paranoide
-Alucinaciones auditivas y visuales
-Los trastornos afectivos no son significativos
-Síntomas negativos y de desorganización poco comunes
Factores de riesgo
-Sexo femenino, historia familiar, déficits sensoriales, personalidad
previa, aislamiento social, estrés psicosocial
Déficits neuropsicológicos
-Deterioro de funciones prefronto/temporales
-Sin deterioro cognitivo
Tratamiento
-Mejoría sintomática a dosis relativamente bajas de neurolépticos
-Riesgo aumentado de discinesia tardía persistente con neurolépticos

DISCUSIÓN
Si bien es cierto que el debut de esta clínica en pacientes de edad
avanzada, obliga al dignostico diferencial con patología de causa
orgánica, la normalidad de las pruebas complementarias aportadas del
servicio de urgencias, nos permite plantear los diagnósticos
psiquiátricos.
La paciente cumple criterios para diagnóstico de esquizofrenia dada la
presencia de delirios y alucinaciones de mas de un mes de evolución y el
marcado deterioro social, de las relaciones interpersonales y abandono
del cuidado de si misma.
Si revisamos las características referidas de la esquizofrenia de inicio
tardío, veremos que es una adecuada orientación diagnóstica para
nuestra paciente.

1. Barriguete Hernández J. Dificultad diagn´sotica y terapéutica en un trasotrno
psicótico de inicio tardío. Salud Ment. 2011; 34(2):175-179
2. Howard R, Rabins PV, Seeman MV, Jeste DV. Late-onset schizophrenia and very
late onset schizophrenia like psychosis: an international concensus. The
international Late-onset Schizophrenia Group. Am J Psychiatry. 2000; 157(2): 172-8
3. Elias-Villanueva MP, Fernández-Guardiola M, Ortiz-Martin A, Gallego-Villalta.
psicosis de inicio tardío. Psicogeriatría 2011; 3(1):37-39.