Psicoterapia grupal con pacientes con duelo patológico.

PSICOTERAPIA GRUPAL EN LOS PROCESOS DE duelo PATOLÓGICO

Juan Díaz Curiel
psicólogo Clínico del Servicio de Salud Mental de Vallecas Villa de Madrid
juandcsj@gmail. com
psicoterapia Breve grupo, duelo Patológico
Brief Psychotherapy Group, Pathological Grief

RESUMEN:
En este trabajo se presentan los resultados del tratamiento grupal (10 sesiones de 75 minutos) de
19 sujetos adultos (18 mujeres y 1 varón) repartidos en tres grupos de terapia con diagnóstico de
duelo complicado (DC) evaluado a través de la escala de Prigerson (punto de corte >24) (Prigerson,
1995, traducción Española Olmeda y García, 2006), pertenecientes al Equipo de Salud Mental de
Vallecas Villa durante los años 2007-2009. Los pacientes acuden remitidos por el médico de
atención Primaria para evaluar y tratar síntomas compatibles con duelo complicado, en otros casos
el DC se detecta en las primeras entrevistas de evaluación, o bien a lo largo del tratamiento
psiquiátrico o psicoterapéutico por los profesionales del ESM. Una vez finalizado el tratamiento
grupal se vuelve a pasar La escala de Prigerson obteniendo como resultado diferencias significativas
en las puntuaciones, por lo que concluimos que el duelo complicado mejora significativamente en
los sujetos que han recibido psicoterapia grupal. El TG se considera una herramienta eficaz y
eficiente para tratar duelos en el ámbito sanitario.

ABSTRACT:
This paper presents the results of group treatment (10 sessions of 75 minutes) of 19 adult subjects
(18 females and 1 male) divided into three therapy groups with a diagnosis of complicated grief
(DC) evaluated through Prigerson Scale (cutoff> 24) (Prigerson, 1995, Spanish Translation Olmeda
and Garcia, 2006), belonging to the Mental Health Team Vallecas Villa during the years 2007-2009.
The patients come referred by their primary care physician to assess and treat symptoms consistent
with complicated grief, in other cases the DC was detected in the early evaluation interviews, or
along the psychiatric or psychotherapeutic treatment by professionals from ESM. Once finalized the
group treatment one becomes to pass the Scale of Prigerson obtaining like result significant
differences in the scores, reason why we concluded that the complicated duel improvement
significantly in the subjects that have received group psycotherapy. The TG considers an effective
and efficient tool to treat duels in the sanitary scope.

Se presentan los resultados del tratamiento grupal (10 sesiones de 75 minutos) de 19 sujetos
adultos (18 mujeres y 1 varón) distribuidos en tres grupos de terapia con diagnóstico de duelo
complicado (DC) a través de la escala de Prigerson (1) (2) (punto de corte >24) (adaptación
Española Olmeda y García, 2006), pertenecientes al Equipo de Salud Mental de Vallecas Villa
durante los años 2007-2009. Los pacientes acuden remitidos por el médico de atención Primaria
para evaluar y tratar síntomas compatibles con la elaboración patológica de un duelo, en otros casos
el DC se detecta en las primeras entrevistas de evaluación de los pacientes o bien a lo largo del
tratamiento psiquiátrico o psicoterapéutico por los profesionales del ESM. Una vez finalizado el
tratamiento grupal se vuelve a pasar por los profesionales del Centro la escala de Prigerson con el
objetivo de estudiar la variación de las puntuaciones antes y después del tratamiento y poder
relacionar las mismas con variables socio-familiares, Clínicas y del Propio proceso psicoterapéutico
grupal.
Para ser incluidos en el estudio los pacientes deben cumplir los siguientes requisitos: 1)
Especificación en el PIC de duelo reciente (3-6 meses) como motivo de consulta; 2) Detección en las
primeras consultas de evaluación (tanto por parte de DUE´S y Trabajadores Sociales, como por
Psicólogos y/o Psiquiatras) de la pérdida de un familiar como Acontecimiento Vital Estresante; 3)
conciencia por el paciente de que el duelo está vinculado con la situación de sufrimiento actual; 4)
entrevista de evaluación por parte del responsable del grupo de terapia previa inclusión al mismo.
5) Puntuación >24 en la escala de Prigerson (realizada por alguno de los profesionales del Centro).
Por el contrario se excluyen a: 1) Pacientes con sintomatología psicótica activa y/o diagnosticados
de psicosis; 2) Cuadros afectivos de depresión mayor; 3) Pacientes con negación masiva del duelo.
La palabra "duelo" tiene sus raíces en el término latino "dolos" que significa dolor. El DSM-IVTR incluye el duelo con el código V62. 82 no atribuible a trastorno mental y lo define como la
reacción ante la muerte de una persona querida. La CIE-10 emplea el código Z63. 4 para referirse al
duelo normal (desaparición o fallecimiento de un miembro de la familia) dentro de los factores que
influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de salud, problemas relacionados
con el grupo de apoyo, incluidas las relaciones familiares e incluye en los Trastornos de Adaptación
(F43. 2) a las reacciones de duelo de cualquier duración que se consideren anormales para sus
manifestaciones o contenidos.
En la actualidad el DC no está incluido en la clasificación del DSM-IV-TR debido a la falta de
consenso para su definición. Algunos de los síntomas que agravan el duelo normal y se acercan al
duelo patológico (Complicado, traumático, crónico. . . ) son los siguientes referidos por Gil Juliá y cols.
(3):
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Culpa por las cosas, más que por las acciones
Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir
preocupación mórbida con sentimientos de inutilidad
Enlentecimiento psicomotor acusado.
deterioro funcional acusado y prolongado
Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la
persona fallecida.

Uno de los investigadores que más se han aproximado a la delimitación y definición del Duelo
Complicado es Prigerson (1) que diferencia la "pena traumática" que presentan tanto síntomas de
malestar por la pérdida (pensamientos intrusivos sobre la persona fallecida, añoranza, búsqueda del
fallecido y soledad como resultado del fallecimiento) y síntomas de malestar traumático (falta de
metas y/o inutilidad respecto al futuro, sensación subjetiva de indiferencia o ausencia de respuesta
emocional, dificultades para aceptar la muerte, excesiva irritabilidad, amargura y/o enfado en
relación a la muerte). Es importante diferenciar el DC de otros diagnósticos y Patologías recogidos
en el DSM-IV-TR como el trastorno por estrés Postraumático, trastorno Depresivo Mayor y
trastorno Adaptativo.
Para la evaluación del DC hemos utilizado: a) La escala de Prigerson (1) que discrimina a
sujetos con duelo normal y duelo patológico (punto de corte <=24) y b) La Clínica del paciente
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extraída de la anamnesis y la entrevista de evaluación.
¿Cuándo debe tratarse un duelo? Por lo general los duelos no se tratan sino que se acompañan.
En la mayor parte de los casos la función del médico, amigo, familiar es la de acompañar y
compartir sentimientos dolorosos. La psicoterapia específica y reglada en los procesos de duelo se
debe aplicar en los casos siguientes referidos por Worden (4): a) El duelo complicado se manifiesta
como un duelo prolongado; b) El duelo se manifiesta a través de algún síntoma somático o
conductual enmascarado y c) El duelo se manifiesta con una reacción exagerada. Elegimos la
modalidad de terapia de grupo de Tiempo Limitado que permite examinar y evaluar el duelo
complicado dentro de una óptica de encuentro y empatía con otros compañeros de grupo con
sentimientos, recuerdos y síntomas semejantes a los propios mientras se puede analizar nuevos
vínculos (terapeuta, otros pacientes, el grupo mismo) durante la terapia de grupo. Entre los
factores terapéuticos que pueden ayudar a la mejoría y elaboración del duelo complicado señalados
por Almenta y cols. (5) en nuestro marco terapéutico grupal señalamos la Verbalización, la
conciencia de la propia realidad, el aprendizaje interpersonal, la identificación y la Estimulación
recíproca como los más relevantes por lo que los contenidos de la sesiones van dirigidos a estimular
dichos factores.
Los objetivos generales del tratamiento grupal son los siguientes: 1) Mejorar la sintomatología
depresiva asociada a la pérdida de un familiar; 2) Mejoría de las relaciones socio-laborales y
familiares; 3) Incrementar las Técnicas de afrontamiento frente a duelos en el futuro; 4) Incorporar
el duelo como experiencia vital estresante de la que se puede salir reconfortado; 5) Reconocer y
expresar con palabras los afectos y emociones estrechamente vinculados a la pérdida.
A los pacientes incluidos en la misma se les informa en entrevista individuales previas al inicio
de los grupos de terapia sobre el siguiente contenido y objetivos de las sesiones: 1) Focalizar el
contenido de las sesiones en el duelo 2) Tratar recuerdos, sentimientos y estados emocionales
asociados a la persona fallecida. 3) Recuperar la capacidad de amar y disfrutar 4) Desplegar nuevas
capacidades yoicas amenazadas y/o negadas por la persistencia del duelo patológico.
En la revisión de la literatura científica relacionada con el tratamientos grupal de los procesos de
duelo patológico y/o traumático en los que se ha evaluado los resultados mediante escalas y
pruebas psicológicas o bien técnicas de registro, se destaca la efectividad y eficacia de los mismos
en aspectos como: 1) Elaboración de la pérdida y la adaptación a la nueva situación (6); 2) Mejoría
en aspectos depresivos, mecanismos defensivos, relaciones interpersonales (7). Los tratamientos
pueden ser en grupos cerrados (6), (7), (8), (9), (10), (11) u abiertos (6), (12) de tiempo
limitado entre 2-21 sesiones y 90 minutos de media de duración.

Material y Método:
Se seleccionan y estudian variables agrupadas en categorías descriptivas, socio-familiares y
del proceso psicoterapéutico tal y como se presentan en la tabla 1.

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tabla 1. Variables socio-familiares, clínicas y del proceso psicoterapéutico
VARIABLES
PERSONALES Y SOCIOFAMILIARES
Sexo
Edad (Grupo de edad)

VARIABLES
RELACIONADAS CON LA
DEMANDA Y EL DUELO
Derivación/procedencia
Derivación
Psicólogo/Psiquiatra

Estado civil

¿Acude con medicación?

tipo convivencia

Origen de la demanda

Nivel educativo

tipo demanda derivante

Situación laboral

tipo de PIC

VARIABLES
RELACIONADAS CON
EL TRATAMIENTO
GRUPO
Tiempo muerte e inicio
grupo
Puntuación Prigerson
(Antes tratamiento grupo)
Puntuación Prigerson
(Post tratamiento grupal)
Inclusión grupo de
terapia
Adherencia terapéutica al
grupo
Resultado del
tratamiento (al finalizar el
grupo)

Impresión diagnóstica
tipo de tratamiento
tipo de medicación
Tiempo de tratamiento
individual
Vínculo con la persona
fallecida.
Edad de la persona fallecida
tipo de muerte

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tabla 2. Variables descriptivas personales y socio-familiares de los pacientes
Sexo

Edad

Estado civil

Mujeres
(95, 5%)
Hombres
(4, 5%)

Media=48, 09
DT=15, 03

Soltero (22, 7%)
Casado o pareja
(45, 5%)
Viudo (22, 7%)
Separado/Divorciado
(9, 1%)

tipo de
convivencia
Solo (27, 3%)
Cónyuge o
pareja
(36, 4%)
Cónyuge e
hijos (22, 7%)
Familia origen
(9, 1%)
Otros (4, 5%)

Nivel
educativo
Analfabeto sin
estudios
(9, 1%)
Estudios
primarios
(27, 3%)
EGB y FP1
(27, 3%)
FP2 y
Bachillerato
(22, 7%)
Diplomado y
licenciados
(13, 6%)

Situación
Laboral
Activo
(63, 6%)
ILT o
permanente
(31, 8%)
Otros (4, 5%)

La gran mayoría de los pacientes que han acudido al grupo de terapia son mujeres, con una media
de edad de 48 años, casi la mitad de ellos están casados y en un 27, 3% de los casos viven solos. El
nivel educativo es la formación básica (estudios primarios y EGB), destacando solo un 13, 6% con
estudios superiores y activos laboralmente en su mayoría.

tabla 3. Variables clínicas relacionadas con la derivación y demanda

Derivación
Médico
cabecera(95%)
Otros (4, 5%)

Derivación a
salud mental
Psiquiatra
(45, 5%)
psicólogo (9, 1%)
Salud Mental
(45, 5%)

Medicación
Con medicación
(95, 5%)
Sin medicación
(4, 5%)

Origen
demanda
A petición propia
(18, 2%)
A petición
derivante (81, 8)

tipo PIC
Consulta nueva
normal (45, 5%)
Consulta nueva
preferente (45, 5%)
Revisión normal
(4, 5%)
Sin PIC (4, 5%)

La práctica totalidad de los sujetos acuden remitidos a Salud Mental a petición del médico de familia
en consultas nuevas normales o preferentes y llama la atención que en el 95, 5% de los casos ya con
medicación.

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tabla 4. Variables clínicas relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento en Salud Mental
Diagnóstico

Tratamiento

tipo medicación

trastorno neurótico
(40, 9%)
trastorno Personalidad
(9, 1%)
trastorno afectivo
(45, 5%)
Otros (4, 5%)

Psiquiátrico (68, 2%)
Consulta psicoterapéutica
(22, 7%)
tratamiento combinado
(9, 1%)

ansiolíticos (18, 2%)
AD+Ansiolíticos
(81, 8%)

Tratamiento
individual
1-3 citas (27, 3%)
4-6 citas (18, 2%)
7-9 citas (18, 2)
> 10 citas (26, 3%))

La patología corresponde a trastornos afectivos y del espectro neurótico en su mayoría. El
seguimiento en Salud Mental es mayoritariamente psiquiátrico (Antidepresivos+ ansiolíticos) o mixto
psicoterapéutico y psiquiátrico. La cuarta parte acuden a consultas psicoterapéuticas con los
psicólogos del Centro.

tabla 5. Variables relacionadas con características del duelo

tipo de
vínculo
Padres (68, 2%)
Hijo (18, 2%)
Pareja (13, 6%)

Edad fallecido

tipo de muerte

0-17 años (4, 5%)
22-30 años
(13, 6%)
31-40 años
(13, 6%%
41-65% (13, 6%)
>65 (54, 5%)

enfermedad súbita (22, 7%)
enfermedad prolongada
(63, 6%)
suicidio (4, 5%)
Accidente (9, 1%)

Tiempo trascurrido
muerte
6-12 meses (50%)
1-2 años (22, 7%)
> 2 años (22, 7%)
Sin datos (4, 5%)

Destaca que la muerte de uno de los padres sea el motivo mayoritario de los Duelos
complicados tratados en nuestros grupos terapéuticos (68, 2%), seguido de la muerte de un hijo y
de la pareja. Por este motivo la edad mayoritaria de las personas fallecidas superan los 65 años
(54, 5%) y el motivo de la muerte es por enfermedades prolongadas, seguido por el de
enfermedades súbitas. Para casi la mitad de los sujetos el tiempo trascurrido es demás de un año y
el resto entre 6-12 meses.

Se aplica un estudio estadístico del Programa SPSS para analizar y comparar las
puntuaciones de la escala de Prigerson que diferencia el duelo normal del duelo complicado ya que
esperamos encontrar diferencias significativas en las puntuaciones de las mismas antes y después
del tratamiento grupal. Se eligen Estadísticos no Paramétricas debido al número pequeño de
pacientes tratados, aunque la muestra y la puntuaciones responden a una distribución normal.
Aplicamos la Prueba de Wilconson para comparación de medias.

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Resultados

Diagrama 1. proceso y seguimiento del tratamiento grupal.

De los 22 pacientes derivados a terapia de grupo para tratar un posible DC, 21 cumplen el
criterio de DC medido a través de la escala de Prigerson (punto de corte >24). Inician 20 sujetos la
terapia de grupo y abandonan en las primeras sesiones de la misma 2 pacientes. Al finalizar el
tratamiento grupal, la mitad de los sujetos continúan en seguimiento psiquiátrico y/o
psicoterapéutico individual en consultas de Salud Mental y la otra mitad son dados de alta en Salud
Mental. Hay que destacar que el 25% de los sujetos puntúan por debajo de 24 en la escala de
Prigerson al finalizar el mismo, lo que da lugar a una mejora en el duelo complicado, motivo por el
que fueron derivados para tratamiento a Salud Mental por parte de los médicos de Atención
Primaria.

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tabla 6. Variables estadísticamente significativas en la comparación de medias del Prigerson antes y
después del tratamiento.
Variables estudiadas
Puntuación Escala
Prigerson
tipo de muerte

Edad Fallecido
Tiempo de muerte
Vínculo
tipo de PIC

Estado civil
Nivel educativo
Situación Laboral

Estado civil
Diagnóstico
tipo de tratamiento
tipo de mediación
Tiempo tratamiento
individual

P< 0. 05
Antes y Después del
tratamiento Grupal
(p<. 001)
enfermedad prolongada
(p=. 011)
enfermedad súbita
(p<. 043)
>65 años (p=. 016)
6-12 meses (p=. 011)
Padres (p=. 008)
Consulta nueva (p=. 04)
Consulta nueva preferente
(p=. 012)
Casado (p<. 024)
Viudos (p<. 039)
Estudios primarios
(p=. 043)
Activo (p=. 006)
Incapacidad laboral
transitoria o permanente
(p=. 028)
Casado (p=. 024)
Viudo (p=. 039)
Trastornos neuróticos
(p=. 018)
Psiquiátrico (p=. 006)
Antidepresivos+Ansiolíticos
(p=. 004)
> 10 citas (p=. 042)

tabla 7. Resultado del tratamiento
Inclusión en
el tratamiento

Adherencia al
tratamiento

Puntuación
Prigerson

Inclusión
(90, 9%)
No inclusión
(4, 5%)

Acuden
(81, 8%)
Abandonan
(9, 1%)

Antes Tratamiento
(Media=41, 18;
DT=9. 07)
Después
tratamiento
(Media=32. 32;
DT=11, 64)

Puntuación
Prigerson
(antes/después)
Prigerson >24
(63, 6%)
Prigerson <24
(22, 7%)
Perdidos (13, 6%)

Continuidad
en Salud
Mental
Alta (50%)
Continúa
tratamiento
(45, 5%)
Abandono
(4, 5%)

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Gráfico 1. Medias comparativas de la escala de Prigerson antes y
después del tratamiento grupal
50

Media

40

30

20

10

0
prigerpre

prigpost

Discusión y Conclusiones
Las puntuaciones de la escala de Prigerson varían significativamente para la mayoría de los
sujetos que han intervenido en las Terapias de grupo (TG). La media de las puntuaciones antes de
la TG es de 40, 18 (DT=9, 74) y disminuye a 32, 32 (DT=11, 64) una vez finalizado el grupo. Al final
del tratamiento 5 sujetos (25%) puntúan por debajo de punto de corte para el duelo patológico en
la escala de Prigerson, que refleja una puntuación dentro de la variación de lo normal.
Entre las variables que describen a las características de los pacientes, en los sujetos con
estudios primarios aparecen diferencias significativas en las comparaciones de las puntuaciones de
la escala de Prigerson antes y después del tratamiento grupal: mejoran más en la elaboración del
duelo que otros con estudios de nivel superior. Del mismo modo en las personas casadas como los
viudos aparecen cambios significativos en cuanto a la mejoría de la evolución del duelo. La situación
laboral interviene positivamente tanto para las personas activas como aquellos que se encuentran
con incapacidad laboral transitoria o permanente.
Entre las variables Clínicas y de tratamiento, los pacientes con diagnóstico de Estructura
neurótica mejoran más que los que presentan otras patologías como los trastornos de personalidad
o trastornos afectivos. Los pacientes con tratamientos largos en Salud Mental (>10 citas) se
benefician de forma más eficaz de la terapia grupal, así como aquellos que han recibido tratamiento
exclusivamente psiquiátrico con fármacos de tipo combinado (antidepresivos y ansiolíticos).
Las circunstancias de la muerte también interviene en la eficacia del TG en los pacientes: Los
sujetos que han perdido a un familiar por enfermedad súbita o prolongada puntúan
significativamente mejor en la evolución del duelo que aquellos que han fallecido por otras causas
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(suicidio o accidentes). La evolución positiva en la elaboración del duelo es mayor en aquellos
deudos que han perdido a uno de sus padres que aquellos que han perdido a una pareja, hijo o
hermano y si ha trascurrido entre 6-12 meses entre el fallecimiento y el inicio del grupo terapéutico.
Al finalizar el tratamiento grupal el 50% de los sujetos solicitan el alta en Salud Mental y casi
en la misma proporción (45%) continúan recibiendo asistencia psiquiátrica y/o psicoterapéutica. En
todo caso es conveniente un seguimiento de los pacientes para ver la estabilidad de los cambios a
través del tiempo producidos en la terapia grupal.

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