Resistiéndome a las voces: A propósito de un caso

TRASTORNO PSICÓTICO Y TRAUMA: APROXIMACIÓN A TRAVÉS DE UN CASO
Inés Bello Pombo1, Ángela Lorente Murcia1, Yolanda Blaya Sánchez4, Trinidad Ortuño
Campillo3, Silvia Bravo Gómez1, Mercedes Rocío Raposo Hernández2, Josefa Belén Murcia
Liarte1, José Antonio Ortega Fernández3, Aida Navarro Hernández3, María Jesús Jiménez
Moreno3
inesbellopombo@gmail. com

1. PIR hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena)
2. MIR hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena)
3. Servicio Murciano de Salud
4. Santo y Real hospital de la Caridad

psicosis. trauma. apego.

RESUMEN
Se presenta el caso de una mujer de 18 años que realiza consultas en Salud Mental desde la
infancia por problemas conductuales y falta de límites. En la adolescencia acude al Centro de
atención a Drogodependencias por consumo diario de cannabis en donde se detectaron rasgos
límites y síntomas disociativos acompañados de pensamiento autorreferencial, así como
alteraciones de conducta y problemas de impulsividad. En esos momentos presenta fracaso
escolar y pobres relaciones sociales, aunque estables. A lo largo de los años, el tratamiento
ambulatorio se acompaña por tratamiento psicológico privado, sin resultados positivos ni
continuidad adecuada y posterior abandono de los mismos.
En verano de 2015 realiza un ingreso de varias semanas de duración en la Planta de Psiquiatría
del hospital General Universitario de Santa Lucía por presentar alteraciones de conducta
disruptivas, interpretaciones delirantes entorno a su familia con importante alteración afectiva y
alucinaciones auditivas y fenómeno de lectura de pensamiento y control volitivo. La familia
informa de deterioro cognitivo progresivo y ausencia de actividades sociales normalizadas,
saliendo al alta con diagnóstico de trastorno esquizofreniforme vs esquizofrenia.
Se plantea la presentación de su historia vital (familiar, académica y social) y la relación de ésta
con traumas infantiles, dificultades de apego temprano y sus síntomas psicóticos. Para ello se
tendrán en cuenta los principales estudios actuales que abordan la relación entre traumas
infantiles y psicosis en la edad adulta. También se abordarán las dificultades para el diagnóstico
y el tratamiento psicológico de los trastornos psicóticos entendidos desde la perspectiva del
trauma.

INTRODUCCIÓN
Cada vez más estudios hacen hincapié en la relación entre trauma, disociación/escisión y
psicosis. Se analiza brevemente cada elemento.
Durante muchos años los investigadores se han centrado preferentemente en la relación del
trauma con síndromes no psicóticos. No obstante, en los últimos años se ha producido un gran
interés sobre cómo el trauma puede precipitar o favorecer la aparición de cuadros psicóticos.
Hilgard (1986) define a la disociación como una "manera especial de la conciencia de mantener
conectados eventos que de lo contrario estarían divididos entre sí". (p. 80). Es decir, la menta
está compuesta por módulos que constantemente interactúan en varios niveles para producir la
sensación de unidad de conciencia. En circunstancias normales, la integración es perfecta, como
si fuesen un todo homogéneo. Pero, en el caso de la disociación, los diferentes módulos o
sistemas cognitivos se desconectan entre sí hasta que se desintegran funcionalmente. Otras
definiciones adoptan una perspectiva psicodinámica y consideran que la disociación puede ser
entendida como un mecanismo de defensa inconsciente.
Es indudable que se confunden frecuentemente los términos escisión y disociación. La escisión
se refiere al Yo y a los componentes afectivos de la representación cognitiva de los objetos,
Además, implica una necesaria complementariedad entre las características de la representación
del Sí mismo y la del objeto. Es decir, la atribución de una cualidad afectiva positiva, idealizada,
a la representación del objeto implica la atribución de esa misma cualidad pero negativa,
desvalorizada, de la representación del Sí mismo.
Mientras que la disociación se refiere a la consciencia y a la dificultad de integración de sus
contenidos y componentes cognitivos y emocionales.
Otro problema que existe actualmente es poder distinguir entre las alucinaciones "patológicas"
y las alucinaciones "normales" porque, tradicionalmente, el diagnóstico de psicosis está basado
en el modelo médico de enfermedad psiquiátrica en el cual hay una distinción categórica entre
condiciones "normales" vs "patológicas". Una nueva perspectiva es que las experiencias
anormales pueden ser vistas en un continuo de eventos mentales normales, que difieren tan
sólo en su grado de severidad e incapacidad. De esta manera, no es necesario distinguir entre
alucinaciones "patológicas" y "normales", sino que es tarea del clínico evaluar qué alucinaciones
surgen bajo una condición psiquiátrica y cuáles no, así como la repercusión funcional que tienen
en la vida de la persona.

PRESENTACIÓN DEL CASO
Motivo de Consulta: Mujer de 18 años que acude al Servicio de Urgencias del hospital General
de Santa Lucía (Cartagena) en agosto de 2015 acompañada por sus padres tras episodio de
agresividad en el domicilio familiar que ha precisado de la intervención policial.
Antecedentes Personales: Consumidora diaria de cannabis, a tratamiento hace meses en el
Centro de atención a Drogodependencias de Cartagena, pero actualmente no acude a las citas
desde hace 4 meses; diagnosticada de consumo y posibles rasgos de TLP a estudio, por
detectarse rasgos límites y síntomas disociativos (escuchar voces sin malestar asociado, pérdida
de control conductual con amnesia posterior para lo ocurrido) acompañados de pensamiento
autorreferencial, así como alteraciones de conducta y problemas de impulsividad. En esos
momentos presenta fracaso escolar y pobres relaciones sociales, aunque estables.
Durante la adolescencia acudió a un psicólogo privado por coma etílico, mala conducta, bajo
rendimiento académico pero no acudió a las consultas con psicología.
Antecedentes de tratamiento en Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil desde la niñez por
dificultades en la educación y convivencia, así como dificultades con los hábitos conductuales
básicos (comida, sueño) y celos hacia su hermana pequeña, debido a la sobreprotección de los
padres hacia ésta; también presentaba rabietas que los padres no sabían manejar; diagnosticada
de trastorno del comportamiento.
De bebé tuvo crisis de llanto donde se quedaba ausente.
Fracaso escolar en primero de ESO. Dos consultas en urgencias por autolesiones: La primera
con 14 años por intento autolítico tras ruptura sentimental y la última hace un año por cuadro
de agresividad en el medio familiar: tras discusión familiar ha agredido a su hermana y ha
comenzado a lanzar objetos y romper los muebles de la casa. La familia refiere que no acepta
límites ni normas.
Antecedentes Familiares: Madre con antecedentes de alcoholismo durante la infancia y toda la
niñez de la paciente, actualmente abstinente desde hace varios años. Durante este período la
madre perdía frecuentemente el control de su conducta, llegando a agredir física y
psicológicamente a la paciente; también en ocasiones ha mostrado conductas negligentes de
cuidado. Estos problemas dieron lugar a que el padre asumiese el control de la situación y, al
mismo tiempo que proporcionaba protección a la paciente, también se desahogaba con ella ante
la situación de pareja. La madre al ver esta complicidad mostraba conductas de rechazo hacia
ambos.
enfermedad Actual: La paciente acude en estado de importante agitación al Servicio de
Urgencias. La familia refiere estar sobrepasada por la situación de la paciente que lleva varios
años agravándose a pesar de los intentos de tratamiento. La familia describe comportamientos
violentos en la convivencia diaria, empeoramiento progresivo de las relaciones sociales y
familiares, así como conductas cada vez más disruptivas que no logran entender por
desproporcionadas e ilógicas desde su punto de vista, que no saben cómo manejar y que está
dificultando la dinámica familiar e incluso en su entorno próximo al increpar a gente desconocida
por pensar que se burlan de ella o se ríen. La familia refiere igualmente preocupación porque
observa que progresivamente tiene menos capacidades incluso a nivel intelectual-cognitivo por
observar en conversaciones cotidianas elementos de confusión o sin sentido.
Exploración Psicopatológica: La paciente se encuentra consciente y orientada en las tres esferas,
con predominio de la ansiedad y agresividad contenida, a su ingreso poco colaboradora y
difícilmente abordable. Predominan las interpretaciones delirantes del entorno con importante
dinámica afectiva y repercusión conductual de larga evolución con inicio paulatino y larvado.
Presenta alucinaciones auditivas y fenómeno de lectura del pensamiento y control volitivo.

Evolución durante el ingreso: La paciente a su ingreso colabora muy poco, se muestra muy tensa
y nerviosa. Tras introducir tratamiento, y tras varias semanas de ingreso, la paciente se muestra
más abordable refiriendo ser objeto de manipulación y acoso por parte de su familia, describe
cómo siente que la manipulan para hacer lo que no quiere, cómo su hermana disfruta cuando
ella llora, cómo escucha pasos por el pasillo cuando ella está llorando y cómo sus padres planean
hacerle daño y desean que lo pase mal, que se convierta en "yonki", que vaya a la cárcel, incluso
refiere que la hermana le abre la boca y habla a través de ella o piensa que es capaz de manipular
el contenido de la televisión o piensa que escuchan lo que ella está pensando. Al alta ha mejorado
la conducta y la ansiedad en gran medida, el contacto es mejor y acepta la confrontación de las
ideas delirantes presentando buena adherencia al tratamiento.
Diagnóstico: diagnóstico al alta de trastorno esquizofreniforme vs esquizofrenia (F20, según
CIE-10).
diagnóstico secundario: Consumo de cannabis. Trastornos mentales y de comportamiento
debidos al consumo de cannabinoides (F12, según CIE-10).

DISCUSIÓN
A lo largo de este caso se muestra cómo la psicosis y el trastorno por estrés postraumático
(TEPT) no son entidades clínicas tan distintas ni distantes, sino que con frecuencia tienen puntos
de unión. Por ejemplo, las investigaciones indican que la prevalencia vital de TEPT en pacientes
mentales graves es muy superior a la de la población general; por su parte, Morrison, Frame y
Larkin (2003) plantean, que tanto la psicosis como el TEPT, representan un continuo de
respuestas del individuo sometido a un evento traumático. Las similitudes entre ambos
trastornos indican que podrían formar parte del mismo espectro de respuestas ante un
acontecimiento traumático. Esto implica que existen nexos comunes, pero también hay que
buscar una explicación de por qué el trauma da lugar a esa variedad de síntomas que se han
descrito.
Numerosas investigaciones han estudiado la etiología de la psicosis, aún en debate y con
necesidad de más estudios. El modelo tradicional de vulnerabilidad-estrés de Nuechterlein y
Dawson (1984) sugiere que la crisis psicótica refleja el fracaso de un individuo vulnerable en el
manejo de una situación estresante (traumática). Los estudios actuales van añadiendo datos, y
parecen poder demostrar, que en los pacientes psicóticos se da una alta incidencia de trauma
en general, y de abuso físico y sexual, en particular.
Se ha sugerido que la psicosis puede surgir como reacción ante un trauma (Read, 1997). En
relación con el trauma, los estudios destacan evidencias existentes en la relación entre abuso
físico y/o sexual en la infancia con un gran número de problemas de salud mental (tanto en
niños como en adultos). Más concretamente, los datos destacan traumas infantiles tanto en el
trastorno Límite de personalidad como en la psicosis (Mueser y cols. 1998; Read y Argyle, 1999).
El abuso sexual en la adolescencia también se ha asociado a muchos trastornos en la etapa
adulta. Son habituales la depresión, ansiedad, los trastornos de la alimentación, el abuso de
sustancias, los trastornos de la personalidad y disociativos, así como el suicidio (Villavicencio y
Sebastián, 1999). Read, Agar, Barker-Collo, Davies y Moskowitz (2001) encontraron que el
abuso en la infancia era mejor predictor de suicidio en adultos que un diagnostico de depresión.
Estos datos amparan la relación entre trauma y psicosis, ya que la mayoría de los síntomas de
estos trastornos son muy habituales en pacientes con episodios psicóticos.
Las teorías del trauma establecen relaciones entre el trauma y los procesos neuroevolutivos, en
este contexto destacamos el modelo de Read, Perry, Moskowitz y Connolly (2001), desde el
trauma y la neuroevolución para explicar la esquizofrenia, fundamentándose en las similitudes
encontradas entre los efectos que los traumas tempranos tienen en cerebros en desarrollo y en
las anormalidades estructurales y químicas encontradas en pacientes con un diagnóstico de
esquizofrenia. Estos hallazgos son congruentes con los modelos que sugieren que las
adversidades en edad temprana, pueden producir cambios psicológicos y biológicos que
aumentan la probabilidad de sufrir psicosis, así como otros trastornos mentales graves.
Nuevamente, las investigaciones hechas en este campo sugieren la importancia del papel que
juegan las experiencias vitales traumáticas en el desarrollo de la psicosis.
No obstante, se necesitan más estudios para saber de qué forma estos acontecimientos
traumáticos vitales actúan en el desarrollo de la enfermedad.

Algunos autores sugieren una conexión entre el contenido de la experiencia abusiva y
los síntomas psicóticos. Sería útil una evaluación minuciosa, haría visibles las conexiones entre la
naturaleza del trauma y el contenido de las alucinaciones y los delirios. Asimismo, en los casos
en los que la psicosis y el trauma coexisten, es frecuente que la enfermedad se cronifique y que
la sintomatología sea resistente a la medicación (Fowler, 2000). En el caso clínico presentado
sería interesante tener en mente este enfoque para trabajar las ideas delirantes y la relación de
ellas con su historia familiar y así lograr un sentido de coherencia mayor en la historia vital de
la paciente.
Siguiendo con la relación entre TEPT y psicosis, varios autores hacen hincapié en los diferentes
nexos de unión. Por su parte, Mueser, Rosenberg, Goodman y Trumbetta (2002) han propuesto
que el TEPT media los efectos negativos del trauma en el curso de las enfermedades mentales
graves. Sugieren que este tipo de trastorno influye en la psicosis directamente a través de los
efectos específicos de los síntomas (evitación, hiperactivación y reexperimentación), y también
indirectamente a través de los problemas secundarios asociados al TEPT (retraumatización,
abuso de sustancias, dificultades interpersonales). Por su parte, Kilcommons y Morrison (2005)
se centran en los síntomas positivos ya que han encontrado que los procesos disociativos y las
creencias centrales negativas producidos por el trauma, están asociados con las experiencias
psicóticas, especialmente con las alucinaciones. Morrison (2001) también toma como punto de
partida los síntomas positivos y los relaciona con las creencias negativas, de tal manera que
sugiere que las experiencias traumáticas contribuyen a una construcción defectuosa de autoconocimiento de sí mismo y los demás, que condiciona las interpretaciones posteriores. En
relación con el mecanismo de disociación, presente en el TEPT, Allen, Coyne y Console (1997)
sugieren que los estados disociativos interfieren con la comprobación de la realidad y dejan al
individuo más vulnerable ante la psicosis ya que los anclajes internos (sentido de sí mismo o del
Yo) no están operativos.

CONCLUSIONES
Las aportaciones descritas en este trabajo indican la importancia de un cambio de modelo en el
paradigma de la psicosis, pudiendo incorporar las aportaciones de las teorías del trauma y la
disociación, enriqueciendo así la comprensión clínica y también el trabajo terapéutico.
Es importante señalar la importancia de la evaluación del componente disociativo ya que en este
tipo de cuadros fronterizos puede ser un arma diagnóstica importante, así como una
aproximación desde la estructura de personalidad y delimitar si se trata de una estructura de
personalidad borderline o psicótica (Kernberg, 1984), ya que puede contribuir a realizar un
diagnóstico más certero y un tratamiento más adecuado al caso.

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17º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2016 interpsiquis. com - Febrero 2016
Psiquiatria. com



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