Revisión del tratamiento con litio en pacientes bipolares con parkinsonismo farmacológico

REVISIÓN DEL TRATAMIENTO CON LITIO EN PACIENTES BIPOLARES CON PARKINSONISMO FARMACOLÓGICO
Nora Inés Muros Cobos, José Campos Moreno, Carolina Sánchez Mora, Araceli Martínez
Carrascosa, Carmen García Moreno, María Dolores Sánchez García.
nora.muros@gmail.com
Litio, Trastornos Parkinsonianos

RESUMEN
A propósito de un caso donde una mujer de 81 años acude al Servicio de Urgencias con
parkinsonismo supuestamente inducido por fármacos en concreto por litio realizaremos una
revisión bibliográfica en la que incluiremos la epidemiología de este síndrome, y otros
posibles fármacos que puedan producirlo.
Nos interesaremos por las vías neurológicas implicadas en la producción del parkinsonismo
farmacológico y el mecanismo fisiopatológico del mismo centrándonos en las vías que
pueden ser moduladas por el litio.
Así mismo realizaremos un breve resumen de la sintomatología del parkinsonismo
farmacológico usando como ejemplo a nuestra paciente y otros casos similares. Si es posible
señalaremos las diferencias con el Parkinson y si las pruebas que podrían diferenciarlos.
Continuaremos incluyendo posibles tratamientos a este síndrome tan complejo, que en
ocasiones, asocia problemas en la adherencia al tratamiento entre otros problemas que
hacen plantearse la retirada del tratamiento. Incidiremos en este hecho y en qué casos sería
aconsejable, según la literatura, retirar o reducir el tratamiento.
Finalizaremos con posibles alternativas al tratamiento con litio en caso de que la
sintomatología no se pueda controlar, este contraindicado y/o afecte notablemente a la
calidad de vida de nuestro paciente.

INTRODUCCIÓN
Contaremos el caso de una mujer de 81 años que acudió al Servicio de Urgencias del Hospital
General de Albacete por alteración de la marcha. La paciente estaba en tratamiento con:
Vandral 75mg 2/24; Plenur 400mg 1/24h; orfidal 1 mg ½ Eutirox, Diovan, Secalip, Vesicare,
Medopar. En seguimiento por Psiquiatría en ámbito privado con diagnóstico de Trastorno
Bipolar y en la sanidad pública por enfermedad de Parkinson desde 2016.

Durante la entrevista se habló con la paciente y acompañantes que coincidieron en que las
alteraciones de la marcha coincidieron con la subida de dosis de litio, se procedió a realizar
una analítica de sangre que incluía bioquímica, coagulación, hemograma (sin alteraciones) y
litemia (1.4). Se comentó el caso con nefrología que para disminuir la dosis de litio recomendó
forzar diuresis con furosemida. Tras estabilización de la paciente se llamó a Psiquiatría para
valoración del cuadro.

PARKINSONISMO INDUCIDO POR LITIO
Se estima que el 48% de los pacientes tratados con litio entre 60-79 años desarrollan
parkinsonismo inducido por litio, de entre ellos el 60% son mujeres.
Además del Antagonistas litio hay otros fármacos dopaminergicos centrales que pueden inducir
(clorpromazina, este síndrome haloperidol, como: amisulpirides, quetiapina...); Antidepresivos; Bloqueantes de canales de Ca; Antagonistas dopaminergicos
periféricos o Antihistaminicos (H1)

MECANISMO DE ACCIÓN
La via responsable nigroestriada es del control de los movimientos. Las neuronas de est vía tienen su cuerpo celular en la sustancia
negra y los axones finalizan en el cuerpo estriado d los ganglios basales.

Cuando un fármaco bloquea los receptores de la dopamina de esta
vía, se producen unas alteraciones en el movimiento muy parecidas a las que se producen en la enfermedad de Parkinson. Estos
fármacos que bloquean las neuronas nigroestriatales producen, entre otras, alteraciones como
distonía (un movimiento de torsión que afecta al cuello y a la cara), rigidez, temblor,
enlentecimiento de los movimientos o ausencia de ellos.
En concreto se cree que el litio modula la neurotrasmisión reduciendo los receptores de
dopamina y NMDA a la vez que aumenta los receptores GABA, facilita su liberación y eleva los
niveles de GABA en LCR

SÍNTOMAS QUE PRODUCE
Distinguir un síndrome parkinsoniano de una enfermedad de Parkinson solo por los síntomas
es prácticamente imposible por lo que la forma de presentación del parkinsonismo será
similar a una enfermedad de Parkinson.
Los síntomas más frecuentes: acatisia, temblor, rigidez e inestabilidad postural.
Según estudios en intoxicaciones aguda es más frecuente que se presente con alteración del
nivel de conciencia, siendo menos frecuente vómitos, caídas o ataxia..
Tras la revisión de varios casos similares al nuestro nos damos cuenta de que aun estando
en rango terapéutico los niveles de litio pueden estar presentes los síntomas parkinsonianos,
ya que estos síntomas son más bien efectos secundarios de un tratamiento prolongado y las
neuromodificaciones que sufren los receptores de la dopamina y otras alteraciones en
diferentes neurotrasmsiores como el GABA

PARKINSON VS PARKINSONISMO
En la actualidad la única prueba que puede ayudarnos a diferencia estos dos síndromes
es el DaT-SCAN que se basa en media La pérdida de células dopaminérgicas en la
enfermedad de Parkinson puede medirse in vivo con I-FP-CIT, un marcador de la proteína
transportadora de dopamina presinápticamente. Existen pocos estudios
con este método ya que el tratamiento del paciente no varía en función de la etiología del cuadro.

TRATAMIENTO
Como tratamiento disponemos de:
- Fármacos agonistas dopaminergicos
- Retirar o disminuir el fármaco causante.
En estos casos hay que valorar la clínica y sintomatología del paciente, años sin
descompensaciones, dosis mínima eficaz, tolerancia al tratamiento entre otras muchas para
decidir que opción es la más favorecedora para el paciente.
En algunos casos se ha administrado Vit B6 900-1200 mg/d en dosis única, en pacientes sin
déficit de esta vitamina, observado mejoría del cuadro aunque en este caso no se dispone de
evidencias suficientes para poder considerarlo como tratamiento.

ALTERNATIVAS AL LITIO
Hay casos en los que la sintomatología del parkinsonismo es tan limitantes en la vida
cotidiana del paciente que nos hace plantearnos otras alternativas de tratamiento para
mejorar la calidad de vida del paciente. En estos casos podemos usar:
- Antiepilepticos: Carbamacepina, Ac. Valproico, Oxcarbamacepina, lamotrigina..
- Antipsicoticos atipicos: Risperidona, Olanzapina..
- TEC: más efectivo cuanto antes se comience la terapia, si ha habido antecedentes de
recuperación con esta terapia. No tiene ninguna contraindicación absoluta pero si relativas
tales como hemorragias/infartos recientes entre las más importantes.
- Ebselen: Fármaco experimental antioxidante que inhibe el inositol monofosfatasa, inhhine
of 5-HT2. Con los avances en la investigación de este nuevo fármaco parece que es mas
efectivo a la hora d controlar la impulsividad que como estabilizador del ánimo, pero aun
hará n falta nuevos estudios.
En embarazadas se puede usar Lurasidone, siendo recomendado durante el primer trimestre
los antipsicóticos típicos como fenotiazidas o haloperidol.
RESOLUCIÓN DEL CASO
Tras forzar la diuresis con furosemida se consiguió reducir los niveles de litio a 1.21, se valoró
la estabilidad anímica de la paciente.
Ante la mala adherencia y correcta toma de la medicación junto con la imposibilidad por parte
de sus familiares de ayudar a la paciente a la toma de mediación se decidió retirar el plenur
con posterior control por su Psiquiatra de referencia quien ajustaría el tratamiento. De esta
revisión sacamos como conclusión que el estado de alteración de la marcha de la paciente no
tuvo que deberse a un intoxicación por litio, como vimos la litemia no llegaba a limites tóxicos
si bien sobrepasaba ligeramente el rango terapéutico (0.7-1.2mEq/l ,) no llegaba a niveles
tóxicos (>2mEq/l ) lo que favorece más la hipótesis de que las alteraciones en la marcha de
la paciente fueran debidas a un tratamiento prolongada en el tiempo con litio sumado a la
acción del antidepresivo. Además del posible mal cumplimiento del tratamiento por parte de
nuestra paciente en uno de los artículos descubrimos que la toma de Valsartan puede jugar
un papel importante en la intoxicación por litio. Una opción mas segura como antihipertensivo
sería el Amlodipino según el artículo de Basile g. et al.

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