Revisión del tratamiento en bipolar refractario (ciclador rápido): a propósito de un caso.

Revisión del tratamiento en bipolar refractario ( Ciclador rápido): a propósito de un caso.

Mª Jesús de Frutos Hernansanz*; Mª Fernanda Fernández Hernández*; Ana Mª Hernández Gudino**; Sonia la Fuente Lázaro**.

* hospital Psiquiátrico de Madrid
** hospital de Segovia

[otros artículos] [6/2/2002]


Resumen

Método: Se revisa la historia clínica del paciente y se hace un seguimiento del mismo durante un periodo de tres años. Se realiza una revisión bibliográfica de los distintos tratamientos, su mayor eficacia y resistencia en estos casos.

Resultados: Durante el seguimiento del caso se aplicaron distintos grupos terapéuticos. Tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, litio, haloperidol, olanzapina, diazepan, con cortos periodos de mejoría clínica. Posteriormente se administró valproato sódico y gabapentina, experimentando una mejoría lenta de su sintomatología, con el progresivo aumento del intervalo entre los ciclos y disminución de los episodios.

En la revisión bibliográfica se ve que en cicladores rápidos el fracaso del tratamiento con litio es de un 80%, frente al 20%-40% de bipolares que no lo son.

Conclusiones: Inicialmente debe descartarse un hipotiroidismo, alteraciones neurológicas, la toma de antidepresivos o de corticoides, que contribuyen a la ciclación rápida. En principio ningún ciclador rápido debe considerarse resistente al litio hasta que no haya sido tratado con él. En todo momento debe plantearse el tratamiento con los distintos antiepilépticos, la tiroxina o los antipsicóticos atípicos.

Presentación:

Mujer de 59 años que acude al centro de salud mental acompañada de su hija, con diagnóstico de trastorno bipolar.

Historia clínica:

. Biografía: Es la segunda de 4 hermanos. No existieron alteraciones en el desarrollo psicomotor. Durante su infancia no hay ningún dato especial que reseñar. Con 20 años se casó, tiene 4 hijos sanos . Se describe como una persona alegre, comunicativa, cariñosa y generosa.

. Antecedentes familiares: Un hermano y una prima están diagnosticados de psicosis maniaco depresiva.

. Historia psiquiátrica: Dos años antes de ir a la consulta, presentó un episodio depresivo que relaciona con la presión a la que se vio sometida por una hija. Durante un año estuvo en tratamiento con numerosos antidepresivos tricíclicos y/ó inhibidores de la recaptación de serotonina, presentando numerosas recaídas. Al año tuvo el primer episodio hipomaniaco, mostrándose inquieta, hiperactiva, irritable y nerviosa, durante la noche se levantaba a cocinar, gastaba más y apenas dormía. Le pautaron Plenur con remisión de los síntomas hipomaníacos, pero siguió presentando episodios depresivos cada mes ó mes y medio, por eso al litio se añadió algún antidepresivo (tricíclico ó inhibidor de la recaptación de serotonina), con escasa mejoría. Al año fue ingresada en un hospital por depresión con ideación autolítica, permaneció ingresada 15 días.

Las exploraciones complementarias realizadas fueron: EEG normal, TAC craneal con calcificaciones en el núcleo de la base y atrofia cortical moderada, aclaramiento de creatinina 50 meq/minuto, hormonas tiroideas, bioquómica y sistemático de sangre normales.

La administraron hasta 40 mg/d de fluoxetina, Citalopram 30 mg/d y clonacepam 2mg/d, . Es dada de alta con 30 mg/d de citalopram y 5 mg/d de diazepam. A los 13 días ingresa de nuevo por un episodio maniaco de iguales características que el inicial. Al mes el cuadro cede con la administración de haloperidol hasta 9 mg/d, olanzapina 20 mg/d, diazepam 30 mg/d, levopromacina 25 mg/d. Es dada de alta con olazapina 5 mg/d y diazepan 5mg/d.
El primer día que va a la consulta presentó una clínica compatible con una depresión, está triste, apática, con astenia, inhibición psicomotriz, anhedonia y ideas de desesperanza, no tiene insomnio, ni anorexia, ni ideación autolítica.

Evolución y tratamiento:

Inicia tratamiento con 200mg de ácido valproico que se van aumentando progresivamente. Veinte días más tarde tiene el tercer episodio hipomaniaco que cede sin necesidad de ingresar con olanzapina hasta 20 mg/d, diazepam 30 mg/d, manteniendo el ácido valproico. Durante los siguientes 6 meses se dan hasta 1200 mg/d de ácido valproico, alcanzando unos niveles de hasta 94, 6 mg/l. Durante este periodo tiene 4 episodios depresivos de menor intensidad y ligero aumento del intervalo sin síntomas. A los 6 meses ante una falta de mejoría clara se añaden 600 mg/d de gabapentina, experimentando una lenta mejoría, con ausencia de recaídas los 4 últimos meses.

Discusión:

Este caso fue considerado según el DSM 4 un ciclador rápido. Es un concepto introducido en 1974 por Dunner y Fieve . La prevalencia de la ciclación rápida suele oscilar entre un 15%-20% (1), parece que está aumentando en los últimos años por el mayor uso de antidepresivos(2-3-4). Antes de hacer el diagnóstico se debe descartar la existencia de hipotiroidismo, de alteraciones neurológicas y de la ingesta de corticoides.

En este caso llama la atención la aparición tardía del trastorno bipolar a los 58 años, ya que habitualmente lo hace a los 20-40 años, por eso antes de hacer el diagnóstico se descartó patología orgánica con las diversas pruebas realizadas (TAC, EEG y hormonas tiroideas ), también destaca el largo periodo de episodios depresivos un año antes de debutar con un episodio maniaco y la poca eficacia del tratamiento con litio como en la mayoría de los pacientes cicladores rápidos.

El litio es el tratamiento estándar para los trastornos bipolares, sin embargo un 20%-30% (5 ) de los pacientes no responden. En cicladores rápidos el fracaso del tratamiento con litio es de un 80% (6-7), en principio no debe ser considerado resistente al litio hasta que no haya sido tratado.

Ante la falta de eficacia del litio la alternativa es usar ácido valproico ó carbamazepina ya sea en monoterapia ó combinado con litio.
En los estudios (8) realizados se ha comprobado que la asociación de litio con carbamazepina tienen mejores resultados que la cabamazepina sólo. La carbamazepina se sugiere como segunda o tercera opción y generalmente acompañada de otro eutimizante.

Valproato: Hay autores que en cicladores rápidos plantean su uso como primera opción (9-10), otros en segunda.
Si se añade al litio tiene más ventajas que si se añade carbamazepina al tener menor número de efectos secundarios y no ser inductor enzimático. Hay estudios realizados con valproato como monoterapia donde se ha visto que el efecto antimaniaco es mayor que el efecto antidepresivo.
Combinado con litio ó con carbamazepina tiene un potente efecto antimaniaco y los resistentes al litio se hacen respondedores al añadir valproato (11). Los nuevos antiepilépticos son lamotrigina, gabapentina y topiramato. Se usan añadiéndolos a un estabilizador del ánimo clásico, parece que con un buen resultado, aunque la mayoría de los estudios hasta ahora han sido con un número escaso de pacientes.

Tiroxina : Su utilidad es mayor en hipotiroidismo subclínico, (12 ) pero en cicladores rápidos se ha usado en pacientes eutiroideos con buena respuesta.

antipsicóticos atípicos: Con posibles efecto eutimizante por actuar a nivel serotoninérgico. (7) El más usado ha sido la clozapina puede darse solo o combinado con un eutimizante. Se ha visto una eficacia de un 50%-75%(13). Pero el escaso números de trabajos limita la validez de estos datos.

El TEC: Es una alternativa más.

Bibliografía

1- Coryell W, Endicott Keller M. Rapidli cycling affective disorder. Demograpphics, diagnosis, family history, and course. Arch gen Psychiatry 1992; 49: 126-131

2-Tondo L, Baldessarini RJ. Rapid cycling in women and men with bipolar manicdepressive disorders. Am J Psychiatry 1998; 155: 434-1436

3- Peet M. Induction of mania with selective serotonin re-uptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J. Psychiatry 1994; 164: 549-550

4- Calabrese J R, Woyshville MJ. A medication algorythm for the treatment of bipolar rapid cycling. J Clin Psychiatry 1995; 56 (suple. 3): 11-18

5- H. Kaplan; B. Sadock. “ Tratado de psiquiatria “ sexta edicción.

6- Keck, P. E. ; Jr. Pope, M. G. , Jr. , J. M. Montes Rodriguez; A. Ibáñez Cuadrado; J. Saiz Ruiz. Terapias combinadas con neurolépticos en el trascurso del trastorno bipolar.
DD y racionalización del tratamiento psicofarmacológico. Ediciones Aula Médico. (Editor P. Pichot) 2001 pag 183

7- Suppes T, Phillips KA, Judd CR. Clozapine treatment of nonpsychotic rapid cycling bipolar disorder: a report of three cases. Biol Psychiatry 1994; 36: 338-340

8- Di Costanzo E, Schifano F. Lithium alone or in combination with carbamazepine for the treatment of rapid-cycling bipolar affective disorder. Acta Psychiatr Scand 1991; 83: 456- 459

9- Vieta E. Mania. En Vallejo J. Arboles de decisión en psiquiatría. Barcelona: Masson 1994

10- Post RM. Mood Disorders: Somatic Treatment. En Kaplan H, Sadock B. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vol. 2. Williams Wilkins 1995

11- Emrich HM, Dose M, von Zerssen D. The use of sodium valproate , carbamazepine and oxcarbazepine in patient with affective disorders. J Affect Disorders 1985 ; 8:243-250

12- Bauer MS, hybrow PC. Rapid cycling bipolar affective disorder. Treatment of refractory rapid cycling with high-dose levothyroxine. Arch gen Psychiatry 1990; 47: 435-440

13- Calabrese J, Kimmel SE, Woyshville MJ, rapport DJ, Faust CJ; Thompson PA, Meltzer HY. Clozapine in the treatment of refractory mania. Am J Psychiatry 1996; 153: 759- 764

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