Salud mental y personas sin hogar. A propósito de un caso clínico

SALUD MENTAL Y PERSONAS SIN HOGAR. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
Tíscar Méndez Magaña, Ana C. Trujillo Moreno, Elena Dutilh Fernández.
Unidad de Hospitalización Breve de psiquiatría. hospital Virgen del Puerto. Plasencia (Cáceres).
tiscarmendez@gmail. com

INTRODUCCIÓN
Según los diferentes estudios realizados en los últimos años sobre "salud mental y personas sin
hogar", se estima que hay más de un millón de personas "sin hogar" en todo el mundo. En la
Unión Europea la prevalencia de indigentes ronda las 7, 5 personas sin hogar por cada 1. 000
habitantes. Se calcula que en las grandes ciudades entre un 25% y un 50% de las personas
adultas "sin hogar" sufren trastornos mentales graves y crónicos. En cuanto a la prevalencia de
trastornos mentales, se han objetivado mayor prevalencia de trastornos psicóticos, dependencia
de alcohol, trastornos de personalidad y depresión, así como abuso de alcohol y otras sustancias
psicoactivas. (1)
Se presenta un caso de una mujer indigente, que es acompañada por la Guardia Civil al Servicio
de Urgencias de nuestro hospital, manifestando ideas delirantes de perjuicio, control y robo del
pensamiento así como alucinaciones auditivas. Se realiza una revisión sistematizada de la
literatura existente sobre salud mental y personas "sin hogar".

HISTORIA CLÍNICA
Motivo de consulta
Acompañada por la Guardia Civil al Servicio de Urgencias al ser encontrada en la calle
presentando un discurso incoherente y alteraciones conductuales.
Antecedentes personales
-No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas.
-Hábitos tóxicos: refiere consumo en el pasado de cannabis diariamente. Actualmente refiere
consumo puntual de cannabis y MMDA. Consumo esporádico de alcohol.
-Antecedentes médico-quirúrgicos: niega antecedentes somáticos de interés. Intervención
quirúrgica de tibia y peroné en 2013.

-Antecedentes psiquiátricos: la paciente inicialmente niega haber tenido ningún contacto con la
red de Salud Mental, ni en su país de procedencia ni en España. No realiza ningún tratamiento.
Antecedentes familiares
-La paciente niega antecedentes familiares
enfermedad actual
Mujer de 36 años, natural de Holanda, con los antecedentes anteriormente descritos. Es traída
por la Guardia Civil al Servicio de Urgencia, tras ser encontrada aparentemente desorientada,
temblorosa, presentando un discurso incoherente. La paciente conoce el español, pero aporta la
información principalmente en inglés, por lo que durante su estancia en el hospital es necesario
llevar a cabo las entrevistas en dicho idioma. La paciente refiere llevar dos días en España, tras
llegar desde Portugal realizando autostop y andando. Verbaliza llevar más de dos años viajando
fuera de su país natal, de donde ha escapado de un grupo secreto de científicos. Al parecer,
había estado viajando durante todo este tiempo en diferentes ciudades españolas y portuguesas,
escapando de este grupo, y viviendo en la calle. En este momento, estaba intentado volver a
Barcelona, cuando fue encontrada por la Guardia Civil. Refiere que este grupo secreto, ha
secuestrado a toda su familia, aunque su marido consiguió escapar a América, y a ella le
implantaron diferentes chips por todo su cuerpo, uno de ellos cuando fue operada en Barcelona,
para controlarla, por lo que demanda continuamente pruebas radiológicas para que podamos
encontrarlos. Además refiere que este grupo es capaz de mover partes de su cuerpo, puede
escuchar sus voces, que no entiende claramente, pero oye como torturan a su marido, le cortan
el brazo, así como un teclado de ordenador con el que registran todo lo que ocurre. Tras
descartar patología orgánica en el Servicio de Urgencias mediante una exploración física
completa y pruebas complementarias, y dado que la paciente presenta alterado su juicio de
realidad, presentando sintomatología psicótica con importante repercusión conductual, se decide
ingreso de la paciente en la Unidad de hospitalización de psiquiatría.
Exploración física
En la exploración física la paciente se encuentra en regular estado general, con signos de
deshidratación, evidente en mucosas, y bajo peso. En el resto de exploración no existen
hallazgos significativos.
Exploración funciones psíquicas
Consciente y orientada auto y alopsíquicamente. actitud suspicaz, aunque abordable y
colaboradora. Reactiva, poco sintónica. Contacto de tipo psicótico. inquietud psicomotriz.
Aspecto descuidado, con signos de deshidratación y desnutrición. Dificultad en la entrevista por
barrera idiomática. Discurso incoherente con conexiones laxas, y aumento de la presión del
habla por ansiedad evidente. ansiedad ideica y somática moderada. Ideas delirantes de
perjuicio, autorreferencial, con ideas de control y lectura del pensamiento, así como
interpretaciones delirantes con importante repercusión a nivel conductual y afectivo.

Pseudoalucinaciones auditivas en forma de voces dialogantes, así como simples. Posibles
alucinaciones cenestésicas. insomnio global. Hiporexia. Nula conciencia de enfermedad. No auto
ni heteroagresividad. No ideas de muerte ni autolíticas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hematología: parámetros dentro de rangos normales
- Bioquímica: LDH 323 U/L, GOT 142 U/L, GPT 123 U/L, GGT 67 U/L. Resto de parámetros,
incluidos hormonas tiroideas, vitamina b12, Hierro y folato, dentro de rangos normales.
- Inmunomicrobiología: sin alteraciones
- Orina: sin alteraciones. Tóxicos positivo a cannabis. Resto negativo.
-TAC cerebral: sin hallazgos significativos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Inicialmente, ya que se desconocían los antecedentes personales de la paciente, se realiza un
diagnóstico diferencial de los diferentes trastornos psicóticos. (3)
- trastorno psicótico debido a enfermedad médica: dadas las condiciones de deshidratación y
bajo peso en las que llega la paciente, en primer lugar se realiza una exhaustiva exploración
física y pruebas complementarias con analítica y TAC cerebral para descartar cualquier
enfermedad médica que pudiese estar causando la sintomatología descrita. La completa
normalidad de dicha exploración nos hace descartar dicho diagnóstico.
- trastorno psicótico inducido por sustancias: teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente
de consumo de cannabis, así como el consumo puntual días previos de MMDA, desconociendo la
evolución e inicio de la sintomatología psicótica, se plantea este diagnóstico. Sin embargo, la
persistencia de la sintomatología a pesar de la abstinencia, así como la historia clínica que se
conoce posteriormente, con inicio de la enfermedad hace años, y persistencia de la clínica a
pesar de periodos prolongados de abstinencia, nos hace descartar dicho diagnóstico.
- trastorno psicótico breve: dado que en primer lugar se desconocían los antecedentes de la
paciente, así como la evolución de la enfermedad, se planteaba la posibilidad de que se tratase
de un primer episodio psicótico breve. Sin embargo, la duración de la sintomatología psicótica
mayor de un mes, así como la evolución de la enfermedad que se conoce posteriormente, nos
hace descartar dicho diagnóstico.
- trastorno delirante: a pesar de que la paciente presenta ideas delirantes de perjuicio muy
estructuradas, la presencia de síntomas como alucinaciones, lenguaje incoherente y

comportamiento desorganizado, nos hace pensar en una esquizofrenia.
- trastorno esquizoafectivo: se excluye ya que la paciente no ha presentado ningún episodio
depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa

- Esquizofrenia: la sintomatología descrita previamente, así como la historia de la evolución de
la enfermedad que nos aportan desde Holanda, con inicio de los síntomas hace años, y
persistencia de los mismos, con importante repercusión y disfunción a nivel comportamental,
afectivo, laboral, familiar, social y cognitivo, nos hace pensar en la esquizofrenia como
diagnóstico definitivo, para la cual la paciente presenta todos sus criterios recogidos en el DSMV (2)
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante
una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
1. Ideas delirantes
2 Alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej. , descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las
ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la
alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio
del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar
el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período
de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se
ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante
estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo
por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma
atenuada (p. ej. , creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusiónde los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno
esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado
debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con
los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante
los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los
períodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los
efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej. , una droga de abuso, un medicamento)
o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o
de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se
realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1
mes (o menos si se han tratado con éxito).

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
esquizofrenia 295. 90 (F20. 9)

TRATAMIENTO
Durante su ingreso se realiza tratamiento con ansiolítico a dosis bajas (lorazepam 1, 5 mg/día)
y antipsicótico (risperidona en dosis ascendente hasta 3mg/día). La paciente es dada de alta con
risperidona 3mg/día.

EVOLUCIÓN
Durante su estancia en la Unidad la paciente se muestra inicialmente muy angustiada por el
ingreso, con nula conciencia de enfermedad, persistiendo la ideación delirante y las
pseudoalucinaciones auditivas. Progresivamente, con tratamiento con antipsicótico y ansiolítico,
la clínica psicótica se va atenuando, aunque no llega a desaparecer del todo, con mejoría
conductual y afectiva y realizando crítica parcial de algunas ideas asi como reconociendo sus
antecedentes médico y familiares. Se contacta con la embajada holandesa quien nos informa de
los antecedentes personales de la paciente, diagnosticada de esquizofrenia paranoide en su país
hace años, con diferentes ingresos tanto en Holanda como en España en diferentes Unidades de
psiquiatría. Al alta, se contacta con la Casa de Acogida de personas sin hogar, quien ofrece
alojamiento provisional para esta.

ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
La situación de sin hogar de los enfermos mentales es el resultado de la imbricación de factores
individuales ligados a la propia patología, y factores psicosociales y económicos. Tiene que ver
con situaciones de desarraigo familiar, desempleo, pobreza, deterioro personal y social para los
que los recursos existentes no logran aportar respuestas. En este sentido la escasez de recursos
intermedios, residenciales, y de rehabilitación, el desarrollo comunitario insuficiente y la escasa
implantación de modos de trabajo más flexibles y ligados a la calle, puede considerarse como
uno de los elementos clave que explican el fracaso en la prevención de la exclusión de los
enfermos mentales. (1)
Algunos de los objetivos que se plantearon por el grupo SMES MADRID en su "propuesta de
actuación coordinada en la atención a personas sin hogar con trastornos mentales" fueron: (4)

1. Coordinación de los servicios que intervienen.
2. Discriminación positiva de estos usuarios en todos los recursos de la red de salud mental y
de servicios sociales.
3. Creación de Equipos multidisciplinares específicos insertados en la Red de Salud Mental de las
áreas implicadas pero con movilidad y trabajo en la calle.
4. Creación de recursos de alojamiento con distintos niveles de exigencia en número suficiente
para las necesidades actuales.
5. Creación de ayudas económicas para cubrir las necesidades básicas, como alojamiento,
alimentación, ropa, medicinas. . .
En conclusión, es necesario realizar mayor número de investigación en este campo, que permitan
definir las características y necesidades de las personas "sin hogar" y faciliten la implementación
de estrategias preventivas y paliativas adecuadas, considerando que las personas sin hogar
conforman un colectivo enormemente heterogéneo y cambiante puesto que son necesarios
programas específicos de Salud Mental dirigidos a este sector de la población.

BIBLIOGRAFÍA
1. Esther

Moyano

Ramírez.

Salud

mental

en

indigentes.

2010

Oct.

Available

from:

http://www. jano. es
2. American Psychiatric Association. DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos
Mentales. 5th ed, 2014
3. Benjamin J. Sadock. Kaplan&Sadock. Sinopsis de psiquiatria. 10th ed. Lippicott Williams and
Wilkins: Wolters Kluwer Health; 2009
4. grupo SMES MADRID. Propuesta de actuación coordinada en la atención a personas sin hogar
con trastornos mentales. Boletín de la Asociación Madrileña de Salud Mental (AEN) 2001;
primavera: 5-15

XVIII Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com - febrero 2017. Psiquiatria. com



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