Tendencia antisocial y adicciones. Un abordaje posible.

Tendencia antisocial y adicciones. Un abordaje posible.

Hector Dario Gigena.

Gaia Nova
Gay Lussac 6590. Villa Belgrano, C.P.: 5147
Cordoba. Argentina
 
[otros artículos] [4/2/2002]


Resumen

La coexistencia de la tendencia antisocial de la personalidad y las adicciones han recibido siempre el más ominoso pronóstico en cuanto estos pacientes dificultan los abordajes convencionales, complicando la estabilidad de los otros pacientes, de la familia y del equipo terapéutico.

Esto suele ocurrir en adictos que entran en un programa convencional y tardíamente se los diagnostica como "psicópatas" por la conducta del paciente, con intensas reacciones contratransferenciales del equipo terapéutico y el fracaso de la estrategia terapéutica planeada. Esto tiene un considerable impacto sobre todos los que intervienen en el caso.

El objetivo de este trabajo consiste en analizar las características del problema y plantear un abordaje estratégico específico, lo que incluye comprender las primeras etapas de la intervención, la evaluación del paciente, la estabilización durante las crisis y el seguimiento a largo plazo. Se tratarán las técnicas psicoterapéuticas a partir de la comprensión del pensamiento antisocial, los aspectos transferenciales de la problemática, la inclusión del sistema legal dentro de la estrategia (cuando está involucrado) y el abordaje de la familia u otros sistemas de sostén del paciente.

Introducción

Es sabido que uno de los mayores obstáculos para el tratamiento de los pacientes con trastornos adictivos es su tendencia irracional a repetir eventos autodestructivos frente a los cuales los terapeutas asistimos pasivamente debido a la pobre eficacia de las herramientas convencionales de intervención que disponemos. Si sumado a esto los pacientes muestran actitudes egosintónicas de tipo explotadora, parasitaria, irresponsable, inmadura, agresiva, impulsiva y promiscua, o incapacidad de empatía, amor o de sentir culpabilidad, el cuadro se complica enormemente. No sólo se comprometen las herramientas de intervención sino muchas veces la estabilidad emocional del equipo terapéutico.

Esto es lo que sucede cuando coexisten tendencias antisociales y conductas adictivas en un mismo paciente.
Sabemos que el uso crónico de cocaína y el alcohol inducen conductas antisociales marcadas en sujetos relativamente bien adaptados a su medio, desencadenando con frecuencia hechos delictivos y de violencia familiar.

Si consideramos que éstas son las drogas más usadas en nuestro medio comprenderemos el fenómeno que reflejan los medios de comunicación respecto a la violencia y el uso de sustancias. Este fenómeno también se evidencia en las consultas en salud mental donde asistimos cada vez más pacientes con lo que denomino tendencias antisociales, pero sin llegar a cumplir todos los criterios para diagnosticar un trastorno antisocial de la personalidad (T.A.P.). No obstante producen los mismos conflictos en su familia, su entorno y por supuesto en la interacción con sistemas de salud que los asisten

Muchos autores hablan de la intratabilidad de los pacientes con T.A.P. Otros plantean la posibilidad de tratar a estos pacientes a través de un manejo diferente, siendo indispensable hacer un diagnóstico precoz de T.A.P.
El problema es que es muy frecuente la dificultad para distinguir en la clínica la conducta antisocial inducida por sustancias, de la estructura psicopática de la personalidad.

En mi experiencia personal raramente he podido distinguir estos cuadros tal como se presentan sin excepción: la crisis. Esto se puede presentar de diversas maneras:

-Aquellos pacientes que se entregan pasivos, obedientes y culpables a los requerimientos del tratamiento y en su mundo interno viven un rechazo extremo por ese sistema al que se someten temporariamente (crisis interna).
Planean venganzas regresivas y sólo piensan en alejarse del tratamiento lo más pronto posible. Todo ello bajo el disfraz de una gran complacencia.

-Aquellos que están en una crisis exteriorizada y llegan insultando o desvalorizando al terapeuta, pero son veraces respecto a sus sentimientos. Luego de la estabilización muchos de ellos llegan a ser bastante confiables.

-Aquellos que se presentan con amenazas sutiles y actitudes seductoras que asombrosamente logran cambiar hasta el propio sistema de valores del terapeuta.

Todas estas situaciones de enmascaramiento de síntomas hacen que sea muy difícil pensar en un diagnóstico precoz. Por ello propongo hablar de tendencia antisocial y planear un tratamiento teniendo en cuenta esa tendencia, lo que implican diferencias con los abordajes convencionales.
El diagnóstico debe ser un proceso en constante revisión, sin que afecte el abordaje de la tendencia antisocial en cualquier estructura psicopatológica.

Así como las investigaciones han progresado enormemente en el estudio de los trastornos psiquiátricos y adictivos desde el punto de vista médico y psicológico, con respecto a la conducta antisocial son escasos los aportes de nuevas herramientas terapéuticas. Este problema no es nuevo, durante décadas se ha considerado a las adicciones como sinónimo de psicopatía. Incluso el DSM II consideraba al alcoholismo como un trastorno de la personalidad. Teniendo en cuenta esto, el presente artículo tiene como objetivo aportar nuevos conocimientos y técnicas, útiles para tratar efectivamente a todos los pacientes que presentan trastornos adictivos con tendencia antisocial y no sólo los T.A.P.

El T.A.P. sólo lo padecen el 10% de los adictos mientras que son muy frecuentes los casos que presentan una tendencia antisocial importante asociada a la adicción.

Tratamientos convencionales vs. un nuevo abordaje.

Lograr que el paciente ingrese al tratamiento

Los abordajes psicológicos-psiquiátricos convencionales tienen básicamente una de las siguientes opciones al intervenir a los pacientes con tendencia antisocial y adicciones:

-Espera la motivación interna del paciente y que esa motivación lo lleve a solicitar ayuda del terapeuta quien sabe cómo ayudarlo. Esto lo escuchamos frecuentemente cuando se les dice a la familia “es él quien debe querer recuperarse o hacer el tratamiento, sin ello no se puede hacer nada”.

-Intervienen contra la voluntad del paciente por la incapacidad de cuidar de sí mismo o su peligrosidad (intervenciones legales forzosas, psicofarmacológicas, etc.).

-Logran la alianza con el paciente, quien acepta el tratamiento porque el terapeuta lo defiende del sistema que lo oprime. Si este abordaje no varía, puede que estos pacientes logren sumar a sus terapeutas en la explotación de los demás, porque les creen y confían en ellos. Y ante la más mínima confrontación descargan característicamente toda su furia narcisística. Llamativamente el paciente ahora detesta al terapeuta antes tan idealizado.
Estas relaciones terapéuticas suelen terminar abruptamente y esto sucede porque son pacientes que tienden percibir la relación terapéutica como un vínculo de poder donde uno saca ventaja del otro.

-Confrontan agresivamente al paciente con sus conductas adictivas. Esto se basa en el modelo de intervención característico de los sistemas especializados en adicciones. En estos casos ese modelo no es eficaz, porque son pacientes que carecen de la mínima capacidad para reconocer las consecuencias de sus actos y viven estas situaciones como una amenaza severa de la que se han de defender. Frecuentemente lo hacen con actuaciones de altísimo riesgo.

Con un nuevo abordaje se deben usar estas motivaciones patológicas y no ir contra ellas (sea por desconocimiento de los mecanismo internos del paciente o por fenómenos contratransferenciales). Es conveniente adquirir cierta pericia para poder ver los hechos desde los ojos del paciente, quien puede requerir fundamentalmente dos cosas: su propio bienestar (o no sentir la más mínima frustración) y vivencias excitantes (éxitos, reconocimientos, etc.).

Considerar esto como objetivos válidos cuando el paciente se presenta a la consulta con una conducta profundamente desadaptativa y un estilo de vida caótico, puede ser visto como una facilitación de la conducta adictiva o un reforzamiento la negación del problema, si se lo considera desde las teorías convencionales del abordaje de las adicciones. Sin embargo estimo que puede ser la única forma que el paciente acepte un tratamiento. De otra manera es difícil obtener el más mínimo consentimiento para ello.
Esta intervención ha de ser empática y altamente estructurada que permita cerrar una estrategia
que lo incluya al paciente a largo plazo. Luego de esta estrategia inicial, no se debe dejar de tener presente que el paciente intentará por todos los medios “sacarse de encima” a todos. Por ello el equipo debe persistentemente implementar estrategias que lo mantengan ligado al tratamiento. Esto se hará en forma activa y sostenida por el terapeuta principal.

Se han de utilizar todos los recursos disponibles: la familia, pareja, empleadores, amigos y fundamentalmente el sistema legal para conducir al paciente al tratamiento y que permanezca en él a largo plazo.
A diferencia de otros abordajes aquí debe ser el terapeuta el que activamente se encargará de renovar la motivación externa para que el paciente siga en tratamiento. Aún cuando la estrategia inicial ya no sea efectiva, lo que suele ser regla. Lleva mucho tiempo que el paciente introyecte motivaciones internas para continuar el tratamiento, por lo que no se puede depender de esto para que continúe la recuperación.

A continuación se mostrarán las motivaciones más comunes para que el paciente ingrese a tratamiento (estos objetivos son razonables aunque parezcan egosintónicos):

-Mostrarse limpio y sobrio, ser “el mejor alumno” en el tratamiento. Superar a los otros pacientes.

-Evitar la cárcel o una demanda judicial.

-Mantener el trabajo.

-Mantener el apoyo de la familia (económico, afectivo, material, comodidades, etc. )

-Que la pareja no abandone el hogar.

-Corregir su propia imagen ante los demás.

Niveles de tratamiento

Es preciso distinguir claramente entre las distintas etapas en el tratamiento de estos pacientes. El equipo terapéutico tendría que estar preparado para asistir dinámicamente al paciente durante las crisis, cuando sale de las crisis y cuando está compensado. Es indispensable una profunda y detallada evaluación obtenida de la anamnesis del paciente y de la información de la mayor cantidad de colaterales que sean posibles.

Con estos datos podemos construir anticipadamente un mapa del comportamiento del paciente y la familia en el futuro. Este mapa debe compartido con el paciente y la red social que está involucrada en el tratamiento, para realizar acuerdos sobre cómo intervendrán los terapeutas y la familia en cada una de las situaciones. Esto debe ser trabajado frontalmente con el paciente aclarándole que esto le permitirá lograr sus propios objetivos.

Estabilización de la crisis

Los pacientes con tendencia antisocial, usualmente ingresan al tratamiento por la fuerza, ya sea porque han fallado todos sus intentos de manipulación o porque han sufrido consecuencias graves (detención, hospitalización, amenazas o expulsión del hogar, etc.). Suelen estar profundamente deprimidos y ven que todos sus intentos de controlar la situación han fallado, sintiéndose “atrapados” o perdedores. Se debe recordar que en estos casos existe un riesgo importante de suicidio, lo cual lleva a considerar la posibilidad de internación.

Otros llegan muy paranoides lo cual implica un gran riesgo de actuación grave. Es necesario muchas veces eliminar todo mecanismo de presión física, desligándolo y desligándonos de todo factor de poder. Se recomienda especialmente CLARIFICAR antes que CONFRONTAR, en esta etapa. Se ofrecerá ayuda al paciente sin condiciones que impliquen actitudes que puedan ser percibidas como intentos de control o generadoras de displacer. Hay que recordar siempre que reaccionan con intensa furia si se los confronta o los critica aunque mínimamente. No importa si Ud. tiene el poder, hay que disculparse ante cualquier exceso que denuncie el paciente en la interacción terapéutica.

Tratamiento a mediano y largo plazo

Se ha de ser claro acerca de los objetivos del tratamiento con el paciente, esto es lograr control sobre sí mismo y para ello hay que ayudarlo a identificar su propio patrón de “errores” en el pensamiento antisocial(ver tabla 1). Hay que insistir acerca de que el uso de alcohol y drogas suele hacer inmanejable estos errores lo que conduce a más problemas. Por ello la abstinencia es fundamental para el control de los síntomas. Por lo tanto hablar de la coexistencia de un problema en la personalidad y otro problema con la adicción es un imperativo cuando se pretende un tratamiento razonable. Y esto lo debe saber el paciente.

La pérdida de control en algunos de estos dos aspectos (personalidad y adicción) es lo que le impide lograr lo que necesita, siempre planteando las demandas egosintónicas del paciente y jamás las del esquema de valores y creencias del terapeuta. A medida que se logra su confianza se pueden profundizar acerca de los errores de pensamiento con ejemplos obtenidos de las sesiones o de la evaluación. Siempre extremando el respeto por la opinión del paciente.

Patrones de pensamiento antisocial

1- EXCUSAS: Poner excusas por todo ante todos. Las excusas se usan para justificar un comportamiento. Por ejemplo: “mi mamá me reprocha por todo”, “mi familia era tan pobre”, “mi familia era rica”, etc.

2- CULPAR A LOS OTROS: Culpando se evita resolver un problema y se usa como excusa para continuar con conductas transgresoras; ayuda también a construir un resentimiento contra algo o alguien que “causa” cualquier cosa que pase. Por ejemplo: “ellos me forzaron a hacerlo!”.

3- JUSTIFICACION: Justificar un comportamiento antisocial es encontrar alguna razón que lo sustente. Por ejemplo: “si ellos toman yo puedo” “Merezco una recaída, hace treinta días que no consumo”.

4- REDEFINICION: Redefinir es cambiar el foco de la cuestión para evitar resolver un problema. La redefinición se usa como intimidación para que la otra persona no aborde el foco de la cuestión. Por ejemplo “yo no entendí las reglas, son confusas para mí y no recuerdo haber hablado de eso con Ud.”

5- SUPEROPTIMISMO: “yo sé que es así, simplemente lo sé”. Ejemplo: “yo no necesito al grupo puedo mantenerme sobrio por mí mismo”

6- MENTIR: Básicamente existen tres tipos de mentiras: a- Mentira por comisión: inventar cosas que simplemente no son ciertas b-Mentira por omisión: Decir parcialmente la verdad, pero ocultando lo más importante c-Mentira por asentimiento: Pretender estar de acuerdo con otra persona o aprobar sus ideas cuando se está en total desacuerdo y no se tiene la menor intención de hacerlo.

7- SOY UNICO: Pensar que uno es especial y que las reglan no se pueden aplicar como a los demás.

8- COMPLACENCIA: Ser agradable con los otros, pretender no tener en cuenta las propias necesidades y actuar interesado por otra persona. Sirve para controlar las situaciones o sacar del foco un problema. Elogiar excesivamente a alguien para controlarlo.

9- PERSONALIDAD FRAGMENTADA: Algunas personas pueden ir a la iglesia un día domingo, drogarse un martes con prostitutas y volver a la iglesia el miércoles. Raramente reconocer la incongruencia de tales comportamientos. Sentir que se puede hacer lo que se quiera y que todos sus actos están justificados.

10- MINIMIZACION: Se minimizan comportamientos al hablar de ellos como si parecieran insignificantes, para no preocuparse. Por ejemplo: “sólo tomé una cerveza. Eso es una recaída?”

11- INDEFINICION: Esta estrategia se basa en evitar hacer especificaciones o ser poco claro al hablar para evitar ser confrontado con alguna situación. Se utilizan frases o palabras indefinidas como: “más o menos pienso eso” “supongo” “probablemente” “puede ser” “podría” “no estoy seguro acerca de esto” “posiblemente así fue”, etc.

12- PROVOCACION: Esta estrategia es utilizada como un juego de poder para lograr lo que se quiere, cuando se sabe que las cosas no van en esa dirección. Por ejemplo salir de la habitación cuando hay un desacuerdo, amenazar de llamar a un abogado o acusar las transgresiones de otros, etc.

13- VICTIMIZACION: Jugar a la víctima para evitar críticas o para lograr ser rescatado de cualquier situación que haya provocado.

14- GRANDIOSIDAD: Se trata de minimizar o maximizar una situación para evitar resolver un problema. Por ejemplo: “estaba demasiado asustado como para hacer algo” “yo siempre tengo la razón, pero nadie me entiende”. Exagerar para obtener beneficios.

15- INTELECTUALIZACION: Se aparta el aspecto emocional, focalizando en juntar datos racionales para evitar responsabilidades. Por ejemplo, cuando se confronta a un paciente con un resultado positivo de orina y éste dice: “cuándo fue la última vez que se calibró el aparato?”, “que porcentaje de error tiene esa técnica?”.
Adaptado de Evans, K. y Sullivan, J.M. Step Study Counseling With the Dual Diagnosed Client. Hazelden.1990.

Ideas claves para el tratamiento

ACORRALAMIENTO

Hacer que la información circule ampliamente entre los implicados en el tratamiento. Se debe lograr una expansión del sistema terapéutico. En momentos de transferencia positiva solicite autorizaciones escritas para intercambiar información con la mayor cantidad de personas posible.

Escoja motivaciones del paciente para esto, nunca motivaciones unilaterales del terapeuta. Si debe proponer un objetivo primero logre algún consentimiento del paciente, si no descártelo. Si considera que el paciente no es confiable, hágaselo saber como que no confía en una “parte” de él, mientras que confía plenamente en otras “partes” del paciente. Demuestre esa confianza en cuanto sea posible, no oprimiendo su libertad de decisión, aunque en ello resulte un riesgo de recaída. Responsabilice al paciente de estas decisiones. Puede resultar útil recurrir a la lista de pensamientos erróneos, especialmente los conceptos de “vida fragmentaria” y los tipos de mentira. Esto se ha de abordar con el paciente como “conductas defensivas aprendidas de supervivencia” que quizá en algún momento fueron útiles pero ahora son maladaptativas. Es aconsejable relatar un caso hipotético ilustrando las consecuencias de utilizar estas defensas, evitando siempre el uso de términos y actitudes valorativas. Es posible que el paciente le relate un episodio que omitió, esto no se debe usar para confrontaciones en ese momento, sí para otras sesiones. Hay que tener en cuenta que estos pacientes tienden a omitir los aspectos más significativos de su conducta antisocial, por lo que no debe sorprender cuando se revelen en la sesión.

CONFRONTACION

El terapeuta debe encontrar el tono justo para confrontar a estos pacientes. Una herramienta útil para esto es utilizar la lista de pensamientos erróneos como medio impersonal de “clasificar” con el paciente sus actitudes antisociales. Esto ha de ser rutina en las terapias de grupo e individuales. Son fundamentales los monitoreos permanentes de drogas en orina, supervisando siempre la recolección. Los reportes voluntarios del uso de drogas deben ser valorados por el terapeuta y considerados vitales para el tratamiento. Los terapeutas deberían estar entrenados para hacer confrontaciones directas sin ser abusivos.

Se deben remarcar las diferencias entre lo que el paciente dice y lo que hace. Es regla que el terapeuta también haga lo que dice y si se equivoca, que acepte el error inmediatamente. Esto suele atenuar reacciones futuras del paciente ante las confrontaciones.

CONSECUENCIAS

Se debe trabajar activamente para que el paciente experimente las consecuencias “naturales” de su comportamiento. Esto significa que se ha de entrenar a la familia para que le permitan toda la libertad y confianza posible, pero ante las transgresiones no evitar ni aliviar las consecuencias de lo que resultare.

El paciente debe saber con anterioridad que estamos obligados a comunicar periódicamente a la familia o a la justicia información veraz acerca de la evolución del tratamiento, en lo que respecta al uso de alcohol-drogas y las conductas antisociales. Esto se implementará con firmeza y el acuerdo debe quedar por escrito con la firma del paciente y el terapeuta.

Asimismo es fundamental que el paciente tenga consecuencias positivas de una conducta apropiadas y gratificaciones periódicas tales como la obtención de cierto poder, reconocimiento y beneficios materiales. Esto suele ser clave para lograr buenos resultados en el tratamiento de estos pacientes. Se debe remarcar constantemente el contraste entre las consecuencias negativas y positivas, con el lenguaje del mundo interno del paciente que se debe conocer a la perfección.

Es muy importante acordar de antemano con el paciente cuándo se ha de interrumpir el tratamiento. Hay situaciones que son un límite claro: -uso continuo de drogas sin lograr mejoría ni un mínimo compromiso –no aceptar el tratamiento –relaciones parasitarias con otro paciente –cualquier comportamiento agresivo serio o peligroso.

Estos pacientes suelen romper las reglas, lo cual debe trabajarse como pensamientos erróneos. Si a lo largo del tratamiento no logran adaptarse a ninguna regla, debe considerarse la posibilidad de derivación a un sistema más restrictivo.

Cabe considerar que estos pacientes progresan lentamente y el cambio puede llevar años. Los avances suelen ser modestos y no debe considerarse un fracaso si retoman conductas antisociales o recaen en el uso de drogas, si pueden volver a una estructura terapéutica que permita metabolizar estas experiencias en forma apropiada, con consecuencias razonables para el sujeto en un ambiente seguro como tendría que ser una relación terapéutica.

Bibliografía

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7-Miller,N: Treating coexisting psychiatric and addictive disorders. Hazelden. 1994.

8-Evans, K;Sullivan, J.M.: Step study counselling with the dually diagnosed client. Hazelden. 1990.

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