Tratamiento cognitivo-conductual en un caso de trastorno obsesivo-compulsivo.
(Cognitive behavioral therapy in a case of obsessive-compulsive disorder.)
FUENTE: PSICOLOGIA.COM 2009; 13(1)
Ana Mª Bastida de Miguel.
PALABRAS CLAVE: Trastorno obsesivo-compulsivo, Obsesiones, Compulsiones, Tratamiento cognitivo-conductual del TOC, Creencias
irracionales y TOC.
KEYWORDS: Obsessive-compulsive disorder, Obsessions, Compulsive behaviour, Cognitive-behavioral therapy for OCD, Irrational beliefs and
OCD.
Resumen
Con este trabajo presentamos un caso clínico de una adolescente diagnosticada de trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC). Se incluye la terapia psicológica, sesión por sesión, que se aplicó a esta paciente así como los resultados
positivos mantenidos durante un año de seguimiento, en los que se pone de manifiesto la importancia tanto de la
terapia cognitivo-conductual que fue aplicada como la importancia en la resolución del caso de la estrecha
colaboración entre paciente y psicoterapeuta en el tratamiento del TOC.
Abstract
: In this paper the case study of an adolescent female diagnosed with obsessive-compulsive disorder (OCD) is
presented. It includes a session by session breakdown of the psychotherapy applied to this patient and the
positive results that were sustained throughout a year-long monitoring process, which demonstrate both the
importance of the cognitive behavioral therapy applied and the significance, in terms of the resolution of the case,
of the close collaboration between patient and psychotherapist during the treatment of the OCD.
Objetivos
Describir un caso de TOC, centrándonos en la terapia cognitivo-conductual aplicada.
Caso clínico
Se trata de una adolescente de 16 años, que acude a consulta en 2006 con una sintomatología de tipo obsesivocompulsivo desde hace año y medio aproximadamente, pero que hasta ese momento no le había resultado
incapacitante. Tras análisis del caso se lleva a cabo una terapia cognitivo-conductual con muy buenos resultados.
Resultados
Basándonos en los resultados de nuestro caso resaltamos la importancia tanto de la terapia cognitivo-conductual
que fue aplicada como la importancia en la resolución de la estrecha colaboración de la psicoterapeuta con la
paciente, en el tratamiento del TOC.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
El trastorno obsesivo compulsivo es uno de los trastornos de ansiedad más sobresalientes, generalmente suele
presentarse durante la adolescencia aunque también puede darse en la infancia. Se trata de un trastorno muy
frecuente y bastante incapacitante para el que lo padece debido tanto a la recurrencia de pensamientos
descontrolados como a las compulsiones ligadas al alivio del malestar. Este trastorno genera gran ansiedad, gran
pérdida de tiempo y gran influencia en el estado de ánimo.
El TOC se caracteriza por obsesiones recurrentes, rumiaciones y pensamientos persistentes, impulsos o imágenes
mentales sin control, que promueven una gran ansiedad, así como compulsiones no controladas como son los
comportamientos repetitivos o actos realizados en respuesta a dichas obsesiones con la finalidad de reducir la
ansiedad.
El TOC conlleva una discapacidad significativa y con un serio impacto sobre la calidad de vida de la persona que lo
padece.
Obsesiones
Las obsesiones son pensamientos recurrentes y muy persistentes, impulsos o imágenes que causan emociones
con gran carga de angustia y ansiedad. Las personas con TOC reconocen que los pensamientos se presentan sin
que puedan hacer nada para evitarlos también suelen reconocer que los impulsos o imágenes que les atormentan
son producto de su imaginación y que son exagerados o irracionales. Sin embargo, estos pensamientos molestos
no pueden ser resueltos con lógica o razonamiento. La mayoría de las personas que padecen estas obsesiones son
incapaces de neutralizarlas y terminan incapacitándoles para llevar una vida normal.
Compulsiones
Las compulsiones son comportamientos repetidos o actos mentales que una persona se siente impulsada a
realizar en respuesta a una obsesión. Estos comportamientos tienen el propósito de prevenir, evitar o reducir la
angustia o la situación temida. En los casos más graves, la repetición constante de los rituales que se llevan a
cabo puede ocupar todo el día e imposibilitar la rutina normal. Además de la ansiedad que causan estos rituales,
se suma el conocimiento de que estas compulsiones son irracionales y absurdas pero que son incapaces de
evitarlas.
Ejemplos: Conductas (p.ej. lavarse las manos, colocar objetos de una forma determinada, comprobar, pisar de
determinada manera...) o actos mentales (p.ej. rezar, contar, repetir palabras en silencio...) que la persona se
siente obligada a realizar de forma rígida para evitar males mayores y sin poder ejercer ningún control sobre ello.
Descripción de un caso
1ª SESIÓN (octubre 2006)
Se llevó a cabo una entrevista con la finalidad de obtener datos que ayudaran a identificar y a sintetizar el
problema.
Nombre: A.L. (A. a partir de ahora)
MOTIVO DE CONSULTA:
Se trata de una adolescente de 16 años, la trae su madre a consulta por iniciativa de la niña. Está muy asustada
porque dice tener muchas manías, hace muchas cosas sin saber por qué y sin poder parar, piensa que el dejar de
hacerlas puede traer consecuencias muy malas tanto para ella como para sus familiares, amigas o para cualquiera
que se relacione con ella. Trastorno obsesivo. Con componente compulsivo (TOC).
Durante la entrevista, en todo momento se muestra muy colaboradora y comenta que está dispuesta a hacer lo
que sea para encontrarse bien. El problema radica en que no sabe por qué realiza continuamente esas cosas tan
raras de una forma totalmente compulsiva pero sobre todo es que no puede dejar de hacerlo (subir/bajar
pantalones; andar/parar cuando va por la calle quedándose parada porque si sigue andando puede ocurrir algo
malo; subir/bajar del autobús hasta que le gritan los compañeros y no le queda más remedio que subir;
poner/quitar cualquier objeto, coger/dejar un folio para escribir en él, abrir/cerrar su armario sin saber qué ropa
coger para ponerse, encender/apagar la luz de su habitación, encender/apagar el ordenador...) si no lo hace
puede ocurrir cualquier catástrofe, una muerte, que sus amigas no le hablen o le hablen menos, suspender, que
no le salgan bien los ejercicios o los exámenes, que le ocurra algo a la hermana, a los padres, a ella, a las amigas,
a cualquiera... Está muy asustada porque piensa que está loca.
SINTAMATOLOGÍA:
Afectiva:
- Muy preocupada y muy angustiada. Peor cuando tiene la idea repetitiva y no puede quitársela de la cabeza.
- Gran ansiedad estrechamente relacionada con su forma de pensar y actuar.
Motivacional:
- Ve absurdo pensar todo esto y desea no hacerlo, pero no sabe cómo conseguirlo. No sabe qué le pasa ni cómo
solucionarlo.
Cognitiva:
-
Si no lo repito mil veces "Ocurrirá..."
Si escribo en este folio, "No voy a poder tomar apuntes, el examen me saldrá mal...".
Tengo que hacer esto o lo otro porque si no va a ocurrir esto o lo otro...
La rumiación se produce casi todo el día, tanto en la calle como en casa, en el colegio...
Este tipo de pensamientos viene acompañado por "Tengo que...".
Fisiológica:
-
Temblores en piernas y manos.
Sudoración.
Palpitaciones.
Dolores de estómago y de espalda...
Conductual:
- Pregunta mucho a su familia y amigas si lo que le pasa es normal o si por el contrario está loca. Ellos le
tranquilizan pasajeramente, diciéndole que no está loca pero llega un momento que las amigas se hartan de
esperarla hasta que terminan por dejarla sola cuando por ej. se queda parada en la calle sin poder seguir andando
o cuando le gritan porque no termina de subir al autobús o entrar en clase o dejar de mirar a sus padres o
hermana...
- Lleva a cabo muchos rituales como apagar y encender la luz "según ella mil veces", apagar y encender el
ordenador otras tantas, ponerse y quitarse la ropa sin terminar de decidir qué ponerse, coger y dejar un folio sin
decidirse con cuál se queda, lo mismo ocurre con el bolígrafo...
- Problemas tanto con amigas como con padres, con estudios, etc... dado que el problema cada vez es más
extenso y se va generalizando poco a poco a un mayor número de situaciones.
BREVE HISTORIA:
Embarazo, parto y desarrollo psicomotor normal. A. va muy bien en los estudios, parece que se relaciona bien con
sus amigas y según la madre no ha habido antecedentes familiares ni ninguna patología a tener en cuenta. El
ambiente familiar es normal, tiene una hermana de 7 años siendo ella la mayor.
La madre no sabe qué hacer, hace tiempo que viene observando cosas extrañas por lo que decide consultar con
un psicólogo tras haberlo comentado previamente con el médico de cabecera. Ambas están muy asustadas y con
gran ansiedad cuando me describen lo que ocurre.
1) CUESTIONARIO BIOGRÁFICO:
a) HISTORIA CLÍNICA:
Describe como principal problema el hacer cosas sin saber por qué de una forma obsesiva-compulsiva. Nunca ha
habido antecedentes psiquiátricos ni en ella ni en su familia.
En cuanto a cada uno de los tres sistemas de respuesta: cognitivo (dificultad para concentrarse, tengo que hacer
esto o lo otro porque si no les va a pasar cosas malas a ella o a otros..) fisiológico (temblores, palpitaciones,
sudor..) motor (hacer cosas sin una finalidad concreta de forma totalmente obsesiva)
b) ANTECEDENTES PERSONALES:
Las enfermedades padecidas son las normales de la infancia (nada en particular)
c) ACTUALMENTE:
Actividades: las normales para su edad, colegio, amigas...
Autodescripción:
Pensamientos negativos y cuáles:
- Me quedo mirando a mis padres y no puedo dejar de hacerlo porque pienso que les va a pasar algo grave y lo
mismo ocurre con mi hermana, amigas, etc...
- Voy por la calle y me paro, me quedo parada porque pienso que si sigo andando ocurrirá algo malo, tanto
cuando voy andando por una calle como cuando paso delante de otra que es perpendicular o simplemente sin
saber por qué.
- Meto y saco "mil veces" el móvil para comprobar cómo está porque pienso que me va a sonar en el momento
más inoportuno.
- Me levanto y me vuelvo a meter en la cama "mil veces" porque pienso que el día me va a ir mal.
- Abro y cierro "mil veces" el armario porque pienso que la ropa que elijo me va a quedar mal.
- Enciendo y apago "mil veces" el flexo de mi habitación porque pienso que me voy a dormir mal, lo mismo ocurre
con el ordenador.
- Saco y meto "mil veces" una hoja porque pienso que si los ejercicios los hago en esa me van a salir mal por lo
que cojo otra, lo mismo me ocurre con el bolígrafo.
- Me pongo y me quito "mil veces" un pantalón porque pienso que me va a quedar mal, lo mismo ocurre con otras
ropas.
Aclaración: "mil veces" (utilizado según sus propias palabras). Se trata de un valor conceptual y relativo. Lo
pongo de manifiesto por ser una expresión que utiliza con muchísima frecuencia y como algo normal, aunque por
supuesto no quiere decir que las compulsiones se ejecutaran ese número de veces.
d) ESTRATEGIAS QUE UTILIZA PARA RESOLVER EL PROBLEMA:
- No sabe qué le pasa, lo único que hace es repetir, repetir y repetir, hacerlo todo mil veces para que no le pase
nada malo a ella, a sus familiares, a sus amigos o a cualquiera que tenga relación con ella lo que convierte su
existencia en una obsesión.
- No tiene estrategias que le ayuden de forma consciente a controlar el problema.
Una vez realizado el análisis funcional les explico que no se trata de locura (tanto ella como su madre piensan que
seguramente lo está), sino que se trata de un mal aprendizaje a la hora de resolver un problema y de un
inadecuado enfrentamiento a las situaciones problemáticas. Piensa que va a ocurrir algo malo si no repite mil
veces una misma cosa, la estrategia que utiliza para que "no ocurra algo malo, según sus palabras" es inadecuada
aunque aparentemente le funciona puesto que se queda más tranquila pero eso mismo refuerza el que se vaya
metiendo en un círculo vicioso que provoca no sólo mantener el problema sino también generalizar a un mayor
número de situaciones, convirtiendo el problema en algo cada vez más complejo debido a la repetición como
mecanismo para eliminar la ansiedad. La tranquilizo explicándole cómo vamos a enfrentarnos a ello y cómo poco
a poco iremos superándolo, todo depende de cómo se enfrente y de las estrategias que ponga en funcionamiento.
La explicación de cómo funciona el problema sería: Pensamientos obsesivos (Respuesta cognitiva) à Se siente
muy mal por la ansiedad que le generan (Respuesta fisiológica) à Lucha contra ellos repitiendo y repitiendo una
determinada acción (Respuesta motora) à Reducción pasajera de la ansiedad por lo que aparentemente se siente
mejor à Pensamientos obsesivos que cada vez van cobrando más fuerza así como todos los temores asociados.
Le explico los 3 sistemas de respuesta (cognitiva, fisiológica y motora) en qué consisten y en cómo se
interrelacionan entre sí. Le pongo varios ejemplos relacionados con su problema y le enseño a diferenciarlas.
Ya en esta primera sesión trabajamos en discriminar aquellas situaciones que le provocan ansiedad y entrenamos
en responder de momento mediante parada de pensamiento (le explico mediante ejemplos en qué consiste) y la
entreno para enfrentarse voluntariamente a la situación ansiógena realizando el enfrentamiento un número de
veces decidido por ella de antemano y anticipando la respuesta tanto cognitiva como motora. Es bastante
inteligente y tras varios ensayos lo hace de maravilla.
Le explico cómo vamos a detectar los pensamientos irracionales (le explico lo que son) y diferentes formas de
modificarlos mediante varios ejemplos.
Le explico lo que son estrategias y analizamos algunas completamente diferentes a las que ella utiliza.
Le explico lo que es un autorregistro y cómo lo vamos a utilizar, hacemos un ejemplo en consulta.
Le explico cómo vamos a combatir la respuesta fisiológica mediante entrenamiento en relajación (respiración y
muscular progresiva tanto lenta como rápida). En esta primera sesión practicamos muy por encima la respiración
pulmonar y diafragmática como mecanismo de relajación y enfrentamiento a situaciones ansiógenas. Le explico su
importancia.
Esta primera sesión dura dos horas.
La cito para la semana siguiente y le pido lleve a cabo un autorregistro, en el que me anotará "Dónde se produce
la situación problema, Qué ocurre, Qué piensa, Qué siente físicamente y Qué hace".
2ª SESIÓN
Me cuenta cómo ha ido la semana y me trae el autorregistro. Viene muy contenta porque ha sido capaz de
determinar, lo que piensa, lo que hace y por lo que veo las estrategias que ha puesto en funcionamiento le han
funcionado aunque de momento no se da cuenta de la importancia que tiene, "repite voluntariamente un
determinado número de veces las conductas problemas (las que ella ha decidido de antemano)". "Utiliza parada
de pensamiento y modifica su conducta haciendo lo contrario de lo que antes hubiera hecho". Todo esto lo
practicamos anteriormente en la consulta, dando diferentes alternativas.
Esto es lo que me trae registrado y escrito a mano, utilizo sus propias palabras:
1) Al irme a la cama, me quedo mirando a mis padres, porque pienso en gente que no tiene padres, me quedo
mirando, pero porque yo quiero, hasta pensar en alguien que sí los tiene.
2) En el funeral miré a ver si tenía el móvil en silencio, antes lo metía y lo sacaba mil veces, pensaba que si lo
dejaba así me iba a sonar, dejé de hacerlo pensando en las veces que no me había sonado.
3) Al levantarme de la cama, antes me levantaba mil veces y me volvía a meter pensando que el día me iba a
salir mal, pensé en gente a la que le ha ido bien el día y dejé de hacerlo.
4) Al abrir y cerrar el armario de la habitación pienso que la ropa que elijo me va a quedar mal, pensé en alguien
que tiene una parecida y le queda bien y dejé de hacerlo.
5) Encender y apagar el flexo de la habitación pensaba que si no lo encendía otra vez me iba a dormir mal, dejé
de hacerlo cuando pensé en las veces que me he dormido mal sólo por encender el flexo.
6) Al abrir el archivador para coger una hoja pensaba que si cogía esa los ejercicios me iban a salir mal, dejé de
hacerlo cuando cogí otra hoja y pensé que no importaba que salieran mal que ya los volvería a hacer si ocurría
eso.
La 1ª la hago siempre que me voy a la cama.
La 2ª el día del funeral, pero lo mismo ocurre cuando llevo el móvil a clase.
La 3ª todos los días cuando me levanto.
La 4ª siempre que voy a coger ropa.
La 5ª cada vez que estoy en mi habitación (un día sólo 5 veces, porque así lo decidí)
La 6ª cada vez que voy a coger una hoja.
7) Al encender el ordenador lo enciendo unas cuantas veces pienso que si lo dejo como la 1ª vez o no me va a
hablar la gente o que se me quede bloqueado y dejo de hacerlo pensando en otro día que la gente me ha hablado
y no se me ha bloqueado.
8) Salgo y entro a mi habitación mil veces, porque pienso en lo malo que me puede pasar si no lo hago así, pero
entonces cambio el pensamiento pensando en lo que quiero hacer en ese momento y dejo de salir y entrar
pensando con detalle en algo de lo que en ese momento quiero hacer.
9) Cierro y abro mil veces la puerta de mi casa porque pienso o que van a robar o que van a hacer algo malo en
mi casa o a mis padres o hermana y dejo de hacerlo cuando pienso en gente que no le ha pasado nunca nada en
su casa sin hacer tanta tontería.
La 7ª y la 9ª las practico durante el día unas cuantas veces cada una.
En todos los casos respiro unas cuantas veces y me ayuda mucho pues veo que puedo hacerlo y sentirme bien.
Analizamos uno por uno todo lo registrado y le hago ver el cambio producido por la incorporación de la nueva
estrategia (texto en negrita) Asimismo le enseño a discriminar en cada una de las situaciones los 3 tipos de
respuestas: lo que piensa, siente y hace; así como la interrelación entre ellas y el cómo incide en dar una solución
al problema diferente a la utilizada hasta ahora.
También analizamos la estrategia que le ha servido en estas ocasiones para detener la respuesta inadecuada, así
como otras nuevas que puede poner en marcha para otras ocasiones. Ponemos ejemplos y la enseño a proponer
alternativas. Hacemos una lista de pensamientos obsesivos y otra de pensamientos agradables alternativos para
que pueda utilizarlos como sustitutos.
Trabajamos las imágenes. Pongo varios ejemplos para explicarle lo que pretendo, le pido que me describa su
habitación, y que la visualice cuando detecto que comprende lo que pretendo. Le pido una imagen en la que ella
se haya sentido muy cómoda, feliz y relajada. Vemos varias y nos decidimos por una.
La imagen seleccionada es que ella se encuentra tomando el sol en la piscina con sus amigas. Según me explica le
encanta. Esta imagen la vamos a utilizar cuando practiquemos la relajación muscular progresiva, e ir poco a poco
desensibilizando las situaciones conflictivas.
. Practicamos más a fondo los dos tipos de respiración: pulmonar y diafragmática. Introduzco ya la relajación
muscular progresiva y la trabajamos en consulta.
. Practicamos la sustitución de unas respuestas por otras, así como la detención de pensamiento.
. Para detener la respuesta cognitiva y motora vamos a utilizar las palabras "A. para"
. Para controlar la respuesta fisiológica utilizaremos de momento la respiración, hasta que vaya dominando la
relajación muscular, la practicará todas las noches al irse a la cama y al levantarse, durante el día tantas veces
como quiera, cuantas más mejor. Le explico la importancia que tiene la respiración y su influencia en los tres tipos
de respuesta. Igualmente la animo a usarla antes de enfrentarse a cualquier situación ansiógena.
En esta sesión empleamos 2 horas. Ambas lo hemos pasado muy bien, es muy colaboradora
La cito para la semana siguiente y le entrego el siguiente autorregistro. Le explico lo que pretendo.
AUTORREGISTRO:
b) Valoración más exacta de las conductas problema. Se controlará el día, hora, lugar y conducta anómala con
sus respuestas
Explicación 1: Cuando ocurra el hecho desagradable, anota el día, la hora y lo que ocurre, con la situación que
parece disparar dicha ocurrencia (Qué, Cuándo, Cómo) (Qué ocurre, Cuándo: si ocurre mientras estabas
pensando, recordando o imaginando algo, en casa, en la calle, en el colegio, etc... Cómo: actuaste; anota esas
circunstancias específicas). Luego, anota el pensamiento automático asociado a dicha ocurrencia, es decir, Qué
piensas cuando se presenta la situación (lo que te dices) (Respuesta Cognitiva). Posteriormente evalúa el grado
de seguridad que tienen esos pensamientos (1 = Nada seguro.... hasta.......... 10 =Completamente seguro).
Evalúa también el grado o intensidad de la sensaciones que experimentas en tu cuerpo, es decir, qué ocurre en tu
cuerpo, qué sientes (Respuesta Fisiológica) (1 = Casi nada, Intenso...... Bastante intenso.... 10 = Lo más intenso
posible). Por último describe Cómo actuaste en la situación: respecto a lo que hiciste para resolverla (Respuesta
Motora) así como el resultado de la misma (si te ayudó, cómo reaccionaron los otros, en caso de que hubiera
otras personas).
a) En consulta vemos varios ejemplos y le explico la importancia de identificar la relación existente entre estas
conductas, los pensamientos y las consecuencias que inciden en el mantenimiento del problema. En todo
momento se la ve muy participativa, con muchas ganas de llevar por sí misma todo ello a la práctica.
b) Identificamos la Respuesta Cognitiva (lo que piensa), la Respuesta Fisiológica (lo que siente en su cuerpo) y la
Respuesta Motora (lo que hace para resolver la situación).
c) Ya le anticipo que en función de cómo vaya la semana iremos enfocando el tratamiento de forma que, (esto lo
hago para que vayan sonándole las distintas estrategias que pondremos en juego):
1. Una vez identificadas las situaciones, pensamientos negativos, respuestas (cuantas más mejor)... pasaremos en
sesiones posteriores, en función de los acontecimientos, a generar pensamientos y respuestas cortafuego así
como pensamientos positivos alternativos y sustitutivos de los anómalos, enfrentamiento a las situaciones de
forma deliberada (intención paradójica). En esta sesión volvemos a poner en práctica algunos ejemplos.
2. Relajación mediante los dos tipos de respiración en principio como ayuda, mientras aprende la muscular
progresiva.
3. En consulta revisaremos estos comportamientos y seguiremos practicando.
3ª SESIÓN
Me cuenta cómo ha ido la semana. Viene encantada pero asustada porque piensa que la voy a reñir porque ha
sido capaz de parar casi todos los pensamientos inadecuados (en la sesión anterior le había comentado que no
teníamos que correr, que lo importante era enfrentarse poco a poco hasta aprender bien la técnica) y apenas se
han producido situaciones en las que no haya sido capaz de controlar. La semana anterior dejamos patente que
cuantas más situaciones se dieran mejor, que no se asustara si aumentaban o tenía que escribir muchos
comportamientos inadecuados, que eso nos convenía pues era la mejor forma de aprender a controlar.
En esta sesión apenas me trae ningún registro. De hecho el autorregistro lo trae en blanco, no por no haberlo
rellenado si no porque ha conseguido controlarlo todo, viene muy orgullosa y muy contenta.
Me explica cómo ha resuelto las situaciones cuando se han presentado y cómo las ha cortado desde el principio y
lo que más le sorprende es que ha sido capaz de parar los pensamientos y encima sentirse supercontenta y
superbien (según sus palabras) por no realizar lo que antes no podía dejar de hacer.
Le ha funcionado fenomenal la técnica de sustitución de pensamientos. En cuanto se presentaba el pensamiento
anómalo lo sustituía por otro positivo y lo resolvía sintiéndose fenomenal.
Le ha funcionado fenomenal la prevención de respuesta. Apenas se ha producido ansiedad y ha podido comprobar
que los miedos eran infundados pues ha comprobado que no ha ocurrido lo que tanto temía.
Le ha funcionado fenomenal la técnica de parada de pensamiento con control de respuesta utilizando las palabras
"A. para"
- Aparece un pensamiento malo y me decía "Para y punto" "No lo hago y punto" "No y punto" Está encantada.
Este nuevo cortafuego lo añadimos como nueva estrategia de control.
Le ha funcionado fenomenal la técnica de generación de pensamientos alternativos que sustituyen a los negativos.
En cuanto se presentaba un pensamiento lo sustituía por otro en el que se veía haciendo algo agradable.
Y lo más importante ha comprobado que por dejar de repetir lo mismo muchas veces no ha ocurrido nada malo.
También la respiración nos ha funcionado, incluso la utiliza en un examen en el que estaba un poco nerviosa y
según comenta le ha ayudado muchísimo.
Como las situaciones las ha controlado desde el principio no se ha producido ansiedad, ni repeticiones, sólo las
que ella ha querido realizar y de una forma muy controlada.
Está muy contenta porque ya no se producen pérdidas de tiempo, antes tenía que levantarse con mucha
antelación para llegar al autobús, se ponía a estudiar y entre cojo folio-lo dejo, lo cojo-lo dejo, apenas le quedaba
tiempo para estudiar.
En esta sesión además de analizar y explicar lo acontecido, hemos seguido practicando la generación de
pensamientos alternativos, la sustitución, la respiración. Le enseño también a operativizar las respuestas y a no
divagar, a concretar, a detectar nuevas alternativas y a registrarlas, a percatarse de la no ocurrencia de los
pensamientos catastróficos por no llevar a cabo la compulsión, a comprobar que no ocurre ninguna catástrofe.
Practicamos argumentos que demuestren su error e intercambiamos papeles (Ella deberá argumentar para
demostrar que estos pensamientos son un error, por qué, qué puedo hacer, cómo actuar, etc..)
Han disminuido las respuestas fisiológicas, prácticamente no se han producido.
Han disminuido los pensamientos negativos y si aparecen los sustituye por positivos.
Con la relajación muscular no se encuentra tan cómoda como con la relajación mediante respiración pulmonar y
diafragmática, pero la animo a seguir practicando, le explico su importancia y cómo la utilizaremos en sesiones
posteriores.
Esta sesión tiene una duración de 2 horas. Ambas disfrutamos enormemente durante estas 2 horas.
La cito para el próximo martes y añado al autorregistro, además de lo que ya tenemos: Anotar estrategias
utilizadas y conductas positivas aparecidas. (Me interesa que lo vaya incorporando en su repertorio cognitivo).
4ª SESIÓN
Analizamos lo ocurrido. Al igual que la semana anterior, todo ha ido muy bien. Ha controlado prácticamente todas
las situaciones. Comienza a sentirse cómoda con la relajación.
- Introducimos retardo de respuesta (si se da, contar hasta 5 y luego hacer lo que corresponda). Practicamos con
varios ejemplos y está muy animada
- Le explico lo que son autointrucciones y practicamos con ejemplos. Seguimos con pensamientos positivos,
resolución de problemas buscando alternativas, incorporo autorrefuerzo y practicamos con ejemplos.
Poco a poco vamos perfeccionando las estrategias que nos permiten conseguir objetivos de anticipación, control,
resolución... Valoramos los objetivos y revisamos estrategias cognitivas y conductuales
OBJETIVOS A SEGUIR:
- Establecer jerarquía de situaciones, y cuáles va controlando.
- Temores obsesivos Alternativas ¿Qué pasaría si...............? ("¿Qué probabilidad hay de que eso ocurra?, "Lo piensa
muchas veces, ¿y cuántas ocurrió?).
- Recursos reales con los que actúa ante ellos.
- Datos objetivos que apoyen o invaliden los pensamientos catastróficos.
- Con qué argumentos defendería sus pensamientos catastróficos ante otra persona y qué le diría para
demostrarle que está en su error.
- Que intente enumerar otras formas de interpretar lo que ocurre.
- Controlar la pérdida de tiempo producida por las situaciones.
- Prevención de respuesta: deberá evitar realizar la respuesta habitual (compulsión) tolerando la incomodidad y la
ansiedad que le genera. Con esto lograremos que la ansiedad se vaya reduciendo, y demostraremos que los
miedos son infundados, con mayor razón al comprobar que no ha ocurrido lo que temía y no sucedió la tragedia
que vaticinaba.
- Retardo de la respuesta (retardo auto-impuesto). Retrasaremos la respuesta compulsiva, y reduciremos el
tiempo de la misma. Esta variante puede lograr mayor participación y adherencia al tratamiento (una variante de
la prevención de respuesta).
- Cambiar los pensamientos inflexibles y rígidos, y las creencias erróneas. Para ello hay que identificar los
pensamientos equivocados y demostrar la relación entre los pensamientos, los efectos y la conducta.
- Entrenamiento en autoinstrucciones que consiste en ayudarle a cambiar la forma de pensar antes de realizar un
acto. En él se prepara para la resolución de problemas y para hacerse comentarios favorables y positivos a sí
misma.
- Entrenamiento de inoculación le enseño a reconocer sus ansiedades y a aprender a controlarlas en la
imaginación en primer lugar, y luego en la realidad. Algunas de las técnicas terapéuticas que utilizo para
enseñarle a manejarlas: la relajación para poder enfrentarse controlando los síntomas fisiológicos, el pensamiento
positivo, la resolución de problemas, el diálogo consigo misma y auto-gratificarse por el manejo adecuado.
- Practicamos parando las obsesiones y pensando en otras cosas (parada de pensamiento y sustitución por otro
antagónico).
- Reestructuración cognitiva: Dirigida a identificar pensamientos negativos mediante autorregistros o
entrenamiento, que identifiquen situación (lugar, cómo, dónde y cuándo se produce el comportamiento anómalo),
respuestas fisiológicas y conducta y sustituirlos por otros más adaptativos que generen respuestas emocionales
positivas y conductas adecuadas.
Una vez consiga identificarlos cambiaremos el autorregistro para que contemple los cambios y las estrategias
empleadas.
Entrenamiento en relajación (respiración y muscular progresiva) de forma que pueda enfrentarse a las situaciones
problema con mínimos niveles de ansiedad, (utilizamos como entrenamiento de Biofeedback el EMG).
Técnica de solución de problemas: Dirigida a aumentar la eficacia en su forma de resolver problemas así como
reducir las posibles respuestas emocionales asociadas a éstos.
Entrenamiento en habilidades sociales (si fuera necesario): aprender a aceptar y recibir críticas, dar y recibir
cumplidos, fomentar la reflexibidad en la resolución de problemas, incrementar su motivación.
Todo esto lo vemos y practicamos en consulta para que luego ella lo ponga en práctica. La duración de esta sesión
es de dos horas.
SESIONES POSTERIORES Y RESULTADOS
La mejoría se produce rápidamente, va mejorando considerablemente, controla muy bien las respuestas
fisiológicas (tanto a nivel subjetivo como objetivo mediante valores obtenidos con EMG, pasamos de medir en
situaciones normales 35-48 a medir 3-4 estando completamente relajada, en un principio se partió de 150-180 en
consulta y sin elementos ansiógenos presentes)
Ya no se conforma sólo con resolver sino que ella misma se plantea situaciones provocándolas y resolviéndolas
deliberadamente.
Desde el primer momento hemos empatizado perfectamente, me sigue en todo momento y participa en todo lo
que le propongo con alto grado de motivación y sobre todo tiene muy claro que el sentirse mal o bien depende de
cómo piense, se enfrente y actúe.
Resolvemos el problema en unas 8 semanas. Ha mejorado considerablemente en sus estudios, pues según ella
ahora el tiempo lo dedica a estudiar, a estar con sus amigas, con sus padres etc. Ya no hay pérdidas de tiempo en
conductas inadecuadas.
En Navidades le doy el alta aunque la invito a volver a finales de febrero para comprobar si el problema sigue
resuelto. A los seis meses la vuelvo a ver y los resultados se mantienen, aplicando las estrategias aprendidas en
todos los ámbitos y generalizando a otras situaciones.
Al cabo de un año no solamente lo ha resuelto completamente si no que ha mejorado su calidad de vida
considerablemente. Ella lo describe como muy positivo, la relajación la sigue practicando y según me comenta la
técnica de resolución de problemas, sustitución de pensamientos, reestructuración cognitiva forman parte de su
repertorio. Si en algún momento se presenta alguna tontería "como ella dice" automáticamente se enfrenta y la
resuelve. La doy el alta definitivamente.
Conclusiones
Hay que resaltar la importancia de la terapia cognitivo-conductual combinada con la relajación tanto muscular
como mediante respiración (muy eficaz al inicio del tratamiento) A través de mi experiencia considero
fundamental conseguir implicar al paciente en la terapia por lo que la empatía entre psicólogo y paciente es
imprescindible, no sólo en el tratamiento del TOC sino también en cualquier otra patología. Por todo ello
basándonos en los resultados de nuestro caso y comparándolo con la literatura existente destacamos la utilidad
de esta terapia.
Los tratamientos psicológicos derivados de los modelos cognitivo conductuales son un tratamiento efectivo para
los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo, aunque lógicamente debamos seguir investigando en este
campo.
Bibliografía
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Belloch, A.; Sandín, B. y Ramos, F. Manual de Psicopatología. Vol. II. (2.002). Madrid. McGraw-Hill
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Bernstein, D. A., Borkovec, T. D., Entrenamiento en Relajación Progresiva. Bilbao, Desclee, 1983
Botella, C. y Robert, C. (1.995). El trastorno Obsesivo-Compulsivo. En: Belloch, Sandín y Ramos. Manual de
Psicopatología. Vol. II. Madrid: McGraw-Hill Interamericana
Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: 3/01/2008]; Conferencia 41-CI-E: [20
pantallas]. Disponible en: www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa41/conferencias/41_ci.
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