TRATAMIENTO EN CENTRO DE ADICCIONES DE UN SUJETO CON PROBLEMAS DE
JUEGO PATOLÓGICO
Portillo Abellán J, Lecharlier C, Delgado Rastrollo E, Gómez Moreno I, Leonés Gil, E.
juani.portillo@hotmail.es
INTRODUCCIÓN
El juego patológico es un trastorno que interfiere con las actividades personales, familiares y/o
ocupacionales del sujeto y que puede implicar grandes pérdidas tanto económicas como
personales al mismo.
Tiene una prevalencia en población general del 0,2-0,3% en el año 2012, siendo la prevalencia
vital del 0,4 al 1%. La prevalencia entre las mujeres es ligeramente inferior a la de los
varones, 0,2% frente al 0,6% (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013).
En población española estos datos de prevalencia son superiores a los anteriores, que se
corresponden a población americana. Pese a que no existe ningún estudio global de la
prevalencia en la población española, sí que hay estudios parciales, realizados en distintas
comunidades autónomas, situándose entre un rango del 0,9 al 1,7% (Becoña, 1993; Becoña,
2004).
Existen múltiples intervenciones con eficacia probada para el juego patológico, como son los
programas multicomponente de Ladouceur y Echeburúa. También existen otras intervenciones
con menor apoyo empírico, tales como los grupos de autoayuda, la desensibilización
sistemática en imaginación, el entrenamiento en autocontrol, la sensibilización encubierta, la
terapia cognitiva o la terapia farmacológica.
En este trabajo pretendemos abordar la complejidad del tratamiento de los trastornos por
juego y cómo resulta fundamental la combinación de diversas estrategias o técnicas para el
tratamiento de esta problemática.
HISTORIA CLÍNICA
Motivo de Consulta
Varón de 47 años que acude a consulta en Centro de Adicciones, derivado por su Centro de
Salud Mental (CSM) por presentar problemas relacionados con el juego de años de evolución.
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Antecedentes Personales
El paciente está en tratamiento desde hace 12 años en Salud Mental por Trastorno del Estado
de Ánimo de tipo depresivo, con múltiples síntomas de ansiedad en diversos periodos.
Refiere que inicia el juego a los 22 años (máquinas tragaperras), y considera que es patológico
desde hace 8-10 años porque es incapaz de parar una vez que empieza y ha tenido
importantes y múltiples pérdidas económicas. Tiene conciencia de que posee algún problema
relacionado con el juego desde hace dos años, momento en el que comenzó a ir a una
asociación de juego, abandonando el tratamiento 6 meses después de su inicio.
Antecedentes Familiares
Su padre es alcohólico desde que nuestro paciente era niño, con periodos de remisión parcial
de corta duración.
El paciente recuerda a su madre con síntomas ansioso-depresivos desde que tiene uso de
conciencia.
El paciente no tiene ninguna relación con sus padres desde hace 20 años, y de ocho hermanos
que son, sólo tiene relación con dos de ellos.
Enfermedad Actual
El paciente manifiesta múltiples episodios de juego de manera persistente y con una alta
recurrencia, que le están ocasionando serias dificultades económicas y problemas con su
familia nuclear, ya que se considera incapaz de controlar esta conducta y mantenerse sin
jugar.
El desencadenante principal de estos episodios suele ser el sentirse estresado o bien pueden
iniciarse motivados por disputas conyugales y problemas con su familia nuclear (mujer e
hijos).
Cuando realiza episodios de juego, miente en repetidas ocasiones para que su entorno no lo
sepa, ya que considera que su relación de pareja está viéndose muy afectada por su dificultad
para dejar de jugar, debido a que ha perdido grandes cantidades de dinero, teniendo que
contar con unos ahorros de su mujer para poder solventar sus deudas.
Su juego principal es la compra diaria de entre 15 y 20 boletos de rascas de diferente precio,
cabe destacar que es vendedor de la ONCE. Además, también juega a diario a máquinas
tragaperras. Su familia refiere que sus pérdidas mensuales ascienden a unos 1000 euros
aproximadamente, lo que constituye mucho dinero teniendo en cuenta el nivel socioeconómico familiar.
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Exploración de Funciones Psíquicas
Paciente orientado en las tres esferas de pensamiento, cooperador y espontáneo, sin
alteraciones psicomotoras ni sensoriales aparentes. Impresiona de inteligencia límite. Lenguaje
coherente, fluido y con juicio de realidad conservado. Aparentemente no se observan
dificultades en las funciones cognitivas superiores. Su afecto es deprimido. No presenta
ideación autolítica.
TEST Y PRUEBAS REALIZADAS
Además de una entrevista diagnóstica exhaustiva, se le administraron las siguientes pruebas:
Inventario de Depresión de Beck (BDI-II).
Cuestionario de Evaluación de la Personalidad IPDE.
En vista de los resultados en dichas pruebas podemos afirmar que el paciente posee una
sintomatología depresiva grave (45 puntos en BDI).
Dentro de su personalidad destacan los rasgos esquizoides (7 puntos en IPDE), paranoides (6
puntos en IPDE), ansiosos (5 puntos en IPDE) y anancásticos (4 puntos en IPDE).
Los datos extraídos de la entrevista nos permiten evidenciar que el paciente posee un gran
apoyo social por parte de su cónyuge. Mantiene un trabajo estable desde hace 12 años en la
ONCE y vive con su mujer y su hija menor (además tiene un hijo de 24 años independizado).
A nivel emocional se muestra muy ansioso y con gran inquietud. En múltiples ocasiones
impresiona de sentir niveles de agresividad muy altos, manifestados sobre todo a través de su
lenguaje no verbal y su tono y volumen de voz.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del Juego Patológico ha de realizarse con los siguientes trastornos y
situaciones no patológicas:
Jugadores no problemáticos El juego patológico del sujeto se distingue por la gran
frecuencia, duración e intensidad (entre otros factores) del juego social y del juego
profesional.
Episodio maníaco Nunca ha aparecido un episodio maníaco en el paciente, aunque se
podrían diagnosticar de manera comórbida si el comportamiento de juego no se explica
mejor por los episodios maníacos, como por ejemplo antecedentes de juego disfuncional.
Trastornos de la personalidad - Existe gran comorbilidad entre el juego patológico y
trastornos de la personalidad del grupo B o C. En nuestro paciente no existían indicadores
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claros de un trastorno de la personalidad, aunque sí que existen ciertos rasgos
disfuncionales acentuados (descritos previamente).
Otras afecciones médicas Se descartó la organicidad de los síntomas.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Juego Patológico (312.31) (F.63.0). Subtipo: persistente y de gravedad moderada.
TRATAMIENTO
Se utilizaron dos grandes intervenciones, junto a otras técnicas más secundarias:
1) Control de Estímulos Consistió en limitar de manera estricta el acceso del paciente al
dinero, así como a las tarjetas de crédito o cuentas bancarias. También se procedió a
indicar al paciente que evitara los lugares donde pudiera jugar (lo que incluía en un primer
momento su trabajo en la ONCE). Aunque el Control de Estímulos es una técnica muy
eficaz al inicio del tratamiento, con el fin de mantener la abstinencia del juego, es
fundamental que el paciente la acepte voluntariamente. Para su correcta implementación,
contamos con la colaboración de su mujer como coterapeuta, quién controló todos los
ingresos económicos del núcleo familiar y le proporcionaba un dinero diario (2 euros) para
tomar un café.
2) Exposición con Prevención de Respuesta Es una técnica basada en los principios del
condicionamiento operante, pues la conducta de juego es reforzada a través de un
procedimiento de reforzamiento negativo, es decir, al jugar se calman las ganas y
disminuyen los niveles de ansiedad. Aplicamos esta técnica, cuando el paciente ya llevaba
8 meses en terapia, con sesiones cada 10 días, ya que previamente él mismo había
manifestado su negativa a la exposición, debido a que no se consideraba capaz de soportar
su impulso de juego. Comenzamos realizando una exposición en vivo a las máquinas
tragaperras, evitando que el sujeto escapara de la situación y evitando también que
iniciara la conducta de juego. Posteriormente, quisimos seguir con la exposición a los
rascas, a lo que el paciente, en un primer momento, se negó en rotundo hasta meses
después.
Paralelamente a estas dos grandes técnicas de tratamiento se trabajaron otros aspectos con el
fin de que encontrara en su entorno cotidiano aquella gratificación que, hasta ese momento,
había buscado y encontrado en el juego.
A) Aumento del ejercicio físico
Su mujer y él, junto con un matrimonio de amigos iban dos veces por semana a jugar al
tenis.
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B) Mejora de relaciones familiares
Esto se realizó a través de técnicas de comunicación asertiva.
C) Relajación muscular progresiva
Con el fin de disminuir los altos niveles de ansiedad.
EVOLUCIÓN
La evolución del paciente ha sido desigual, ya que al principio los cambios fueron muy rápidos,
observándose posteriormente un estancamiento en su mejoría hasta que finalmente se
produjo la exposición con prevención de respuesta a los boletos de lotería de rascar.
Para la aplicación de la técnica de control de estímulos fue muy importante entrenar al
coterapeuta, es decir a su mujer, y darle apoyo emocional, ya que al comienzo de la aplicación
de dicho procedimiento, su relación matrimonial estaba tan deteriorada que la cónyuge
empezó a actuar bajo el rol de castigador, de manera que más que ayudar, lo que estaba
ocasionando era un empeoramiento del cuadro y de la sintomatología ansiosa del paciente.
Para la mejora de nuestro paciente resultó esencial que su mujer aceptara que dicho
procedimiento no podía constituir una técnica coercitiva, sino que debía ser algo que ayudara
al paciente en su problema con el juego.
Realizamos dos Exposiciones con Prevención de Respuestas (EPR): la primera consistió en
exponer al sujeto a las máquinas tragaperras y la segunda en la exposición ante los rascas. Tal
y como hemos mencionado anteriormente, iniciamos la EPR tras 8 meses de terapia, fue una
exposición no gradual y en vivo, y una vez más su esposa actuó como coterapeuta, con el fin
de comprobar que se realizaba correctamente y el paciente no iniciaba la conducta de juego.
Los niveles de ansiedad disminuyeron significativamente y de manera paulatina a lo largo de
las 5 exposiciones en vivo que se realizaron, considerando, el propio paciente, en la última
sesión que no experimentaba ningún nivel de activación frente a la exposición a las máquinas
tragaperras.
El siguiente paso de la terapia consistió en la EPR a los rascas. El paciente había estado en
situación de baja laboral los primeros 10 meses de terapia y en este momento decidió volver al
trabajo, por lo que tuvo que volver a exponerse a este producto, pues lo tenía que vender a
diario. Le entrenamos en relajación muscular progresiva porque sus niveles de ansiedad eran
tan altos que no se consideraba capaz de afrontar la situación de exposición sin acabar
jugando. La habituación a la ansiedad que le ocasionaba la visualización de los rascas se
instauró de manera muy rápida (en una semana) y a día de hoy, el paciente sigue sin jugar y
su estado de ánimo ha experimentado una mejoría muy notoria, quedando algunos síntomas
de ansiedad residuales en torno a rumiaciones sobre otros temas de su vida cotidiana.
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BREVE ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
Existen, en la actualidad, dos programas multicomponentes de intervención ambulatoria que
tienen una gran eficacia en el tratamiento del juego patológico. Nos referimos al Tratamiento
Multicomponente de Ladouceur y cols. (Ladouceur, 2001) y al Tratamiento de Echeburúa y
Báez (Echeburúa, 2006). El primero de estos programas pone el énfasis en componentes más
cognitivos, mientras que en el de Echeburúa y Baez cobran especial relevancia los
componentes de enfoque más conductual.
El programa de Ladouceur y cols. ha recibido múltiples revisiones hasta la actualidad y se
compone de las siguientes técnicas:
-
Reestructuración cognitiva.
-
Resolución de problemas.
-
Programa de habilidades sociales.
-
Prevención de recaídas.
El programa de Echeburúa y Báez, con su atención especial a las técnicas conductuales, está
compuesto por:
-
Control de estímulos.
-
Exposición con prevención de respuesta.
-
Terapia cognitivo-conductual de ámbito grupal.
Como el lector observará, nosotros nos hemos inspirado para el tratamiento de nuestro
paciente en el segundo de estos programas, añadiendo y modificando algunos aspectos con el
fin de ofrecer un tratamiento totalmente individualizado, teniendo en cuenta las características
distintivas de nuestro paciente.
Además de los tratamientos multicomponentes ambulatorios previamente descritos, existen
multitud de opciones de tratamiento como por ejemplo los programas en régimen de
internamiento, la terapia ambulatoria intensiva, otras intervenciones cognitivo-conductuales
tanto en formato individual como grupal, grupos de autoayuda y la administración de fármacos
(Echeburúa y cols., 2017).
Cabe
destacar
que
aquellas
intervenciones
que
combinan
fármacos
y
tratamientos
psicosociales suelen tener mejores resultados, sobre todo en torno al mantenimiento de los
resultados a lo largo del tiempo (Echeburúa y cols., 2017).
CONCLUSIÓN / DISCUSIÓN
En este punto queremos destacar que este tipo de tratamientos no podría tener lugar en los
términos descritos sin el apoyo de un familiar o persona de referencia cercana al paciente que
actúe como coterapeuta, hecho que puede tanto ayudar como dificultar la intervención. Por
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este motivo, es muy conveniente entrenar adecuadamente a éste, con el fin de que constituya
un factor de apoyo y ayuda en el tratamiento, así como en el mantenimiento de la abstinencia
al juego a lo largo del tiempo.
Pese a lo expuesto anteriormente, todavía queda mucho camino en el estudio e investigación
de las diferentes alternativas de tratamiento del juego patológico.
El cambio de enfoque que ha marcado el DSM-5 con respecto a su predecesor, en el que se
categoriza el juego patológico dentro del capítulo de las Adicciones (en lugar de en el capítulo
del Control de Impulsos), marca una nueva mirada y conceptualización del trastorno, al poner
el acento en el problema de juego como conducta adictiva, en lugar de en la dificultad con la
inhibición conductual, más propia de los trastornos por control de impulsos. Este hecho marca
un cambio de paradigma sobre el que debemos incidir con el fin de acercarnos más a la
compresión de este complejo problema, el juego patológico.
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