Tratamiento psicológico en grupo del Síndrome de Sjögren: Efectos sobre la depresión y la ansiedad.

Tratamiento psicológico en grupo del síndrome de sjögren:
efectos sobre la depresión y la ansiedad.

Dr. Díaz-Sibaja, M. A. *; Dra. Comeche, M. I. ** y Dra. Mas Hesse, B. **
* Equipo de Salud Mental de Distrito (ESMD) de Algeciras.
** Dpto. personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. UNED.

Resumen

El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la
presencia de sequedad oral, ocular y vaginal debido a la destrucción parcial o completa
de las glándulas encargadas de su secreción. La mayoría de los autores aceptan el
postulado de interacción recíproca entre los factores biológicos y psicosociales
propuesto por el modelo biopsicosocial, lo que ha motivado el interés por determinar
qué factores psicológicos pudieran estar influyendo en el desarrollo, curso y tratamiento
de este trastorno. El principal objetivo de este estudio fue diseñar, poner en práctica y
validar un programa de tratamiento psicológico protocolizado, basado en el modelo de
competencias y con una metodología psicoeducativa, en el que se incluyeron los
siguientes módulos de intervención: información de la enfermedad, modelo de
afrontamiento, solución de problemas, técnicas de relajación, entrenamiento en
habilidades sociales, técnicas de distracción y técnicas de reestructuración cognitiva.
Todas estás técnicas fueron adaptadas a la problemática característica del síndrome de
Sjögren. La muestra estuvo constituida por 12 pacientes pertenecientes a la Asociación
de síndrome de Sjögren de Madrid. Las variables emocionales medidas fueron:
ansiedad y depresión. Los resultados reflejaron que el programa de tratamiento
psicológico resultó eficaz para producir una mejoría clínicamente significativa en las
variables de depresión y ansiedad.

Palabras Clave: síndrome de Sjögren; tratamiento cognitivo-conductual; tratamiento
protocolizado multi-componente; ansiedad, depresión.

Psychological treatment of Sjögren's syndrome: Depression
and Anxiety outcomes.

Abstract

The Sjögren’s Syndrome is a self-immune illness that is characterized by the presence
of oral, ocular and vaginal dryness due to the partial or complete destruction of the
glands in charge of its secretion. The reciprocal interaction among biological and
psychological factors has been accepted by most of the researchers. This point of view
has motivated the interest to determine which psychological variables could be
influencing on the development, course and treatment of this disease.
The main target of this study was to design, to put into practice and to validate a
protocolized psychological treatment program, based on the coping model and a
psycho-educational methodology, in which the following intervention modules were
included: illness information, coping model, problem solving techniques, relaxation,
social skills training, distraction and cognitive restructuring techniques. All these
techniques were adapted to the characteristic of this illness. The sample was constituted
by 12 patients from Sjögren’s Syndrome Association. The measured emotional
variables were anxiety and depression. The results reflected that the Sjögren’s
Syndrome psychological treatment program was effective to produce a clinical
improvement in the anxiety and depression variables.
Keywords: Sjögren’s Syndrome; cognitive-behavioural treatment; protocolized multicomponent
treatment; anxiety; depression.

Introducción

El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la
presencia de sequedad oral, ocular y vaginal debido a la destrucción parcial o completa
de las glándulas encargadas de su secreción. Es una alteración crónica que cursa con
brotes y los síntomas más característicos son sequedad de las mucosas, úlceras en los
ojos y en la boca, dificultad para masticar y para tragar, tos seca, caries e infecciones
por hongos, dolor articular, artritis y cansancio (1).
La prevalencia del síndrome de Sjögren se estima entre un 0, 5-3%, afecta en mayor
medida a mujeres, con una proporción de 9 a 1 y la edad media de inicio de la
enfermedad es entre los 30 y 65 años (2).
La hipótesis etiológica más aceptada por el momento es la alteración inmunológica
o deficiencia inmunitaria (3, 4, 5), no obstante, la relación existente entre el estrés y la
respuesta inmune, a través de la conexión del sistema nervioso central/ sistema
endocrino/sistema inmunitario (6), ha motivado el reconocimiento de una hipótesis
etiológica multifactorial, donde los factores psicológicos juegan un papel muy
importante en el inicio y/o mantenimiento de la enfermedad.
La relación entre las variables psicológicas y el síndrome de Sjögren se ha
estudiado en dos sentidos: por un lado, tomando los factores psicológicos como
variables etiológicas en el proceso de la enfermedad y, por otro lado, la enfermedad
como un acontecimiento vital que altera considerablemente la calidad de vida de estos
pacientes. Los cambios que el paciente produce en sus hábitos diarios para afrontar las
consecuencias de su enfermedad contribuyen al desarrollo de sentimientos de
desesperanza, ansiedad, y nerviosismo. Esto refleja la existencia de una alta
comorbilidad entre el síndrome de Sjögren y algunos trastornos psicopatológicos como
la ansiedad, el estrés y la depresión (7, 8, 9).
El estrés no sólo depende de los acontecimientos vitales que producen un gran
impacto en la vida del sujeto (10), sino que también dependerá de pequeños
acontecimientos diarios, como las pequeñas disputas familiares, atascos de tráfico,
problemas económicos, etc. , y la forma en la que el sujeto afronte dichos
acontecimientos, es decir, las estrategias de afrontamiento utilizadas. Según recientes
estudios, son los acontecimientos diarios los mejores predictores de trastornos físicos y
psicológicos (11).

Las teorías interactivas del estrés, como la de Lazarus y Folkman (12), consideran
que la reactividad al estrés depende de la evaluación y afrontamiento que los sujetos
hacen ante el estímulo estresante. Las diferentes estrategias de afrontamiento que el
sujeto utiliza en un momento determinado van a influir en que la persona viva la
situación como estresante o no, influyendo también en su estado de ánimo. Así mismo,
hay estudios que indican que la utilización de estrategias activas de afrontamiento están
relacionadas con una mejor adaptación de los pacientes a la enfermedad, mientras que
las estrategias de afrontamiento pasivas parecen guardar relación con el padecimiento
de depresión a corto y largo plazo (13).

Por otro lado, hay determinados factores psicosociales que son favorecedores de un
buen estado de salud, disminuyendo el impacto del estrés sobre el sujeto. De esta forma,
hay estudios que indican que el apoyo social favorece la adaptación y/o recuperación de
determinadas enfermedades crónicas (14).

Muchos pacientes afirman que el padecimiento del síndrome de Sjögren es, en sí
mismo, un factor muy estresante que interfiere en la calidad de vida del sujeto y que,
además, facilita la aparición de nuevos acontecimientos estresantes tales como
disconfort y dolores frecuentes, insomnio, múltiples cuidados, pérdida de relaciones
sociales y de responsabilidades laborales, desajuste familiar, etc.
Numerosos estudios realizados con enfermedades crónicas autoinmunes han
constatado que las condiciones de estrés, tanto las relacionadas con el curso de la
enfermedad como con otros acontecimientos psicosociales, producen una exacerbación
de los síntomas fisiológicos. Esta exacerbación de los síntomas provoca una mayor
interferencia y un mayor estrés en la vida del sujeto, lo que conduce, de esta forma, a un
círculo vicioso entre estrés y enfermedad (15).

La relación existente entre las variables psicológicas y el síndrome de Sjögren hace
necesario diseñar e implementar programas de tratamiento psicológicos que permitan a
los pacientes desarrollar estrategias de afrontamiento efectivas para mejorar su calidad
de vida, afrontar las demandas de la enfermedad y solucionar sus posibles trastornos
psicológicos. En este sentido, cabe decir que existen muy pocos estudios acerca de la
eficacia del tratamiento psicológico aplicado para enfermos del síndrome de Sjögren,
aunque aquellos que han sido publicados en revistas científicas dan cuenta de su
idoneidad para conseguir una mejora en la calidad de vida de estos pacientes (7, 16, 17,
18, 19).

Los objetivos del presente estudio fueron los de: determinar la comorbilidad
existente entre el síndrome de Sjögren y los trastornos de ansiedad y depresión; y
determinar la eficacia de un programa de tratamiento psicológico en grupo, cuya
finalidad fue la de proporcionar a los sujetos una serie de estrategias de afrontamiento
que les permitieran disminuir los síntomas ansioso-depresivos secundarios a la
enfermedad, así como mejorar la calidad de vida.

Método
Muestra.
El estudio se realizó con una muestra de 12 mujeres, diagnosticadas de Síndrome
de Sjögren, pertenecientes a la Asociación Española del síndrome de Sjögren. La edad
media de la muestra fue de 60, 25 años, con una desviación típica de 13, 69 años (rango
35 -76 años).

Con respecto al nivel de estudios, un 50% de la muestra tenía estudios primarios,
un 16, 6% tenía estudios medios (Bachiller o Formación profesional), un 16, 7% había
cursado estudios superiores (Diplomados o Licenciados) y un 16, 7% eran doctoras.
En relación a su situación laboral, un 50% se dedicaba a las labores de la casa,
un 41, 7% trabajaba y un 8, 3% se encontraban jubiladas.

Instrumentos de Medida.
“Inventario de depresión de Beck (BDI)” (20). Este inventario consta de 19 apartados,
en los que el sujeto debe seleccionar una oración por apartado en función de su grado de
identificación. La puntuación obtenida está categorizada en: No depresivo:
Puntuaciones de 0 a 9; depresión Media: Puntuaciones de 10 a 18; Depresión
Moderada: Puntuaciones de 19 a 29; depresión Severa: Puntuaciones de 30 a 63.
“StateTrait Anxiety Inventory” (STAI) (21). Este inventario consta de 40 preguntas
en las que el sujeto debe responder en base a la frecuencia con la que estima que le
sucede aquello que describen los ítems.

“Symtom Check List (SCL-90-R)” (22). Este inventario consta de 90 items y el
paciente tiene que responder, mediante una escala tipo Likert de cinco grados, hasta que
punto se ha sentido molesto, durante los últimos siete días, por una serie de 90
problemas (0 no le ha molestado en absoluto y 4 le ha molestado de manera extrema).
El cuestionario explora 9 dimensiones o perfiles psicopatológicos: somatización,
Obsesión-Compulsión, sensibilidad Interpersonal, depresión, ansiedad, Ira-Hostilidad,
Ansiedad Fóbica, Ideación paranoide y psicoticismo.

Procedimiento.
Lo primero que se hizo fue mandar una carta a todos los socios de la Asociación
Española del síndrome de Sjögren residentes en Madrid explicándoles que se iba a
realizar un programa de tratamiento psicológico adaptado a su enfermedad. De todos
aquellos que estaban interesados en participar del programa se tomó una muestra
aleatoria de 12 pacientes. En la primera sesión de contacto se dio a los participantes los
cuestionarios que nos servirían para determinar la eficacia del tratamiento. Tras esta
primera toma de contacto, se empezó a trabajar con el grupo experimental. Se realizaron
10 sesiones de dos horas de duración con una periodicidad semanal.
En cada una de las sesiones se repartía a los sujetos un resumen de los conceptos
que se iban a trabajar en dicha sesión, así como las tareas que se les aconsejaba que
hiciesen en el periodo inter-sesión.

El contenido de las sesiones fue:
En la primera sesión se proporcionó información acerca de la enfermedad. Esta
información intentaba cubrir los aspectos más relevantes de la enfermedad. Algunos de
los contenidos tratados fueron: síntomas, etiología, tratamientos farmacológicos y
tratamientos conductuales para afrontar los síntomas.
La segunda sesión estuvo dedicada a enseñar los distintos factores que influyen
en que la enfermedad sea vivida de manera más o menos intensa. Los pacientes tomaron
conciencia de que ellos podían hacer algo para adaptarse mejor a los síntomas de la
enfermedad y se les dio una visión general de las técnicas que aprenderían en las
sesiones y para qué servía cada una de ellas.

La tercera sesión llevaba por título “Entrenamiento en solución de problemas”.
Los participantes aprendieron una técnica muy sencilla que les ayudó a resolver algunos
de los problemas a los que se enfrentaban como consecuencia de la enfermedad. Así
mismo, en esta sesión se empezó a practicar una técnica de relajación que se llama
“Respiración tranquilizadora”.

En la cuarta sesión se enseñó otra técnica de relajación que se llama “Relajación
Muscular Progresiva”. Esta técnica tiene distintas modalidades, que los pacientes fueron
aprendiendo a medida que se avanzaba en el programa.
En la quinta sesión se inició el módulo de habilidades sociales. Aquí los
pacientes aprendieron algunas técnicas de comunicación para mejorar la relación con su
médico. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes que se relacionan mejor
con sus médicos tienen una mejor evolución de la enfermedad.
En la sexta y séptima sesión se practicaron más técnicas de habilidades sociales.
Estas estrategias iban dirigidas a mejorar las relaciones con otras personas, es decir, con
familiares y amigos. Así mismo, en estas sesiones se enseñó a utilizar técnicas de
distracción de la atención, con el fin de disminuir las sensaciones subjetivas de malestar
generadas por los síntomas de la enfermedad.

En las sesiones octava y novena, se enseñó a registrar, analizar, discutir y
cambiar aquellos pensamientos negativos que generan sentimientos de ansiedad y
depresión, sentimientos que empeoran considerablemente los síntomas de la
enfermedad.

La última sesión fue un resumen de todo lo aprendido. Aunque expresado así
suena como si no tuviera importancia, esta sesión ayudó a entender definitivamente que
los pacientes eran una parte activa, responsable e importantísima en el tratamiento de la
enfermedad.
Una vez concluido el programa de tratamiento, se volvieron a pasar los
cuestionarios de la fase inicial, con el fin de analizar los cambios generados como
consecuencia del tratamiento psicológico.

Resultados.
El primer objetivo de este estudio fue analizar la comorbilidad existente entre el
Síndrome de Sjögren y las variables de depresión y ansiedad, medidas con los
cuestionarios más arriba citados. Se quería conocer el porcentaje de personas que tenían
una puntuación alta en depresión y ansiedad, así como la distribución de la muestra en
cuanto a las distintas categorías del inventario de depresión de Beck y del STAI E-R.
Los resultados muestran que un porcentaje muy alto de estos pacientes, el
83, 3%, presentaba puntuaciones por encima del punto de corte en el BDI, lo que
indicaría una alta comorbilidad entre el síndrome de Sjögren y la depresión. Asimismo,
podemos observar que el 25% y el 58, 3% presentan niveles de ansiedad leves o altos.
En las siguientes figuras podemos observar como se distribuyen estos datos (Figura 1 y
2).
Figura 1 y 2. Porcentaje de pacientes con depresión y ansiedad antes de iniciar el tratamiento psicológico.
Por otro lado, consideramos que resultaría interesante analizar si las
puntuaciones de depresión y ansiedad variaban en función de la actividad social o
profesional que ejercían las pacientes. En este sentido, podemos ver que los datos
reflejan que las mayores puntuaciones las tenían aquellas personas que se dedicaban a
sus labores, seguidas de las que trabajaban y, por último, las puntuaciones más bajas,
aquellas que estaban jubiladas.
Puntuaciones en Depresión
Actividad Puntuación Depresión
Jubiladas 15, 80
Sus Labores 22, 50
Trabajadoras 13, 00
Puntuaciones en Ansiedad
Actividad Media
Jubiladas 25, 00
Sus Labores 34, 00
Trabajadoras 25, 00

Una vez constatados los altos niveles de depresión y ansiedad que tenía el grupo
de tratamiento antes de iniciar el programa, lo que nos interesaba conocer era si las
variables de depresión y de ansiedad se mantenían en esos niveles tan altos o, por el
contrario, disminuían al finalizar el tratamiento.

Para analizar las diferencias entre el antes y el después del tratamiento
utilizamos la prueba estadística no paramétrica de Friedman. Esta prueba nos permite
analizar la diferencia entre el antes y el después de cada una de las variables, así como
determinar si esta diferencia es estadísticamente significativa. Los datos obtenidos de
esta prueba se muestran en las Figuras 3 y 4. Como podemos observar hay una
disminución considerable en las variables de depresión y ansiedad. Aunque estas
diferencias no son estadísticamente significativas (p≤ 0. 06 y p≤ 0. 19), probablemente
debido a la poca cantidad de personas de la muestra, si que se observa una marcada
tendencia a la disminución de los síntomas ansioso-depresivos.

Diferencia en Depresión
(Antes y Después)
Tratamiento Sig. 0, 06
Antes Después
Puntuaciones Medias en Depresión
20
18
16
14
12
10
Diferencia en Ansiedad
(Antes y Después)
Tratamiento Sig. 0, 19
Antes Después
Puntación en Ansiedad
30
29
28
27
26
25
24
23

Figura 3 y 4. Prueba de Friedman. análisis de las diferencias entre antes y después del tratamiento.
Analizando los datos, podemos observar que la puntuación media del grupo en
depresión ha pasado de ser una puntuación de “Depresión Moderada” a una puntuación
de “Depresión Leve”, muy próxima a la puntuación de normalidad, que como hemos
visto es de 0 a 9. Lo mismo hemos podido constatar en la puntación de ansiedad que da
el salto de “Ansiedad Alta” a “Ansiedad leve”.

El siguiente paso que dimos fue el de analizar las puntuaciones de depresión y
ansiedad después de haber finalizado el programa de tratamiento, con el fin de
determinar la comorbilidad resultante.
Los datos obtenidos reflejan, pese al elevado porcentaje de personas que no
entregaron los cuestionarios después del tratamiento, que tras la intervención
psicológica disminuyen considerablemente el porcentaje de personas con puntuaciones
elevadas en depresión y ansiedad (figuras 5 y 6).

Figura 5 y 6. Porcentaje de pacientes con depresión y ansiedad después del tratamiento psicológico.

Discusión
En este estudio se comprueba que un alto porcentaje de personas afectadas de Síndrome
de Sjögren padecen un trastorno psiquiátrico comorbido de depresión o ansiedad
(83, 3%). Estos resultados están en consonancia con lo descrito en la literatura científica,
y coinciden en señalar la elevada comorbilidad existente entre el síndrome de Sjögren y
los trastornos ansioso-depresivos (7, 8).

Por otro lado, también hemos podido observar que las personas que trabajan son
las que menores puntuaciones o niveles de ansiedad y depresión tienen. Estos datos
podrían estar sugiriendo que ciertas situaciones laborales (desempleo, jubilación o
dedicarse a sus labores), que suelen ir acompañadas de un menor contacto social y un
menor poder adquisitivo, unidas a otros factores que se dan como consecuencia de la
enfermedad, (cambios en el estilo de vida, en las relaciones familiares etc. ) están
influyendo en la valoración personal que el sujeto hace de sí mismo, lo que podría
favorecer la aparición de trastornos ansioso-depresivos. Asimismo, y en consonancia
con los datos reflejados en otras publicaciones, aquellas personas más activas son las
personas que reflejan puntuaciones más favorables.

La disminución de actividades gratificantes es un factor de riesgo para el
padecimiento de un estado de ánimo deprimido. Para Lewinsohn (23, 24), la depresión
sería una respuesta del organismo ante la pérdida o falta de reforzadores positivos
contingentes a la conducta. Asimismo, Costello (25) sugirió que el rasgo más
característico de las personas deprimidas es la pérdida de interés que muestran ante el
mundo que les rodea, lo que podría estar explicando la pérdida general de efectividad de
los reforzadores. Los enfermos del síndrome de Sjögren, debido a un impedimento
físico real o bien al estigma social derivado de los síntomas de la enfermedad
(sequedad, fatiga, uso frecuente de lágrimas artificiales) podrían estar disminuyendo la
frecuencia de actividades gratificantes, lo que explicaría el alto porcentaje de depresión
en estos pacientes.

Atendiendo a la eficacia del tratamiento psicológico, se ha podido constatar que
éste ha resultado ser eficaz en la disminución de los niveles de ansiedad y depresión con
estos pacientes. Tras la intervención, las puntuaciones medias en depresión y ansiedad
descendieron hasta la categoría de puntuación leve, lo que demuestra que un programa
de estas características puede ayudar a estos pacientes a mejorar su calidad de vida, tan
mermada como consecuencia de la enfermedad.

La eficacia que el programa de tratamiento psicológico ha demostrado para
producir una mejoría en los síntomas emocionales de estos pacientes se podría explicar
aludiendo al hecho de que les enseña una serie de estrategias efectivas para afrontar las
demandas de la enfermedad, posibilitando una mejor adaptación a la misma y un
incremento en la calidad de vida. Como ya se refirió en la introducción, las estrategias
de afrontamiento que, en el caso de una enfermedad crónica, se relacionan con un mejor
pronóstico de la enfermedad y, por consiguiente, con menor sintomatología ansiosodepresiva,
son aquellas que conllevan un afrontamiento activo, como, por ejemplo, la
búsqueda de soluciones, el autocontrol y los pensamientos de autoayuda, la búsqueda
del apoyo social, la aceptación y adaptación a la enfermedad y la realización de
actividades gratificantes (13).

En definitiva, parece razonable concluir que el programa de tratamiento
psicológico resultó eficaz para producir una mejoría en las variables emocionales de
estos pacientes por los siguientes motivos: a) porque se han utilizado técnicas
terapéuticas de probada eficacia para el tratamiento de los trastornos emocionales, las
cuales producen cambios muy favorables a nivel fisiológico, emocional, cognitivo y
conductual (26, 27); b) se proporcionó a los pacientes una serie de estrategias de
afrontamiento, tales como, información sobre la enfermedad, tratamientos conductuales
para hacer frente a los síntomas, relajación, reestructuración cognitiva o el
entrenamiento en habilidades sociales, que resultan eficaces para atender a las demandas
de la enfermedad con un menor coste emocional y mejorando la calidad de vida; y c) la
modalidad de terapia de grupo proporciona a los pacientes la oportunidad de sentirse
escuchado, atendido y considerado por parte de los demás integrantes del grupo, y
favorece la percepción de pertenencia a una red social, donde poder comunicarse
abiertamente (28).

Aunque los resultados de este estudio resultan esperanzadores, existen tres
motivos que nos hacen considerar estos datos con una cierta cautela: a) la muestra ha
sido muy pequeña (n=12); b) no se ha utilizado un grupo control o un grupo placebo
que nos permitiera hacer análisis comparativos; y c) no se han hecho seguimientos que
nos permitan constatar que la mejoría se mantiene a medio y largo plazo.
Para concluir, consideramos que, dada la fácil aplicación del presente programa
y sus óptimos resultados, la utilización de la intervención psicológica podría resultar
beneficiosa para los enfermos con síndrome de Sjögren. No obstante, sería
recomendable la realización de futuras investigaciones que, con muestras más
numerosas y utilizando un grupo control y un grupo placebo, determinaran la eficacia
diferencial de las distintas estrategias que componen el programa de tratamiento
multicomponente y un análisis de coste-beneficios que permitieran avalar dicha
afirmación.

Referencias
1. Claeys V, Wackens G. Sjogren syndrome: a review of the literature and a case report.
Revue belge de médecine dentaire. Belgisch tijdschrift voor tandheelkunde 2006;
61(3):161-72.
2. Galindo-Izquierdo M, Pablos-Álvarez JL. síndrome de Sjögren: revisiones y
actualizaciones. Medicine, 2000; 30: 1569-1578.
3. Solans R, Labrador M, Bosch JA. Etiopatogenia del síndrome de Sjögren. Medicina
Clínica 2001; 19: 750-755
4. Ohyama Y, Nakamura S, Matsuzaki G, Shinohara M, Hiroki A, Fujimura T.
Cytokine messenger RNA expresion in the labial salivary glands of patients with
Sjögren's syndrome. Arthritis Rheumatology, 1996; 39: 1376-1384.
5. Boumba D, Skopouli FN, Moutsopoulos HM. Cytokine mRNA expression in the
labial salivary gland tissues from patients with primary Sjögren's syndrome.
British Journal of Rheumatology, 1995; 34: 326-333.
6. Ziemssen T, Kern S. Psychoneuroimmunology - Cross-talk between the immune and
nervous systems. Journal of Neurology 2007; 254 Suppl 2, II8-II11.
7. Strombeck BE, Theander E, Jacobsson LT. Effects of exercise on aerobic capacity
and fatigue in women with primary Sjogren's syndrome. Rheumatology 2007;
46(5):868-71.
8. Stevenson HA, Jones ME, Rostron JL, Longman LP, Field EA. UK patients with
primary Sjogren's syndrome are at increased risk from clinical depression.
Gerodontology 2004; 21(3):141-5.
9. Valtysdottir ST, Gudbjornsson B, Lindqvist U, Hallgren R, Hetta J. Anxiety and
depression in patients with primary Sjogren's syndrome. Journal of
Rheumatology 2000; 27(1):165-9.
10. Holmes TH, Rahe RH. The social readjusment rate scale. Journal of Psychosomatic
Research 1967; 11, 213-218.
11. Steptoe A, Hamer M, Chida Y. The effects of acute psychological stress on
circulating inflammatory factors in humans: A review and meta-analysis. Brain,
behavior, and immunity 2007 Oct; 21(7):901-12.
12. Lazarus RS, Folkman S. Stress appraisal and coping. Nueva York: Springer
Publishing Company; 1984.
13. Buceta JM, Bueno AM. estrés, rendimiento y salud. En J. M. Buceta, A. M. Bueno
y Mas B. (Eds. ) Intervención psicológica y salud: Control del estrés y conductas
de riesgo. Madrid: Dykinson-Psicológía; 2001.
14. Kocaman N, Kutlu Y, Ozkan M, Ozkan S. Predictors of psychosocial adjustment in
people with physical disease. Journal of clinical nursing 2007; 16(3A):6-16.
15. Gallar M. El paciente ante la enfermedad. En Gallar M. (Eds. ), Promoción de la
Salud y Apoyo Psicológico al Paciente. Madrid: Paraninfo; 1998.
16. Schoofs N. Seeing the glass half full: living with Sjogren's Syndrome. Journal of
Professional Nurse 2001; 17(4):194-202.
17. Poulsen A. Psychodynamic, time-limited group therapy in rheumatic disease a
controlled study with special reference to alexithymia. Psychotherapy
Psychosomatic 1991; 56(1-2):12-23.
18. Gurvich VV, Evmenova NN, Vorob'ev VS, Iroshnikova ES. Psychotherapy
combined with orthodontic treatment in Sjogren's síndrome. Stomatologiia
(Mosk) 1986; 65(2):84-7.
19. Elitzur B, Caspi D, Yaron, M. Hypnosis for acute emotional reactions in Sjogren's
síndrome. Harefuah 1983; 15; 104(6):230-1.
20. Vázquez C, Sanz J. Fiabilidad y validez factorial de la versión española del
inventario de depresión de Beck. Barcelona: III Congreso de Evaluación
Psicológica, 1991. Citado por: Comeche MI, Diaz MI, Vallejo MA.
Cuestionarios, inventarios, escalas. ansiedad, depresión y habilidades sociales.
Madrid: Fundación Universidad-Empresa; 1995.
21. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. “StateTrait Anxiety Inventory”
(STAI) Madrid : TEA; 1986.
22. Derogatis Leonard R. “Symtom Check List (SCL-90-R)”. Madrid : TEA; 2002.
23. Lewinsohn PM. A behavioural approach to depression. En RJ Friedman y MM Katz
(Eds. ), The psychology of depression: contemporary theory and research
(pp. 157-185). Nueva York: Wiley; 1974.
24. Lewinsohn PM. Activity schedules in the treatment of depression. En CE Thoresen
y JD Krumboltz (Eds. ), Counselling methods (pp. 74-83). Nueva York: Holt,
Rinehart y Winston; 1976.
25. Costello CG. Depression: Loss of reinforcers or loss of reinforcers effectiveness?
Behavior Therapy 1972; 3, 340-347.
26. Pérez-Álvarez M, García-Montes JM. Tratamientos psicológicos eficaces para la
depresión. Psicothema 2001; 13(3), 493-510.
27. Capafons A. Tratamientos eficaces para la ansiedad generalizada. Psicothema 2001;
13(3), 442-446.
28. Morrison N. Group cognitive therapy: treatment of choice or sub-optimal option?.
Behavioural and Cognitive Psychotherapy 2001; 29, 311-332.