Trayectoria clínica en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia paranoide crónica en una Unidad de Hospitalización de Agudos.

Trayectoria clínica en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia paranoide crónica en una Unidad de Hospitalización de Agudos.

(Clinical pathways in patients diagnosed with schizophrenia paranoide chronicle in a unit of hospitalization treble. )

J. F. Roldan Merino*; D. Royo Aràn**; J. M. Ortiz Moreno***; Y. Osorio Lopez****; J. Jalvo Rogel*****; D. Miguel Ruiz******.

* Supervisor de Soporte a Dirección de Enfermería de Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental.  

** Enfermera Especialista en Salud Mental del Centro de Salud Mental de Esplugues y Cornellà de Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental.  

*** psiquiatra Centro de Salud Mental de El Prat de Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental.

**** Directora y Profesora del Postgrado El Equipo Transdisciplinar y las Trayectorias Clínicas.

Resumen

La esquizofrenia es un trastorno mental grave, caracterizado por la pérdida de contacto con la realidad (psicosis), presencia de alucinaciones (percepciones falsas), ideas delirantes (concepciones erróneas), pensamiento alterado, aplanamiento afectivo (restricción de la gama de emociones), abulia y deterioro de la actividad social y laboral del individuo

La esquizofrenia paranoide es aquella que cursa con trastorno del pensamiento (ideas delirantes) esencialmente. El curso de la patología del pensamiento es disgregado.

Teniendo en cuenta la gran variabilidad de las intervenciones de los distintos profesionales que participan en los procesos de cuidados en Salud Mental y con la idea de unificar criterios y ofertar la mejor calidad de los cuidados, hemos intentando hacer una aproximación conceptual, elaborando una Trayectoria Clínica en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia paranoide Crónica en una Unidad de Hospitalización de Agudos dentro del Marco del Postgrado “El Equipo Transdisciplinar y las Trayectorias Clínicas”.

Los objetivos de la ponencia es dar a conocer todo el proceso de Elaboración de la Trayectoria Clínica, para consensuar la mejor práctica clínica.

Abstract

Schizophrenia is a severe mental disorder characterized by loss of contact with reality (psychosis), the presence of hallucinations (false perceptions), delusional thinking (misconceptions), altered thinking, affective flattening (restriction on the range of emotions) abulia and deterioration of social activity and individual employment activity.  

Schizophrenia paranoide is one that extended Thinking disorder (delusional thoughts) essentially. The course of the pathology of thought is fragmented.  

Given the large variability of the statements made by various professionals involved in the processes of care in mental health and with the idea to unify criteria and offer the best quality of care weare trying to make a conceptual approach, developing a clinical pathways in patients diagnosed with Schizophrenia paranoide Chronicle in a unit of Hospitalization Treble within the framework of Graduate "Team Transdisciplinar and Clinics Trajectories. " 

The goals of the paper is to publicize the whole process of development of the clinical pathways, agreeing to the best clinical practice.

Introducción

El trastorno de esquizofrenia paranoide Crónica al igual que otros muchos de los trastornos mentales, es una patología que causa un malestar significativo tanto del usuario como de las personas que le rodean, generando un deterioro en el funcionamiento social, laboral y personal. La afectación de la esquizofrenia a nivel de la población mundial representa el 1% (Andreasen, 1995).  
Debido al gran malestar que provoca la enfermedad el 10% de todos los pacientes esquizofrénicos acaba suicidándose (Andreasen, 1995).  
La principal característica de los trastornos psicóticos consiste en la pérdida de contacto con la realidad, hasta el punto de deteriorar completamente el funcionamiento. La apariencia física de un paciente con esquizofrenia es la de un individuo desarreglado y con una higiene precaria. Su principal atención se centra en los problemas internos, lo cual impide por lo general que busquen 
Según el DSM-IV manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (American Psychiatric Asociation) la esquizofrenia entre otras cosas se caracteriza por presentar al menos dos de las siguientes características: alucinaciones (auditivas, visuales, táctiles, olfativas, gustativas) , ideas delirantes, lenguaje desorganizado (descarrilamiento frecuente o incoherencia), comportamiento catatónico, y síntomas negativos (aplanamiento afectivo, abulia, alogia). Según el DSM-IV solo se requiere para hablar de psicosis si las ideas delirantes son extrañas, o se trata de una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. En este sentido se manifiesta una disfunción social y laboral. No se considera esquizofrenia si la causa es por el consumo de sustancias o de una enfermedad médica asociada. Cabe destacar que el manual excluye de la clasificación de esquizofrenia a los trastornos ezquizoafectivo y del estado de ánimo.  

La esquizofrenia se subdivide según la sintomatología predominante en el momento de la evaluación: 

• tipo paranoide (delirios organizados de grandeza o persecución, alucinaciones auditivas, alto nivel de ansiedad, cauteloso, reservado, receloso, resentido, hostil, violento o suicida, de aparición tardía y pronóstico bueno con tratamiento.
• tipo desorganizado (con lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y afectividad aplanada).
• tipo catatónico (inmovilidad motora manifestada por catalepsia, o actividad motora excesiva, negativismo extremo o mutismo, o con movimientos estereotipados o por adoptarse posturas raras, o ecolalia o ecopraxia)
• trastorno indiferenciado (cuando no se cumplen ninguno de los tres subdivisiones anteriores, paranoide, desorganizado o catatónico)
• tipo residual (cuando hay ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento Catatónico o desorganizado, salvo que estén presentes en forma atenuada).

En cuanto a la esquizofrenia se evalúa el curso longitudinal (con síntomas residuales ínter episódicos; o episodios sin síntomas residuales, o continuos, o en remisión parcial o total).  
Además según el manual DSM-IV dentro de la categoría de "Trastornos de personalidad" se enumeran una serie de subcategorías dentro del llamado grupo "A" cuando aparecen manifestaciones que no son exclusivas de una esquizofrenia o de síntomas psicóticos.  
Así se enumera en el grupo "A" el "trastorno paranoide de la personalidad"; el "trastorno esquizoide de la personalidad"; y el "trastorno esquizotípico de la personalidad" con ideas de referencia, creencias raras, pensamiento mágico, pensamiento o lenguaje raro, experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales, suspicacia o ideación paranoide.

Durante el año 2004 un grupo de profesionales formado por psiquiatras y enfermeros del hospital San Juan de Deu, Serveis de Salut Mental de Sant Boi (Barcelona), realizaron el postgrado de trayectorias clínicas en la escuela de Enfermería de San Juan de Dios. Como resultado del trabajo de este grupo, se elaboró y consensuó una trayectoria clínica para un caso tipo determinado y diagnosticado de trastorno de esquizofrenia paranoide Crónica. Como objetivo, se planteó la posibilidad de mejorar la calidad asistencial y la metodología de trabajo.
Las trayectorias clínicas permiten la estandarización de forma secuenciada de todas las intervenciones/actividades que se llevan a cabo en cada uno de los diferentes procesos. Están consensuadas por todos los profesionales que intervienen en el proceso.

El concepto de trayectoria clínica surge por primera vez en New England Medical Center de Boston (USA) en 1985, como una evolución de documentos diseñados en Gestión de Calidad Industrial.

Las trayectorias clínicas están creadas:
- para grupos con necesidades similares de tratamiento,  
- reflejan las actividades estándar para un paciente,  
- proporcionan orden y método en la atención,  
- tienen un formato ágil con las actividades en un eje y los periodos de tiempo en otro,
- identifica la aportación de cada profesional,
- quedan registradas todas las intervenciones,  
- orientan a las enfermeras de nueva incorporación,
- se puede medir el impacto de la intervención sobre el problema,  
- proporcionan datos para mejorar la calidad,
- facilita la investigación sobre cuidados,
- favorece la información y participación de los pacientes en su proceso,
- permite la informatización.

Metodología

Elección del paciente tipo:

La agrupación de los pacientes tipo, se pueden hacer con base al diagnostico medico o bien a niveles de dependencia, etc. …

Definición caso tipo/criterios de inclusión: 

• Intervalo de edad.
• Estado de conciencia.
• Con o sin otras patologías.
• Características del ingreso.
• Dependencia y/o independencias en la satisfacción de las necesidades fundamentales.
• Predicción de los días de ingreso.

Contenido de las trayectorias clínicas

Definición del “caso tipo” para cada proceso.
Descripción de las necesidades alteradas o con riesgo de alteración.
Identificación de los diagnósticos de enfermería que derivan de las necesidades alteradas.
Objetivos del cliente.
Identificación de las intervenciones de enfermería para cada diagnóstico de enfermería.
Identificación de las pautas y/o actividades de vigilancia y control que derivan de la intervención de otros miembros del equipo multidisciplinario.
Secuenciación a lo largo de la trayectoria clínica, según los períodos de tiempo establecidos.

Objetivos de la trayectoria clínica:

- Evitar la variabilidad.
- Unificar criterios de actuación.
- Evaluar la calidad de los procesos de cuidados.
- Establecer una metodología asistencial para ofrecer cuidados.
- Mejorar la información al paciente y familia.

Trayectoria clínica resultado de la formación postgraduada: “Esquizofrenia paranoide crónica” 

Objetivos de la trayectoria:

- Disminuir la estancia media en 7 días.
- Disminuir el % de conductas hetero/ autoagresivas.
- Disminuir el % de lesiones a otros usuarios y profesionales
- Disminuir el nº de días de aislamiento del usuario
- Disminuir el nº de horas de sujeción mecánica.
- Disminuir la variabilidad entre los distintos profesionales
- Disminuir el nº de quejas y reclamaciones
- Mejorar el grado de satisfacción de los profesionales

Paciente tipo:

- Hombre o mujer de edad entre 18 y 35 años que presenta una reagudización clínica de la esquizofrenia paranoide crónica que requiere de su ingreso hospitalario.  
- Debe cumplir con los siguientes criterios:
- conducta agresiva (heteroagresividad y/o autoagresividad)
- Dificultad para cuidarse a sí mismo
- Con problemas médicos y psiquiátricos que no pueden tratarse en otros contextos (sin posibilidad de tratamiento ambulatorio)

La trayectoria consta de 4 Fases, un total aproximado de 23 días.

La Primera fase “Fase inicial” de 4-6 días contando des de el inicio del ingreso, en la que se realizarán todas aquellas acciones prioritarias para descartar problemas somáticos graves, así como para contener y estabilizar rápidamente la tormenta de síntomas propios de la enfermedad, entre estas acciones destacamos: Cumplimiento documentación, Exploración neurológica, valoración del nivel de conciencia, respuesta a la medicación (Tolerancia, efectos secundarios, niveles, correctores, medicación oral, IM), control hemodinámico, contención mecánica si procede y analítica general con detección de tóxicos.

La Segunda fase “La fase Evolutiva” de 12-15 días donde comenzamos con las intervenciones de enfermería marcadas por los diagnósticos de enfermería detectados:

* riesgo de violencia autodirigida
* riesgo de violencia dirigida a otros
* Trastornos de los procesos del pensamiento
* Déficit de autocuidado: baño / higiene
* Déficit de autocuidado: vestir / arreglo
* riesgo de manejo inefectivo del régimen terapéutico.

El seguimiento de las intervenciones se hace día a día marcando los criterios de resultados obtenidos.

La Tercera fase “Fase Resolutiva o Pre-alta” la duración estimada se sitúa entre 3-7 días y se valora la consecución de los criterios de resultado y se marcan las líneas para el alta.

La Cuarta fase “Fase de Alta” de 2-4 días Se ha conseguido establecer una relación terapéutica de confianza y respeto, se refuerzan las nuevas habilidades adquiridas y se fomenta la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.

Registro de la trayectoria

Diagnóstico de enfermería

1. riesgo de violencia autodirigida.
2. riesgo de violencia dirigida a otros.  
3. Alteración de los procesos de pensamiento.
4. Déficit de autocuidado: baño / higiene.
5. Déficit de autocuidado: vestir / arreglo.

Bibliografía

. AAVV: DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial MASSON. 2002.
. AAVV: Nanda. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2003-2004. Nanda Internacional, 2003-2004.
. MCCLOSKEY DOCHTERMAN, Joanne; BULECHEK, Gloria M. : clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Cuarta edición. Ediciones Harcourt S. A.
. JOHNSON, Marion; MAAS, Merodean; MOORHEAD, Sue. : clasificación de resultados de enfermería (CRE). Nursing outcomes classification (NOC). Proyecto de resultados de Iowa. 2ª Edición. Ediciones Harcourt S. A.