Tricotilomanía y conductas relacionadas.

Arbaizar B. Psiquiatria.com. 2011; 15:6.
http://hdl.handle.net/10401/3149

Revisión teórica
Tricotilomanía y conductas relacionadas
Trichotillomania and related behaviors

Beatriz Arbaizar1*, Javier Llorca2*
Resumen
Después de analizar el paralelismo en las conductas de acicalamiento entre humanos y nohumanos, se revisan los diferentes encuadres propuestos, principalmente como conductas del
espectro obsesivo, en el cual se asentarían junto con los otros trastornos incluidos en los
Trastornos del Control de Impulsos No Clasificados en otros Apartados, y ocuparían el polo
impulsivo en la línea continua que recorre el espectro impulsivo-obsesivo.
Si bien previamente ya algunos autores han remarcado las similitudes de los Trastornos
Obsesivos, con los del Control de Impulsos, un aporte relevante proviene del análisis
dimensional de la personalidad, que caracteriza los T. del control de impulsos por las
dimensiones búsqueda de sensaciones y la dependencia de la recompense, lo que nos obliga a
reenfocar nuestra mirada y trasladarla de la neurotransmisión serotoninérgica a la
dopaminérgica del circuito estriatal.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina han ofrecido -hasta el momento- una respuesta
pobre en la mayoría de los trastornos relacionados con las conductas de acicalamiento, se espera
que nuevos fármacos con acción dopaminérgica ­noradrenérgica ofrezcan mejores resultados
terapéuticos.
Palabras claves: Tricotilomania, onicofagia, excoriación psicógena, espectro obsesivoimpulsivo, Trastornos del Control de Impulsos No Clasificados en otros Apartados.
Abstract
The parallelism of grooming-related behavior in humans and non-humans is analyzed,
including the different classifications proposed, and the recent setting in the Obsessive spectrum
disorders in which the so-called Impulse Control Disorders Not Elsewhere Classified are
situated at the impulsive pole of the impulsive-compulsive spectrum.
Although numerous authors have previously linked Impulse Control Disorders and Obsessive
Compulsive Disorders, the positioning of Impulse Control Disorders near the impulsivity edgehigh sensation seeking, reward dependence associated - turn eyes from serotonin to striatal
neurocircuitry and dopaminergic neurotransmission. Serotonin reuptake inhibitors have shown
a poor therapeutic response for most grooming related disorders, new dopaminergicnoradrenergic drugs are expected to provide great therapeutic efficacy.
Keywords: Trichotillomania, onychophagy, psychogenic excoriation, obsessive-impulsive
spectrum, Impulse-Control Disorders Not Elsewhere Classified.

Recibido: 19/04/2011 ­ Aceptado: 23/04/2011 ­ Publicado: 05/05/2011

Psiquiatria.com ­ ISSN: 1137-3148
© 2011 Arbaizar B, Llorca, J.

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Arbaizar B. Psiquiatria.com. 2011; 15:6.
http://hdl.handle.net/10401/3149

* Correspondencia: barbaizar@humv.es, llorcaj@unican.es
1 Unidad de Salud Mental "López Albo - II", C/ Vargas-57, 39010-Santander, España.
2 CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP); Departamento de Epidemiologia y Salud Publica,
Facultad de Medicina, Avda. Herrera Oria s/n, 39011-Santander; IFIMAV, Santander.

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Introducción
La estimulación cutánea es un importante mecanismo de comunicación; en el desarrollo
postnatal esta estimulación participa en la función inmune, facilita la maduración del sistema
nervioso central (SNC) y el desarrollo emocional [1]. El autocuidado de nuestra superficie
corporal es una vieja y espontánea conducta que está presente tanto en vertebrados como en
invertebrados, usualmente se observa como conducta transaccional entre los momentos de
actividad y descanso [2].
El acicalamiento social ­ aseo de la superficie corporal de nuestros congéneres, es una
importante actividad social que sirve para fortalecer vínculos emocionales, y es utilizado por
diferentes especies a modo de rituales de solución de conflictos y reconciliación.
El acicalamiento es probablemente la conducta altruista más frecuente en primates nohumanos, reduce la tensión emocional, elimina ectoparásitos y estimula la secreción de betaendorfinas [3] [4]. En humanos el acicalamiento corporativo es signo de familiaridad, confianza
y satisfacción [5].

Clasificación

Animales
Se han descrito trastornos relacionados con las conductas de acicalamiento en animales de
compañía, de granjas y zoos; son conductas -en principio normales- que aparecen fuera de
contexto o en cantidad excesiva. En perros son frecuentes el chupeteo de extremidades (sobre
todo en los Doberman Pinschers), el arrancamiento de pelo y la persecución de la cola; en los
gatos predomina el acicalamiento excesivo y la ingestión de pelo [6].
En monos rhesus el arrancamiento del pelo de la pareja produce una respuesta aversiva en el
receptor (el patrón de arrancamiento del pelo dirigido hacia la pareja es más frecuente que el
autodirigido en varias especies de primates; esta observación ha tenido lugar en su hábitat
natural). Este patrón dirigido al otro es un patrón dominante-subordinado. En las ovejas el
arrancamiento de la lana siempre va dirigido a la pareja, aunque aquí las posiciones dominantesubordinado se confunden.
En los animales, los trastornos relacionados con estas conductas se clasifican entre los
trastornos obsesivos [7]:
·

Locomotores; por ejemplo: moverse en círculos, perseguir la cola.

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·

Conductas orales; ej.: chupeteo de flancos, ingesta de pelo o lana. Conductas
compulsivas; ej.: autoagresiones, agresiones dirigidas a objetos inanimados.

·

Conductas de vocalización; ej.: ladridos persistentes.

·

Conductas alucinatorias; ej.: persecución de reflejos luminosos.

El arrancamiento del pelo ha sido observado en primates no humanos, en perros, gatos, ratas,
conejos, ovejas, cobayas,...; pudiendo estar dirigido hacia sí mismos o su pareja [8]. Los
Dobermans Pinschers parecen tener una predisposición genética al chupeteo de flancos, la
persecución de la cola es común en los pastores alemanes, en los gatos siameses la ingestión de
pelo es muy frecuente. Los perros grandes desarrollan granulomas de lamido más fácilmente
que los pequeños (el lamido persistente puede producir granulomas); la conducta problema
suele iniciarse en un área localizada y luego extenderse ampliamente.
Las conductas estereotipadas motoras suelen iniciarse en el contexto de un conflicto
determinado y a partir de ahí se generalizan.
Las conductas orales autodirigidas, sin embargo, aparecen repentinamente sin que se pueda
apreciar un determinado conflicto y tampoco parecen coincidir con situaciones de baja
estimulación externa [7].

Humanos
La tricotilomanía, onicofagia, y el rascado son las conductas de acicalamiento predominantes en
humanos [9]. El arrancamiento del pelo en humanos se denomina tricotilomanía (TTM), y esta
codificada como un Trastorno del Control de Impulsos No Clasificados en otros Apartados [10]
junto con el juego patológico, la piromanía, cleptomanía, y el trastorno explosivo intermitente;
se debe hacer notar que todos estos trastornos comparten una característica diferencial común
que es el aumento de la tensión emocional previo a la ejecución de la conducta y el alivio tras
realizarla; sin embargo esta característica no se encuentra habitualmente en la tricotilomanía
[11].
El arrancamiento del pelo puede tener una función autoestimulatoria; las áreas afectadas por
orden de frecuencia son el cuero cabelludo, cejas, pestañas, vello púbico, vello corporal y facial.
Habitualmente la tricotilomanía se circunscribe a una o dos áreas corporales.
Los Trastornos de los Impulsos No Clasificados en otros Apartados se asentarían dentro de los
trastornos del espectro impulsivo-obsesivo, estando situados ­al contrario que el Trastorno
Obsesivo-Compulsivo -en el extremo de la impulsividad [12].

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Aunque la tricotilomanía ha sido asimilada al espectro de los trastornos obsesivos ­polo
impulsivo- no hay que obviar sus diferencias: el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) está
dominado por las dimensiones de evitación del daño, aversión al riesgo... mientras que las
conductas impulsivas se suelen asociar a la búsqueda de nuevas sensaciones y asunción del
riesgo. La compulsión busca la reducción de la ansiedad, la impulsividad puede representar una
disregulación del control inhibitorio [13] [14].
Los trastornos del espectro obsesivo presentarán aspectos comunes en la etiología,
fenomenología y curso, siendo conformados por los trastornos que desde hace tiempo han sido
vinculados al TOC: Tricotilomanía, Onicofagia, excoriaciones psicógenas, Trastorno Dismórfico
Corporal, compras compulsivas, Ludopatía, Hipocondría, Cleptomanía, sexo compulsivo,
atracones, y Síndrome de la Tourette [15] [16]. De hecho estos trastornos comparten una alta
comorbilidad con el TOC [17].
Algunos autores proponen que la TTM sería un trastorno heterogéneo donde estarían
representados pacientes con arrancamiento de pelo cuasi automático y asociado a actividades
contemplativas y sedentarias, y otro grupo con un arrancamiento más intencional y asociado a
estados emocionales negativos, este último se correspondería con el trastorno más grave [11],
[18], [19].

Epidemiología

Animales
El TOC en animales está caracterizado por conductas repetitivas y estereotipadas que pueden
ser motoras, de acicalamiento, ingestión o alucinatorias. La edad media de aparición es -tanto
en perros como en gatos- el año de vida; cerca del 75% de los perros y el 39% de los gatos
presentan alguna alteración comórbida [6].
Las conductas estereotipadas autodirigidas de tipo oral se presentan usualmente en ambientes
de escasa estimulación; no queda suficientemente esclarecido si las hembras caninas presentan
estas conductas con más frecuencia que los machos [{8].

Humanos
Las conductas patológicas de acicalamiento aparecen con frecuencia asociadas; además
encontramos estas conductas con mayor frecuencia de la esperada en familiares de pacientes
diagnosticados de TOC [14]. La prevalencia de la tricotilomanía oscila entre un 0,6 a un 3,4%; la

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tasa de 0,6% se correspondería a la aplicación de criterios diagnósticos más rígidos; con
criterios más flexibles, la prevalencia sería 1,5% para varones y 3,4% para mujeres.
La edad de comienzo de la tricotilomanía suele estar en los 12-13 años; el trastorno suele
evolucionar de forma crónica. El arrancamiento del pelo por debajo de los 5 años (edad
preescolar) parece ser una entidad diferente y que evoluciona de forma autolimitada en el
tiempo [20]. La tricofagia tiene una prevalencia de 5-20% en pacientes diagnosticados de TTM,
pero al contrario que la tricotilomanía es más frecuente en varones y además suele aparecer en
los pacientes con tricotilomanías más graves [21]. La edad media de comienzo de la TTM es de
13,9 años, con una razón mujeres:varones de 7 a 1; el 70% de los pacientes presentan
comorbilidad con otra alteración de las conductas de acicalamiento. El arrancamiento focalizado
del pelo a un área involucra con más frecuencia al vello púbico.
Cerca del 15% de los pacientes diagnosticados de TTM presentan TOC comórbido, la TTM se
encuentra también con mayor frecuencia de lo esperado en pacientes con diagnóstico de TOC
[11]. Por el contrarío, el TOC -si bien suele hacer su presentación principalmente en la
adolescencia- tiene la misma prevalencia en mujeres y hombres [20].

Etiología

Animales
Parece existir una predisposición genética a desarrollar conductas estereotipadas; por ejemplo,
la tricofagia en gatos de razas orientales, y la persecución del rabo en los pastores alemanes.
Recordemos que las conductas estereotipadas orales autodirigidas suelen observarse en
animales en ámbitos de escasa estimulación; la sobreestimulación dopaminérgica con
anfetaminas suele provocar conductas estereotipadas tanto en animales como en humanos, a la
vez que los antagonistas dopaminérgicos suelen mostrarse eficaces para suprimir estas
conductas [7].
Los ratones Hoxb8 homocigotos suelen presentar excesivo acicalamiento lo que les provoca con
frecuencia profundas heridas en la piel [22].
El circuito neoestriado (caudado-putamen) es necesario para fijar patrones de conducta; en
concreto, el estriado está implicado en la modulación de las conductas de acicalamiento [22]. La
depleción dopaminérgica o la destrucción de las neuronas nigroestriatales conlleva el cese en las
conductas disruptivas de acicalamiento [23].

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La ablación genética de los receptores de vitamina D en ratones tiene como resultado un
incremento de las conductas de acicalamiento [24].
La presencia de una reducción en los receptores D2 en el estriado-ventral ha sido señalada en
ratas con patrones de conducta muy impulsiva [25]. Algunos autores han encontrado
genéticamente asociada la impulsividad al receptor de la dopamina D4 (DRD4) y al
transportador de la dopamina (SLC6A3) [26, 27].
En modelos animales, la depleción serotoninérgica en el cerebro anterior ha sido ligada a un
incremento de la impulsividad; los ratones knock-out HT1B exhiben patrones de elevada
respuesta impulsiva [28], también la depleción de triptófano incrementa la tasa de respuestas
motoras impulsivas [29]. Los bajos niveles de 5-HIAA se han asociado con la ejecución de
conductas de alto riesgo en primates [30]. Alteraciones en los genes reguladores de la
serotonina (SLC6A4) y de la MAO-A han sido relacionadas positivamente con el aumento de la
impulsividad [26], mientras que las -endorfinas parecen tener un papel en la iniciación de este
tipo de conductas [7].
La transmisión dopaminérgica, serotoninérgica y noradrenérgica, la modulación gabaérgica y
glutaminérgica, el sistema opioide, y el circuito estriatal están involucrados en la regulación de
la impulsividad [12].

Humanos
El arrancamiento capilar en humanos está presente tanto en situaciones de baja estimulación
(actividades sedentarias) como en situaciones de estimulación elevada (afectos negativos), y
parece estar ligado a una alteración de la respuesta motora inhibidora.
El circuito estriatal está vinculado a las conductas estereotipadas, tics, compulsiones y
conductas de acicalamiento; este circuito se vincula a la adquisición de hábitos; los agonistas
dopaminérgicos agravan este tipo de conductas [31]. Los ganglios basales tendrían el papel
preponderante en la instauración de hábitos y el lóbulo frontal en su inhibición [32].
La tricotilomanía parece situarse próxima al polo impulsivo del espectro obsesivo, lo que puede
implicar que la TTM es más dependiente del sistema dopaminérgico, mientras el TOC lo estaría
a la trasmisión serotoninérgica [33].
Los estudios de neuroimagen en TTM han mostrado discretos descensos volumétricos en
regiones frontales, putamen y cerebelo, también presentan aumento en la densidad de la
sustancia gris en el lóbulo frontal, el área cingulada y el putamen [33]. Los pacientes con
diagnóstico de TTM presentan una disregulación en la respuesta inhibitoria; esta respuesta es
dependiente de la neurotransmisión noradrenérgica en el giro frontal inferior [32], [34], [35].

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El TOC vincula a la corteza órbitofrontal y al córtex cingulado anterior con extensas áreas del
sistema límbico y estriatal; las alteraciones en estos circuitos han sido relacionadas con las
conductas repetitivas que se observan en los trastornos del espectro obsesivo [36]. La
disregulación del sistema córtico-estriatal estaría por tanto implicada tanto en el Trastorno
Obsesivo-Compulsivo como en los Trastornos de Control de Impulsos No Clasificados en otros
Apartados; este sistema desempeña un importante papel en el circuito de la recompensa, que es
mediado de forma principal por la dopamina [14].
En la enfermedad de Parkinson pueden aparecer conductas repetitivas ­sobre todo en periodos
on - estas conductas se observan comúnmente en la intoxicación por anfetaminas y
probablemente responden a la sobreestimulación en el circuito dopaminérgico mesolímbico,
circuito vinculado a las dimensiones de búsqueda de novedades y conducta dependiente de la
recompensa. Los ganglios basales modulan los programas encargados de las conductas motoras
estereotipadas, e incluso las alteraciones en los ganglios basales pueden producir estas
conductas en pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson. Estas conductas
repetitivas y estereotipadas tienen una muy pobre respuesta terapéutica a inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina (ISRS) [37].

Tratamiento

Animales
El tratamiento en animales se establece una vez descartada patología neurológica,
dermatológica, endocrinológica, infecciosa, alérgica o alimentaria. Como primeras medidas se
propone adoptar una rutina diaria estructurada, y facilitar las oportunidades de interacción
social. El tratamiento conductual se realiza aplicando técnicas de desensibilización y contracondicionamiento [1].
En cuanto al tratamiento farmacológico la clomipramina ha sido descrita como efectiva por
algunos autores en algunas de las conductas estereotipadas [38].

Humanos
En la TTM, la clomipramina ha sido descrita como efectiva en algunos estudios, otros ISRS han
obtenido resultados parciales o negativos.
La terapia conductual puede ser un aporte positivo, focalizándose en la reversión de hábitos. La
terapia cognitiva y los ISRS pueden tener cierta eficacia en las excoriaciones psicógenas [15].

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Se espera que nuevos fármacos que actúen sobre la neurotransmisión dopaminérgicanoradrenérgica puedan incrementar las opciones terapéuticas en estas patologías.

Discusión
Las conductas relacionadas con el acicalamiento son filogenéticamente antiguas y están
presentes en una amplia variedad de especies; probablemente representan funciones evolutivas
residuales [39]. Únicamente el uso excesivo de estas conductas o su utilización fuera de contexto
será causa de un trastorno que precise tratamiento.
Aunque los trastornos relacionados con las conductas de acicalamiento han sido clasificados en
los Trastornos del Control de Impulsos No Clasificados en otros Apartados, su proximidad a los
Trastornos Obsesivo-Compulsivos está siendo reconocida; en la nosología animal estas
conductas estereotipadas son directamente clasificadas en TOC.
Debemos reconocer la similitud -en humanos y animales- de los trastornos relacionados con las
conductas de acicalamiento tanto a nivel fenomenológico como etiológico (circuito estriatal y
neurotransmisores implicados). Los tratamientos propuestos son ISRS para pacientes más
cercanos al polo obsesivo del espectro e inhibidores de dopamina-noradrenalina para los más
cercanos al polo impulsivo. Se espera que nuevos fármacos con estas últimas características
estén disponibles pronto y nos ayuden a mejorar nuestro arsenal terapéutico.
En resumen, el auto-arrancamiento capilar parece ligado a actividades sedentarias y situaciones
de baja estimulación, y supondría una función autoestimuladora; por otro lado, las actividades
de acicalamiento hacia la pareja en numerosos animales y el arrancamiento capilar focalizado en
humanos serían conductas vinculadas al círculo agresividad-subordinación.

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Javier Llorca
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Dirección particular: Avda. Herrera Oria s/n
39011 Santander. España
Tel. # 34-942201993
Fax. # 34-942201903
Email: llorcaj@unican. es

Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Arbaizar B, Llorca J. Tricotilomanía y conductas relacionadas. Psiquiatria.com [Internet]. 2011
[citado 05 May 2011];15:6. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/3149

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