Última actualización web: 26/02/2021

Un abordaje relacional de los trastornos de personalidad.

Autor/autores: Carlos Rodríguez Sutil
Fecha Publicación: 01/03/2009
Área temática: Tratamientos .
Tipo de trabajo:  Conferencia

RESUMEN

Una de las ocasiones privilegiadas en las que el grupo interno se pone de manifiesto es en el vínculo transferencial, no como algo que antes estuviera oculto ? ya decía Freud que en la vida cotidiana se producen "transferencias"- sino como muestra del estilo relacional de la persona. Este modo de vincularse en la terapia suministra una información preciosa al terapeuta sobre la estructuración de la personalidad del paciente. No obstante, desde la perspectiva relacional, conceptos como "transferencia" y "contratransferencia" se diluyen en el más amplio "campo relacional" que se forma entre paciente y terapeuta, co-construido por ambos.

Por tanto, parecería difícil establecer generalidades sobre el tratamiento relacional de los "trastornos de la personalidad" ? o sobre la personalidad sin más ? puesto que cada terapeuta partirá de sus propias características personales en la creación del campo relacional. Pero partiendo de la ficción de un terapeuta "neutro" ? neurótico equilibrado ? y la importancia del diagnóstico dinámico del paciente que comienza su tratamiento, existe un margen quizá amplio para "diseñar" la actitud que debemos adoptar en la producción de diversos "campos relacionales". Por ejemplo, recuperamos las orientaciones de Bjørn Killingmo (1989, 2000) cuando sugiere que la tarea del analista es diferente ante sujetos que padecen una "patología de conflicto", frente a los que padecen una "patología por déficit".

Palabras clave: Contratransferencia, Patología por conflicto, Patología por déficit, Psicoterapia relacional, Transferencia, Trastornos de la personalidad

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"Un abordaje relacional de los trastornos de personalidad"

Carlos Rodríguez Sutil
Somos cuentos de cuentos contando
cuentos. Nada.
José Saramago

RESUMEN
Una de las ocasiones privilegiadas en las que el grupo interno se pone de
manifiesto es en el vínculo transferencial, no como algo que antes estuviera oculto –
ya decía Freud que en la vida cotidiana se producen “transferencias”- sino como
muestra del estilo relacional de la persona. Este modo de vincularse en la terapia
suministra una información preciosa al terapeuta sobre la estructuración de la
personalidad del paciente. No obstante, desde la perspectiva relacional, conceptos
como “transferencia” y “contratransferencia” se diluyen en el más amplio “campo
relacional” que se forma entre paciente y terapeuta, co-construido por ambos. Por
tanto, parecería difícil establecer generalidades sobre el tratamiento relacional de los
“trastornos de la personalidad” – o sobre la personalidad sin más – puesto que cada
terapeuta partirá de sus propias características personales en la creación del campo
relacional. Pero partiendo de la ficción de un terapeuta “neutro” – neurótico equilibrado
– y la importancia del diagnóstico dinámico del paciente que comienza su tratamiento,
existe un margen quizá amplio para “diseñar” la actitud que debemos adoptar en la
producción de diversos “campos relacionales”. Por ejemplo, recuperamos las
orientaciones de Bjørn Killingmo (1989, 2000) cuando sugiere que la tarea del analista
es diferente ante sujetos que padecen una “patología de conflicto”, frente a los que
padecen una “patología por déficit”.
Palabras Clave: psicoterapia Relacional, Trastornos de la personalidad,
transferencia, contratransferencia, patología por déficit, patología por conflicto.

¿EXISTE UNA TÉCNICA EN PSICOANÁLISIS RELACIONAL?
Desde el punto de vista de Orange, Atwood y Stolorow (1997),
un campo psicológico específico, es una ciencia de lo intersubjetivo. Recurriendo a
Aristóteles, afirman que la práctica psicoanalítica más tiene que ver con una phrónesis,
un razonamiento práctico que siempre comprende lo universal y lo individual, y no
tanto una techné, una técnica orientada a la producción, pues no hay un conocimiento
previo sobre los medios correctos para lograr cualquier fin. Igualmente, el concepto de
“técnica” incluye la idea de reglas correctas de actuación, que inducen a la obediencia,
lo que reduce la influencia de la subjetividad individual.
Parte de esta crítica nos recuerda algunos de los argumentos utilizados por
Heidegger (1987) en los llamados Seminarios Zollikon1
, que impartió entre 1959 a
1969, de manera un tanto dispersa, ante un auditorio de psiquiatras. Esta es la
ocasión en la que Heidegger más se ha ocupado del psicoanálisis, así como de
psicoterapia, en general, y de psiquiatría. Entre otras cosas, juzga que la
metapsicología es inaceptable porque, en primer lugar, transfiere la teoría kantiana de
la objetividad al estudio del hombre y, en segundo lugar, somete dicho estudio al
paradigma de las ciencias naturales. Debido al primer movimiento Freud produce una
objetivación inaceptable de la historicidad humana, tomando al hombre simplemente
como algo a la vista o presente2

. Por el segundo movimiento, Freud naturaliza al
hombre como si fuera un proceso causal. El psicoanálisis no da la historia del ser
humano concreto sino una cadena de causas naturales. En esos seminarios
Heidegger insiste en que el conocimiento producido por las ciencias naturales, en
nuestro tiempo, no conduce a un futuro mejor ni, menos todavía, a la liberación del
hombre sino, más bien, a su autodestrucción sin límites.
Los hallazgos de Freud, que Heidegger reconoce – como son los mecanismos de
proyección, introyección, identificación, regresión y represión – deben ser
reinterpretados a la luz de una analítica existencial y se corresponden con una
ontología regional. Concede así gran importancia al descubrimiento de que los seres
1 Heidegger, 1987. Zollikon es una localidad suiza donde habitaba Medard Boss, psiquiatra
suizo que se puso en contacto con Heidegger en la posguerra y publicó varios trabajos sobre
análisis existencial.
2 Vorhanden. Como una realidad efectiva, o Wirklichkeit.
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humanos enferman debido a relaciones traumáticas con otros seres humanos. Estos
acontecimientos traumáticos deben ser tratados como casos del “ser con los otros”
existencialmente interpretados, no como efectos en el sujeto de su modo de
relacionarse con los objetos. También considera muy relevante el descubrimiento
freudiano de que los trastornos psíquicos pueden ser curados a través de la relación
de los pacientes con otros seres humanos – los terapeutas - pero como un modo
particular de estar con los otros, no a partir de conceptos como el de “transferencia”.
Para la nueva práctica de la medicina debe ser creada una nueva antropología,
la antropología científica daseinanalítica, el científico guiado por estas nuevas ideas
observará e interpretará las formas humanas concretas de ser como manifestaciones
de la estructura subyacente del Dasein, y no para elaborar “suposiciones” (metafísicas
o metapsicológicas) sobre entidades ocultas que explicaran de manera causal estos
mismos fenómenos, como si fueran acontecimientos naturales. Debe ser una ciencia
descriptiva, no constructiva ni hipotética. Puesto que la vida del individuo es
esencialmente un fenómeno histórico, y el tiempo existencial es circular, la
comprensión deberá describir un movimiento también circular.
No voy a entrar ahora en la distancia que separa conceptualmente al
psicoanálisis “intersubjetivo”, que encarnan estos autores, del “relacional” al que yo me
adscribo pero, por lo que se verá en el resto de este trabajo, quizá la diferencia será
un matiz de mayor radicalidad en Stolorow y colaboradores. Entiendo que la
elaboración y propuesta de una técnica analítica relacional se enfrenta a dos
obstáculos. El primero tiene que ver, en consonancia con lo dicho hasta ahora, con
que cada situación analítica es personal, de dos personas y, por tanto, no totalmente
generalizable. Pero algún conocimiento general acumulado hay en nuestro hacer es
decir, esa sabiduría de la phrónesis de algún modo nos debe permitir la elaboración de
reglas que, sin tomarlas como normas de obligado cumplimiento, sirvan para orientar
la práctica futura. En otro caso, me pregunto, qué sentido tendría mantener la
supervisión terapéutica de los compañeros. Admitiendo, lo que no es poco, que los
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compañeros veteranos fuéramos más “sabios”, que apoyo tendría la inferencia de que
esa sabiduría sirva para juzgar y orientar, de manera no dogmática, una interacción
terapéutica en la que no nos hayamos presentes. E igualmente supongo que esa
experiencia acumulada algo tiene que ver también con la diferenciación de tipos de
personalidad. Aunque me siento inclinado a aceptar que la psicoterapia psicoanalítica
debe asentarse en una analítica existencial, opino que el hombre no es solo persona
sino que el enfoque de ciencia natural, de técnica, nunca puede estar ausente de
nuestra labor. Nuestra ciencia, en cuanto práctica, nunca será nomotética en
exclusividad, pero un enfoque idiográfico puro corre también el riesgo de perderse en
el detalle efímero. Sólo somos capaces de comprender mediante categorías, aunque
nuestra ciencia sea comprensiva y no deba confundirse con una técnica cuantitativa
posiblemente siempre estará a caballo entre lo humano y lo natural.
El segundo obstáculo es más de corte moral. Si intento ofrecer un inventario,
aunque sea somero, de los diferentes contextos que se crean con diferentes tipos de
pacientes, desde una perspectiva relacional, dejaría mis rasgos personales totalmente
expuestos, mitad ejercicio de exhibición narcisista, mitad confesión católica y quizá
culposa. Este autodescubrimiento público es probablemente el motivo de que no se
haya avanzado mucho en la elaboración de la constratransferencia hasta la llegada del
enfoque relacional. Intentaré, no obstante, adoptar un enfoque general y algo neutro,
por mucho que el estilo es insalvable.

LA MATRIZ RELACIONAL EN PSICOTERAPIA
Una de las ocasiones privilegiadas en las que el grupo interno se pone de
manifiesto es en el vínculo transferencial, no como algo que antes estuviera oculto –
ya decía Freud que en la vida cotidiana se producen “transferencias”- sino como
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muestra del estilo relacional de la persona. Desde la tradición psicoanalítica, por
transferencia se entiende el proceso mediante el cual se actualizan los deseos,
principalmente inconscientes – pero también los sentimientos y los modos de relación -
sobre los objetos actuales (repetición de prototipos infantiles), en especial dentro de la
relación analítica pero no exclusivamente. Por otra parte, por contratransferencia se
entiende la experiencia subjetiva y las reacciones, principalmente inconscientes, que
surge en el analista a partir de su implicación en la terapia con un paciente concreto.
De forma más amplia, en la actualidad se puede afirmar que el dúo “transferenciacontratransferencia” se integra en el conjunto de fenómenos que componen la relación
entre paciente y terapeuta. Se destacan en especial los aspectos no verbales en el
manejo de la interacción, reduciendo así el rol de la interpretación como instrumento
casi exclusivo de la psicoterapia psicoanalítica.
Para llegar a la concepción actual sobre la relación terapéutica se ha debido
recorrer un largo camino. La versión de que la transferencia es un producto exclusivo
del paciente ante la presencia de un analista neutral, que actúa como espejo o
pantalla, fue la oficial hasta los trabajos de Merton Gill (1982) que subrayaron la
imposibilidad de un terapeuta totalmente neutral y situaron la transferencia y la
resistencia en el contexto de la relación interpersonal. A partir de entonces el
significado del término cambió, de ser considerado una mera proyección a la idea de
que las reacciones del paciente pueden apoyarse en deducciones acertadas a partir
de indicios que el analista no puede evitar producir. La transferencia incluye las
reacciones espontáneas y naturales del paciente a la situación actual, en la que el
terapeuta es un objeto real. Ninguna persona puede ser una pantalla totalmente en
blanco.
Paula Heimann (1950) se sorprendió al descubrir que muchos candidatos a
psicoanalistas se sentían culpables cuando tomaban conciencia de que
experimentaban algún tipo de sentimiento hacia sus pacientes. Lo habitual era
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pretender controlar toda respuesta emocional y mostrarse “despegados” (detached).
Heimann recuerda que Sándor Ferenczi – autor que por entonces no se solía citar -
recomendaba que a veces el terapeuta debía expresar sus sentimientos de manera
abierta. Heimann resaltó la importancia de la contratransferencia como instrumento
para comprender al paciente, pero consideraba que es una creación exclusiva del
paciente, es una parte de su personalidad. .
Pero si desde los orígenes del psicoanálisis se identificó la contratransferencia
como un impedimento del proceso, Freud (1912) también identificó en el analista un
mecanismo positivo y facilitador, el instrumento analítico, como modelo para la
sintonización empática (Cf. Lasky, 2002). El analista debe orientar hacia lo
inconsciente emisor del sujeto su propio inconsciente mediante la atención flotante,
como órgano receptor, sirviéndose así de su inconsciente como de un instrumento.
Por otra parte, no ha de tolerar en sí resistencia ninguna, puntos ciegos que aparten
de su conciencia lo que haya descubierto, para lo cual Freud recomienda, siguiendo a
Stekel, que el analista debe someterse a un análisis previo. Este instrumento analítico
puede tomarse, con ciertas modificaciones, como antecedente del método de la
observación participante, tomado de las ciencias sociales – en concreto de la
antropología cultural – y que Harry S. Sullivan introdujo en el psicoanálisis
interpersonal norteamericano de los años cincuenta.
El psicoanálisis relacional actual integra los fenómenos antes dispersos de
transferencia y contratransferencia en un “campo” co-construido como es la relación
entre terapeuta y paciente. El acento se pone, si utilizamos las palabras de Stephen
Mitchell (1988) en la matriz interaccional que se construye, tanto con la transferencia
como con la contratransferencia, y en la capacidad mutativa de la interacción analítica,
y no sólo de la interpretación. La transferencia no simplemente se completa con la
contratransferencia, sino que la situación analítica es una construcción común de
analista y paciente. El enfoque relacional de Robert Stolorow y cols. (1984; Orange,
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Atwood y Stolorow, 1997), Jessica Benjamin (1995) y Lew Aron (1996) se enmarca en
la superación de la dualidad clásica sujeto-objeto (interior-exterior), también de la
descripción del comportamiento como una secuencia de acción y reacción o de agente
y paciente. En el campo común co-construido por paciente y terapeuta, se pueden
mostrar los estilos básicos adquiridos históricamente por cada uno de ellos, pero
dentro de una realidad nueva que es la interacción terapéutica en el aquí y ahora. La
transferencia no tiene que ver tanto con la regresión, el desplazamiento o cualquier
forma de distorsión, sino con la asimilación de la relación analítica a las estructuras del
mundo subjetivo del paciente. Una forma más de organizar la experiencia y crear
significado.
La práctica relacional está indagando sobre los aspectos curativos del propio
desvelamiento del terapeuta, no solo de lo que se consideraría sentimientos
contratransferenciales, sino también de su naturaleza y raíz en la historia personal y la
personalidad del terapeuta. Desde la actual psicología del self, en lugar del principio
de abstinencia – una de las normas regias del psicoanálisis freudiano - se prefiere
hablar de responsividad óptima (Bacal y Herzog, 2003). El terapeuta que funciona en
el registro de la responsividad óptima tiene en cuenta tanto los marcadores o señales
que el paciente da de lo que espera de las respuestas del terapeuta, así como de las
reacciones del paciente a las respuestas percibidas. Estas señales, presentes desde
los primeros contactos, dan información muy valiosa sobre las necesidades de objeto
sí-mismo que no han sido satisfechas por los cuidadores anteriores. La oportunidad
que ofrece la relación terapéutica se constituye como una segunda oportunidad para el
desarrollo emocional, dentro del proceso analítico, que se ofrece, según comenta
Ávila (2005), como una relación desconfirmadora de lo patógeno, con las
características de un vinculo fundante complementario. En este registro encontramos
asímismo el concepto del enactment (p. ej. Hirsch, 1998; Maroda, 1998). “Enactment”
es una conjunción intersubjetiva en forma de puesta en escena entre los dos partícipes
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del vínculo, basada frecuentemente en la sintonía comunicacional a nivel local, que
puede incluir patrones de experiencia derivados de procesos antes categorizados de
transferencia-contratransferencia. Es una escena breve y de intensa carga emocional,
en la que ambos actúan, y que a posteriori adquiere un valor y sentido funcional al
vínculo terapéutico y al proceso de cambio, sobre todo en la medida en que es
reconocido y explorado por ambos en la mutualidad de experiencia que ha implicado.
Con J. Sandler (1976) se empieza a considerar el enactment como un hecho
inevitable en el trabajo clínico, necesario para la creación de una relación de vínculo,
sin por ello perder la neutralidad analítica. Si el paciente propone un rol y el analista no
lo actúa, se corta un proceso de forma prematura, lo que es también una actuación de
represión, restricción o prohibición del analista. Así pues -según Sandler- haga lo
que haga el analista, siempre actúa, actuación que está apoyada en las propias
relaciones internas del analista. Se cuestiona así la idea de un analista que interpreta
una realidad en el paciente, desde fuera. El analista es siempre alguien que participa,
actúa y luego intenta explicar algo de lo que ha ocurrido entre los dos. Al recuperarse
el intercambio de siempre, lo sucedido debe ser comprendido como una puesta en
acto de una escena intersubjetiva.
Creo no equivocarme si observo en el enactment un factor importante de
desvelamiento. Uno de los asuntos más debatidos desde el psicoanálisis relacional es
la posibilidad de mostrar o desvelar la propia contratransferencia (self-disclosure) ante
el paciente (Cf. Renik, 1995; Meissner, 2002). Por ejemplo, muchos terapeutas de
orientación analítica aceptarán hoy en día que cuando se ha cometido un error, por
ejemplo decir algo que con toda evidencia puede ser vivido por el paciente como un
insulto o menosprecio, el terapeuta debe reconocerlo. El siguiente paso que consistiría
en explicar al paciente con más detalle las razones históricas y hasta ese momento en
su gran parte inconscientes, que llevaron al terapeuta a cometer el citado error, puede
tener su lugar en un momento determinado de la terapia y ante un paciente que haya
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alcanzado un alto nivel de integración. A veces este tipo de aproximaciones son las
más indicadas para favorecer el proceso de separación al final de una terapia. Por otra
parte, aunque el enfoque relacional sea crítico con la extremada asimetría con que
algunos han entendido el análisis ortodoxo, debe quedar bien establecido que la
relación terapéutica nunca podrá llegar a ser totalmente simétrica.
DIFERENTES ENFOQUES TERAPÉUTICOS
Clasifico las personalidades partiendo, por un lado, de las posiciones evolutivas –
los núcleos (esquizoide, confusional, depresivo) - y, por otro, del área pulsional
(agresividad, sexualidad) donde se presenten la mayoría de los conflictos del
individuo, siempre en el plano interpersonal: sexualidad, agresión o indiferenciación
(Rodríguez Sutil, 1991, 1995, 1998, 2002). Los tres niveles en que, según Kernberg
(1975, 1984, 1992), se organizan las diferentes personalidades, se aplican a este
esquema sólo de una manera relativa o aproximada. A mi entender, los sujetos con
una organización neurótica de la personalidad son los que se agrupan en la posición o
núcleo depresivo, además de la personalidad fóbica, en parte. Los prototipos de
organización límite son, de hecho, el confuso y el explosivo-bloqueado. Finalmente,
aunque si seguimos la lógica de los tres niveles habría que calificar a los del núcleo
esquizoide como “límite bajo”, lo cierto es que es raro que vivan situaciones de
desequilibrio extremo. Son como los depresivos, a su manera, bastante estables. Hace
tiempo llegué a la conclusión de que el concepto de “límite” es una dimensión de
gravedad. Se me ha dado observar casos de personalidad histriónica grave que
habían sido diagnosticados como “límites” y, en cierto modo a la inversa, explosivobloqueados valorados como obsesivos (p. Rígida).
Sopesemos las palabras de Brandchaft y Stolorow (1984) – de las que se
deduce una recomendación técnica - cuando sugerían que un paciente que presenta
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una organización primitiva, tratado según las recomendaciones de Kernberg,
desplegará con rapidez todas las características que este autor adscribe a las
personalidades de organización límite. Por otra parte, cuando al mismo paciente se le
trata siguiendo los consejos de Kohut, pronto manifestará las características que éste
atribuye al trastorno narcisista de la personalidad. Ante la confusión diagnóstica
extrema que se adueña de la práctica clínica, no debe sorprender que las
recomendaciones técnicas para situarse frente al paciente narcisista, dicho de forma
genérica, se desplieguen en un amplio abanico. Kohut (1971, 1984) propone una
buena sintonización empática, mientras que Kernberg (1975, 1992) sugiere confrontar
al paciente con sus defensas y reacciones emocionales de envidia y odio.
Cada vez me parece más evidente, dándole la razón a Kohut, que el mejor
modo de aproximarse al encuentro terapéutico es la sintonización empática, y no
exclusivamente con pacientes narcisistas y límites. Mi experiencia igualmente me
sugiere que, una vez logrado un clima favorable, la confrontación con las defensas,
con la consiguiente “desestructuración” que provoca, así como el uso de la
interpretación, estará más presente en el trabajo con las personalidades de
organización neurótica. Los pacientes de organización límite – explosivo-bloqueados y
otros - que se presentan ya de por sí más o menos desestructurados y con alto nivel
de ansiedad – narcisistas de piel fina -, requerirán un uso más constante de la
empatía, junto con clarificación y confrontación. En conclusión, los estados límite se
construyen en un contexto intersubjetivo, como intersubjetiva es la misma relación
terapeuta-paciente.
No me parece que el trabajo con pacientes de corte más neurótico se presente
más sencillo al terapeuta. Por ejemplo, cuando sentimos urgencia por dar una solución
rápida al problema planteado por el paciente o la paciente, puede que hayamos caído
de forma desapercibida en las redes seductoras de la personalidad histriónica. La
actitud terapéutica ante el histérico es especialmente complicada, pues se requiere
una acogida afable pero un mantenimiento firme de la distancia, es decir, de la
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neutralidad. A menudo el enfado (rencor) hacia terceras personas que se han comportado de manera incorrecta o injusta con el sujeto puede indicar la presencia de una
personalidad obsesiva.
Los pacientes de organización límite suelen requerir una aproximación del
terapeuta como orientador, que le ayude a aclarar las dinámica de los sentimientos
propios y su conocimiento sobre las reacciones emocionales de los que le rodean.
Puede que sintamos deseos de compensar situaciones de abandono excediéndonos
en nuestra actitud acogedora hacia personalidades fóbicas. La necesidad de
aceptación total, que el fóbico comparte con otras personalidades confusionales
(explosivo-bloqueado, límite) (Rodríguez Sutil, 1991, 1995, 1998, 2002), puede
despertar nuestra necesidad por hipercompensar su fragilidad, desempeñando un
papel inadecuado de ideal del yo, es decir, un modelo ideal que todo lo resuelve sin
problemas aparentes. Esta tendencia se puede volver extrema cuando el sujeto
muestra importantes rasgos de sumisión y dependencia, que nos ofrece la paradoja
irresoluble: “tú debes ser independiente”.
Algunos pacientes obsesivos, con un cumplimiento formal de las instrucciones
pero, a menudo, con poca implicación real en la tarea, puede llevar a cierta
exasperación al terapeuta, cuando no al aburrimiento o a la somnolencia. Otro riesgo
que amenaza la terapia con el paciente obsesivo es entrar en una discusión
racionalizadora. Por último, sujetos predominantemente agresivos o esquizoides
pueden despertar actitudes agresivas o defensivas en el terapeuta, el esquizoide lo
que suele provocar es una sensación de extrañeza y distancia que se antoja
insalvable. No responder a la agresión con la defensa o el contraataque, sino analizando las razones, puede permitir que el paciente reflexiones en lugar de actuar. Como
último referente ante el paciente maltratador, recurro al consejo winnicottiano de que el
terapeuta se ofrece para ser usado, pero no abusado.
En este punto creo clarificador recurrir a la distinción entre patología de
conflicto y patología de déficit que propuso Killingmo (1989). La tarea del analista en la
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patología de conflicto, propia de las neurosis – y de las personalidades neuróticas -,
supone apoyar al yo en la aventura de enfrentarse con afectos e impulsos arcaicos,
con representaciones objetales internalizadas que son con frecuencia proyectadas en
el analista. El trabajo consiste en descubrir significados ocultos. Sin embargo, ante la
patología por déficit el analista no intenta que el paciente descubra significados ocultos
sino que experimente el significado mismo: “No se trata de encontrar algo más sino de
sentir que algo existe”. Se debe intentar:
1) corregir y separar las representaciones sí-mismo-objeto
distorsionadas o difusas, y
2) producir la estructuración de aspectos de las relaciones objetales
que todavía no se han alcanzado en la evolución previa.
En este segundo nivel, las intervenciones del terapeuta no deben tener una
naturaleza tanto interpretativa como afirmativa (p. ej. “lo que usted siente es correcto”,
“eso le debió causar a usted una gran perturbación”), que Killingmo (2000) conecta
con la labor de contención (Bion) o de sostenimiento (Winnicott), pero que ahora nos
parece más acorde con su práctica.
Fonagy (1991, 2001; Fonagy y Target, 1996) describe el proceso diádico que
lleva al desarrollo de la capacidad de mentalización en el niño. Para que el niño sea
capaz de reflexionar sobre sus propios estados mentales, de jugar con sus
pensamientos y moverse con confianza entre las percepciones de sus propios
pensamientos, de la realidad exterior y de los pensamientos de los demás, debe tener
la experiencia de un adulto que piense sobre su pensamiento – que imagine sus
pensamientos y que los refleje hacia él de vuelta en una forma mejor elaborada. De
manera análoga, el psicoanálisis, donde el psicoanalista piensa y habla sobre el
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pensamiento del paciente, puede servir para reparar defectos globales o focales en la
capacidad de mentalización del paciente.
Cuando carece de mentalización – dice Fonagy - el paciente analítico
enfrentado a la tarea de la autorreflexión, tiende a experimentar sinsentido, caos y
terror innominado, puesto que el sentimiento y emociones, propios y ajenos, sólo
pueden ser representados en un nivel primario, y no se puede reflexionar o pensar
sobre ellos. La representación de las propias ideas y deseos puede formar el núcleo
de una identidad coherente y madura. Si el paciente utiliza la capacidad de
mentalización del terapeuta para mantener su propia identidad, la dependencia hacia
el terapeuta puede ser absoluta, con un vínculo adherente hacia el mismo.
Winnicott, en sus dos artículos – Odio en la contratransferencia (1947) y La
Agresión en relación con el desarrollo emocional (1950) – considera que la agresividad
y el odio del analista son inevitables. Que el terapeuta manifieste su odio, sobre todo
en momentos avanzados de la terapia, sirve para marcar los límites – tan necesarios
en el desarrollo como en la terapia – facilitar el crecimiento y la separación posterior.
Finalmente, deseo resaltar que el diagnóstico de la personalidad, elemento
imprescindible para un buen enfoque terapéutico, nunca debe tomarse como una
realidad monolítica. Somos cuentos de cuentos, es decir, abarcamos historias y
mecanismos diferentes que pueden activarse en momentos inesperados. Cada
constelación relacional que se produce en una nueva situación terapéutica requerirá
una buena dosis de actitud creativa, tanto en uno como en otro miembro de la dupla
terapéutica.

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